【公益講座|文字稿】精神分析視角下的疫情創(chuàng)傷及應對策略

仰羊 2020-03-08

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前言

疫情發(fā)生以來，每一個人都以自己的方式參與到這場對致命性病毒的防控大戰(zhàn)中。在這個過程中，人們可能會面對各式各樣的心理應激，而過于強烈或持久的應激會對心身健康造成損害，甚至引發(fā)創(chuàng)傷。

如何去理解并應對這些應激和創(chuàng)傷呢，在上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科發(fā)起舉辦的“中美焦慮障礙精神動力學臨床治療技能培訓”網(wǎng)絡課上，陳玨主任邀請培訓教師布萊克曼教授就疫情相關(guān)焦慮障礙的精神動力學理解及應對策略，給予及時、有針對性的演講，旨在幫助精神衛(wèi)生工作者更好的理解人們在疫情環(huán)境下可能出現(xiàn)的應激或創(chuàng)傷反應并采取相應的干預策略。我們將本堂課的主要內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字稿向公眾發(fā)布，希望不僅能幫助專業(yè)人員做好疫情相關(guān)的心理干預工作，也能夠為大眾更好地適應疫情給生活帶來的種種改變提供有益的參考。

謹以此文獻給所有戰(zhàn)疫人士！

授課專家：Jerome S Blackman 醫(yī)學博士

文字轉(zhuǎn)錄：丁寅、余輝

審校：彭毅華、古練

在現(xiàn)實當中，潛在的對生命有威脅的疾病，會讓所有人都恐懼。因此，我們面對的一個問題就是，當面對真實的恐懼害怕時，每一個個體發(fā)生了什么。我們可以運用一個比較簡單的方式來看待這個個體。在這方面，實際上我們要做一系列類似于鑒別診斷的工作，你需要去區(qū)分當面對這種現(xiàn)實，人們的反應是恰當?shù)膯幔?strong>當個體與現(xiàn)實的關(guān)系表現(xiàn)得有一些過分，在這種情況下，我們就說個體出現(xiàn)了創(chuàng)傷性的精神障礙。

有一些邊緣性人格障礙的個體，他們原本在情感調(diào)節(jié)和沖動控制上就有一些功能受損。在這種情況下，他們可能會變得更加偏執(zhí)，更加多疑。而其他一些自我功能也有可能受損，例如睡眠覺醒規(guī)律遭到破壞。

還有一群人，他們面對現(xiàn)實的反應是由當前的生活狀況和過去的生活狀況共同引發(fā)的。所以他們會表現(xiàn)出一些具有象征性含義的癥狀，例如，表現(xiàn)出回避、恐懼以及強迫。

由于現(xiàn)實確實糟糕且令人害怕，所以對于我們來說，區(qū)分個體到底是一種偏執(zhí)性的精神病性的反應，還是正常的面對危機事件的反應，又或者是屬于邊緣，或神經(jīng)癥水平的反應是很不容易的。

應激

對于新冠患者或者有親屬死亡的人來說，疫情是一種創(chuàng)傷；對于其他人來說，疫情可能是一種持續(xù)的擔心，這就是一種持久的應激狀態(tài)，或者說持久的創(chuàng)傷狀態(tài)。

在我給大家介紹我的一些理論想法之前，先和大家回顧在過去一百年中，一些精神分析師在創(chuàng)傷和應激方面的研究。

創(chuàng)傷最早是由弗洛伊德提出的。人們面對不同的情況，尤其是在童年經(jīng)歷中產(chǎn)生的一些創(chuàng)傷會導致人出現(xiàn)紊亂和無助，這一點給弗洛伊德留下了深刻的印象。他首先強調(diào)了在第一生殖器期，也就是2歲到6歲之間的一些事件。

到了1950年代，Ernst Kris寫了一系列的文章，在文章當中，他擴展了以上的理論，他認為應該把創(chuàng)傷納入到不同的神經(jīng)癥性結(jié)構(gòu)當中。除了幻想之外，分析師還要去關(guān)注個體的現(xiàn)實。

1975年，Ted Becker寫了一篇非常重要的文章，這篇文章涉及到邊緣性人格障礙的起源。文章介紹了在潛伏期或?qū)W齡期的創(chuàng)傷，例如兒童經(jīng)歷了失去父母或者性虐待。

在1970到1980年代期間，Joseph和Maria Sandler他們寫了一篇非常重要的文章，在文章中講到了不穩(wěn)定的家庭環(huán)境對兒童成長帶來的影響。文章并沒有介紹流行病對個體的影響，而是談到在家庭成長中，家庭環(huán)境里面情感的混亂，對于個人幸福，良好適應和安全感的影響。

到了1990年代，另外一位學者叫Howard Levine的，寫了一本書，在這本書中就講到了一些事件，例如童年所經(jīng)歷的性虐待對個體情感發(fā)展的影響。綜上，個體所經(jīng)歷的一些事件，會妨礙甚至損害自我功能（如智力功能和抽象思維）的發(fā)展。在遭受了虐待以及其他的創(chuàng)傷后，會對情感耐受方面也會帶來影響。當然還有一些其他的因素和現(xiàn)象，例如和關(guān)系有關(guān)的一些損害，也會導致個體出現(xiàn)一些被情感淹沒的狀況。

那講到流行疾病對人的影響，我們就必須要談一下Hans Selye他的貢獻。雖然他的觀點是有爭議的，但是我認為他的觀點對于我們理解大群體現(xiàn)象還是很有幫助的。Selye他就描述到在人群當中，對