在此次新冠疫情防控戰(zhàn)中，許多省市實行了比較嚴格的城市管控措施，為了防止院內交叉感染和外出次生傳播風險，除了國內互聯網醫(yī)療全力推進線上醫(yī)生免費咨詢服務外，部分省市先行探索醫(yī)保線上支付，鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構開展線上支付，目前主要定位在慢性病和常見病的網上復診。

從2月10日起，浙江省為保障慢性病患者疫情期間用藥連續(xù)性，同時減少慢性病患者往返醫(yī)院頻次，降低人流聚集帶來的風險，醫(yī)保部門支持有積極性有條件的醫(yī)院開通網上慢病復診，積極探索“互聯網 醫(yī)療 醫(yī)保支付 物流配送”模式。各地具有互聯網診斷條件和積極性的醫(yī)院，向醫(yī)保部門提出申請，希望醫(yī)保部門支持開通，并在保證支付安全前提下，對網上慢病復診相關費用給與支付，以方便慢病患者復診。杭州、寧波、溫州、臺州、衢州等設區(qū)市和省本級已陸續(xù)開通慢病線上醫(yī)保支付與配送業(yè)務。2月13日，天津市醫(yī)保局出臺關于在疫情意見支持定點醫(yī)療機構開展互聯網診療服務的通知，引導并規(guī)范定點醫(yī)療機構在疫情防控期間，依托已注冊審批的互聯網醫(yī)院、互聯網診療平臺提供互聯網診療服務，醫(yī)保則在協議管理、系統(tǒng)對接、醫(yī)療服務項目管理、總額管理、監(jiān)督監(jiān)管等方面予以規(guī)范和支持。

在疫情期間，圍繞打贏疫情防控戰(zhàn)，醫(yī)保部門堅持“民有所呼、我有所應”的為民服務理念，第一時間在互聯網醫(yī)療領域作出最大努力的探索。這是新時期現代醫(yī)保治理新機制新優(yōu)勢的集中體現。從近及遠，未雨綢繆，醫(yī)保部門可以提前謀劃疫情結束后的互聯網醫(yī)療機構定點管理，將疫情期間實踐總結成熟的做法進一步用制度形式固定下來，成為醫(yī)保定點管理的新內容新領域。按照前期相關課題研究成果，需要集中關注以下6個關鍵環(huán)節(jié)：

目前，互聯網醫(yī)院按照是否有線下醫(yī)院支撐，分為兩類：一類是有線下實體醫(yī)院為支撐的線上醫(yī)院；一類是沒有線下實體醫(yī)院為支撐的純粹線上醫(yī)院。按照衛(wèi)生健康部門相關管理要求，當前主要是第一類互聯網醫(yī)院。

2018年9月《互聯網醫(yī)院管理辦法（試行）》第四章中明確指出，互聯網醫(yī)院應當嚴格按照國家法律法規(guī)加強內部各項管理：一是互聯網醫(yī)院應當建立互聯網醫(yī)療服務不良事件防范和處置流程，落實個人隱私信息保護措施，加強互聯網醫(yī)院信息平臺內容審核管理，保證互聯網醫(yī)療服務安全、有效、有序開展。二是互聯網醫(yī)院提供診療服務的醫(yī)師，應當依法取得相應執(zhí)業(yè)資質，在依托的實體醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構注冊，具有3年以上獨立臨床工作經驗?；ヂ摼W醫(yī)院提供服務的醫(yī)師，應當確保完成主要執(zhí)業(yè)機構規(guī)定的診療工作。三是省級衛(wèi)生健康行政部門與互聯網醫(yī)院登記機關，通過省級互聯網醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，對互聯網醫(yī)院共同實施監(jiān)管，重點監(jiān)管互聯網醫(yī)院的人員、處方、診療行為、患者隱私保護和信息安全等內容。將互聯網醫(yī)院納入當地醫(yī)療質量控制體系，相關服務納入行政部門對實體醫(yī)療機構的績效考核和醫(yī)療機構評審，開展線上線下一體化監(jiān)管，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。四是縣級及以上地方衛(wèi)生健康行政部門應當向社會公布互聯網醫(yī)院名單及監(jiān)督電話或者其他監(jiān)督方式，及時受理和處置違法違規(guī)互聯網醫(yī)療服務的舉報，發(fā)現不符合本辦法規(guī)定的，應當及時告知相關主管部門。

此前，相關課題研究成果發(fā)現，線上、線下醫(yī)院排名存在正相關，其?？婆判邪裣嚓P度及相似度是有一定差異的，并且不同在線醫(yī)療平臺的醫(yī)院排名是具有個體特征的。這也就表明在進行互聯網醫(yī)院的管理時，并不單單只是對線上醫(yī)院進行管理，我們還應該注意線下醫(yī)院的聲譽、醫(yī)療服務信息、醫(yī)療健康平臺信息共享等，以便為用戶分辨虛假信息提供引導。

因此，為確保醫(yī)保為參保人員購買優(yōu)質醫(yī)療服務，在起步初期，醫(yī)保部門應將線下醫(yī)院的?？乒芾硭?，作為是否將線上互聯網醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍的重要指標。

醫(yī)生資源的數量和質量，是評判互聯網醫(yī)院醫(yī)療水準的關鍵標準。疫情期間，互聯網醫(yī)院集聚整合醫(yī)生資源的獨特優(yōu)勢充分顯現。例如，1月23日，微醫(yī)互聯網總醫(yī)院聯合中國醫(yī)師協會和中國醫(yī)促會等機構，快速上線抗擊疫情互聯網公益診療平臺——“新冠肺炎實時救助平臺”，充分利用互聯網醫(yī)療遠程、專業(yè)、便捷、高效等優(yōu)勢，為全國百姓提供免費在線醫(yī)療咨詢服務。截至2月10日，在中國移動等合作機構的助力下，微醫(yī)互聯網總醫(yī)院抗冠免費義診專區(qū)訪問量超過9637萬，集結25827名醫(yī)生在線接診，累計提供醫(yī)療咨詢服務115.4萬人次。

但是，我們要客觀看到，全社會優(yōu)質醫(yī)生工作時間始終是稀缺資源。隨著互聯網醫(yī)院的深入推進，由于優(yōu)質醫(yī)生工作時間有限性，必然導致線下和線上資源再分配問題。線上優(yōu)質醫(yī)生資質一旦缺乏有效監(jiān)管，就會出現良莠不齊現象，最終線上醫(yī)生資源將因為“檸檬效應”或“劣幣驅逐良幣”效應走向枯竭。國家相關部門對此也早有制度性安排，根據2018年《關于印發(fā)互聯網診療管理辦法（試行）》等3個文件的通知》，開展互聯網診療活動的醫(yī)師、護士應當能夠在國家醫(yī)師、護士電子注冊系統(tǒng)中查詢。醫(yī)療機構應當對開展互聯網診療活動的醫(yī)務人員進行電子實名認證，鼓勵有條件的醫(yī)療機構通過人臉識別等人體特征識別技術加強醫(yī)務人員管理。第三方機構依托實體醫(yī)療機構共同建立互聯網醫(yī)院的，應當為實體醫(yī)療機構提供醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員服務和信息技術支持服務，通過協議、合同等方式明確各方在醫(yī)療服務、信息安全、隱私保護等方面的責權利。這將在很大程度上把控好互聯網醫(yī)院醫(yī)生資質問題。

本質上，醫(yī)保在線上購買的是醫(yī)生有效醫(yī)療服務時間。互聯網平臺的主要優(yōu)勢是在更大的虛擬時空范圍內重新匹對患者醫(yī)療需求和醫(yī)生有效時間，將更多隨機零散的優(yōu)質醫(yī)生碎片化時間重新整合成為有序服務序列，在每個醫(yī)生服務單元時間上實現資源的最優(yōu)化配置，進而實現全社會醫(yī)療福利最大化。在這樣的機制下，醫(yī)生線上服務的時間和質量承諾就相當重要。下一步，醫(yī)保部門應該抓緊建立網上醫(yī)保醫(yī)生管理制度，通過誠信體系規(guī)范和約束網上醫(yī)生診療行為。

當前，全國已經有13億人參加醫(yī)療保障計劃。醫(yī)保對醫(yī)療服務管理是一個高度信息密集型的系統(tǒng)。全國醫(yī)療信息系統(tǒng)平均每天處理交易信息在千萬級左右，數據量是納斯達克處理數據的兩倍之多。并且，這些大量的記錄只是起步階段，后期還需要加上追蹤病人的疾病診斷、藥物使用和治療史、過敏史、檢查結果、危險因素和個體偏好等。面對如此的醫(yī)保海量數據，醫(yī)保部門當務之急是要逐步放棄原先以線上記賬式的數據管理陳舊模式，形成依托互聯網的醫(yī)保信息數據管理邏輯閉環(huán)系統(tǒng)。這樣，電子病歷系統(tǒng)就成為醫(yī)保部門可以優(yōu)先考慮的工具。

2017年衛(wèi)計委發(fā)布《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》，其中明確定義了電子病歷，明確規(guī)范了電子病歷的基本要求以及電子病歷的收集、鑒定、歸檔、保管、利用等全生命周期的各環(huán)節(jié)，為互聯網新時期電子病歷的建立提供標準。2018年《互聯網診療管理辦法（試行）》中明確指出“醫(yī)療機構開展互聯網診療活動應當按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《電子病歷基本規(guī)范(試行》》等相關文件要求，為患者建立電子病歷，并按照規(guī)定進行管理?！?/p>

電子病歷，將是醫(yī)保管理互聯網醫(yī)院的微觀技術載體。電子病歷的建立將能夠在很大程度上解決“醫(yī)療信息孤島問題”。一是建立法案——對于不使用電子病歷的醫(yī)院或診所予以處罰，爭取在新一個五年里將電子健康檔案普及到每一個居民。二是形成全國統(tǒng)一的患者標識，將電子健康檔案與居民社?？ㄟM行結合，實現一卡通用。三是在國家醫(yī)改大平臺上，初步整合健康信息資源，構建國家健康信息共享平臺，制定相應權限管理辦法，并通過立法的形式對居民隱私進行保護，可先以省市為單位進行試點。

這次疫情中，起步于浙江并實現全國推廣的疫情健康碼是一個成功的創(chuàng)舉，為未來依托互聯網在全國范圍內建立每個人的電子病歷和健康檔案管理系統(tǒng)提供了雛形。可以展望的是，未來在全國范圍做到“一人一卡，一卡一檔”，為基于互聯網醫(yī)院，醫(yī)生全方位調取各類數據提供了最基本的信息秘鑰。至于電子病歷，則可以利用分布式信息存儲技術安放在互聯網空間的各個信息終端之上。

從目前的互聯網技術條件看，結合現有醫(yī)療特點，慢性病和常見病復診是互聯網醫(yī)院最適合推廣的服務項目。2018年《互聯網診療管理辦法(試行)》中明確規(guī)定“不得對首診患者開展互聯網診療活動。”在線上平臺上進行復診時，醫(yī)師應當掌握患者電子病歷資料，確定患者在線下實體醫(yī)療機構明確診斷為某種或者幾種常見病、慢性病后，針對相同診斷進行復診。在線上平臺進行復診相比于傳統(tǒng)方式的復診，將大大縮短患者的排隊時間，提高診后隨訪率，一定程度上降低人均醫(yī)療費用；它在減少擁擠的情況下提高了醫(yī)院的門診量，不僅提升醫(yī)院的經濟效益，還提高了醫(yī)院的資源利用率和工作效率，有助于醫(yī)院樹立品牌形象。例如，浙江邵逸夫醫(yī)院是全國最早推開互聯網醫(yī)院的省級三甲醫(yī)院之一，經過幾年努力，互聯網醫(yī)院已經成為這家醫(yī)院的一張金名片。

在推進慢性病和常見病復診方面，醫(yī)保部門可以著力兩個方面：一是通過醫(yī)保服務項目目錄管理措施，支持醫(yī)療機構通過“互聯網 ”使慢病管理的關口前移、重心下移。在參保人群中，選定高血壓、糖尿病、心臟病等多種常見慢性病患者開展慢病預防、治療、健康教育一體化管理，同步推進醫(yī)保支付方式改革。通過“互聯網 大數據”分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，瞄準強化檢查、診療關鍵點，通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)、方式、方法，充分利用互聯網技術，促進醫(yī)務人員改變醫(yī)療服務行為，主動控制不合理醫(yī)療費用，綜合實現慢病的有效管理。二是通過醫(yī)保支付方式和報銷政策，支持醫(yī)聯體、醫(yī)共體建設，加快整合醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，提高基層醫(yī)療服務能力。特別是，推動省市大型三甲醫(yī)院與基層定點醫(yī)療機構簽訂線上慢性病管理服務協議，建立社區(qū)首診、雙向轉診制度并通過醫(yī)保支付加以限制約束，通過定點服務機構的醫(yī)保醫(yī)生開展“一體化”模式對病人進行全程管理。同時，將健康教育、疾病預防、治療預后等指標納入醫(yī)保服務協議，并嚴格考核。

當然，要提高互聯網醫(yī)院線上慢性病和常見病管理，還需要在整合型醫(yī)療體系的大框架下，醫(yī)保、衛(wèi)健實現部門聯動發(fā)力：一是支持基層定點醫(yī)療機構采用線上線下結合方式對參保人員進行管理，線下提供面對面指導和互動，并配合一定的醫(yī)療輔助服務，參保人員根據醫(yī)生制定的健康管理方案，開展自身健康管理，為參保人員提供專業(yè)醫(yī)療服務，制定健康管理計劃，進行日常的健康監(jiān)測和追蹤；二是支持線上醫(yī)保經辦管理部門收集整理參保人員的健康數據，實現各級醫(yī)療機構共享醫(yī)療診斷及處方信息，指導基層醫(yī)保醫(yī)師診療行為；三是開放參保人員個人就診檔案，建立參保個人健康數據平臺，督促、教育和引導參保人員加強自身健康管理，提升自我健康管理意識和能力，在提升參保人員就醫(yī)質量的同時，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

從發(fā)展趨勢看，目前醫(yī)保支付涉足的主要是慢性病和常見病復診診療費和相關處方費用。但是，隨著互聯網醫(yī)院業(yè)態(tài)的不斷發(fā)展，下步醫(yī)保部門應該研究互聯網醫(yī)院新業(yè)務醫(yī)保支付的可行性和必要性。

醫(yī)保支付簡單講就是“付給誰、付什么、怎么付”的問題。至于醫(yī)?；ヂ摼W醫(yī)院“怎么付”的問題，2019年，國家醫(yī)保局《關于完善“互聯網 ”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》已提出指導性意見：一是價格政策按公立非公立實行分類管理。公立醫(yī)療機構提供“互聯網＋”醫(yī)療服務，主要實行政府調節(jié)，由醫(yī)療保障部門對項目收費標準的上限給予指導，公立醫(yī)療機構按不超過醫(yī)療保障部門所公布價格的標準收取服務費用。非公立醫(yī)療機構提供“互聯網＋”醫(yī)療服務，價格實行市場調節(jié)。二是收費方式應體現跨區(qū)域服務的特征。公立醫(yī)療機構提供“互聯網＋”醫(yī)療服務，價格包括了一個項目的完整費用，并按照屬地化原則，由公立醫(yī)療機構或其所在地區(qū)的省級醫(yī)療保障部門制定。三是醫(yī)保部門制定調整價格實行省級管理。省級醫(yī)療保障部門負責制定調整公立醫(yī)療機構提供的“互聯網＋”醫(yī)療服務價格。四是制定調整價格應保持線上線下合理比價。五是針對各類服務特點細化價格政策。定點醫(yī)療機構提供的“互聯網＋”醫(yī)療服務，與醫(yī)保支付范圍內的線下醫(yī)療服務內容相同，且執(zhí)行相應公立醫(yī)療機構收費價格的，經相應備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。屬于全新內容的“互聯網＋”并執(zhí)行政府調節(jié)價格的基本醫(yī)療服務，由各省級醫(yī)療保障部門按照規(guī)定，綜合考慮臨床價值、價格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定是否納入醫(yī)保支付范圍。

應該說，國家醫(yī)保局對互聯網醫(yī)院醫(yī)保支付已經提出了比較清晰的操作思路，下步主要是省級醫(yī)保部門要結合當地實際，制定互聯網醫(yī)保服務項目清單和支付標準清單，便于醫(yī)療機構操作執(zhí)行。

醫(yī)保部門在推進互聯網醫(yī)院過程中，要堅持無論線上線下，醫(yī)保支付的一定是合法的醫(yī)療行為。國家對互聯網診療活動實行準入管理，一定程度上對互聯網醫(yī)療質量給予控制。具體可參見《互聯網診療管理辦法(試行)》。此外，《互聯網醫(yī)院管理辦法（試行）》中提到“互聯網醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療服務不良事件和藥品不良事件按照國家有關規(guī)定上報?！薄叭〉谩夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的互聯網醫(yī)院，獨立作為法律責任主體；實體醫(yī)療機構以互聯網醫(yī)院作為第二名稱時，實體醫(yī)療機構為法律責任主體?；ヂ摼W醫(yī)院合作各方按照合作協議書承擔相應法律責任?！薄盎颊吲c互聯網醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應當向互聯網醫(yī)院登記機關提出處理申請。按照有關法律、法規(guī)和規(guī)定追償法律責任。”“醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在開展互聯網醫(yī)療服務過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《護士條例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關法律法規(guī)規(guī)定處理。

因此，在起步之初，醫(yī)保部門優(yōu)先將有線下實體醫(yī)院的線上互聯網醫(yī)院納入定點管理范圍，也有利于醫(yī)保部門面對相關糾紛時，依法追究線下醫(yī)院相關法律責任，更有利于實現和現有衛(wèi)生法律管理體系的有效銜接。

注：本文部分引用2019年中國勞動和社會保障研究院《互聯網 對醫(yī)保的影響和醫(yī)保的應對策略研究》課題成果（執(zhí)筆人：倪滬平王宗凡等）。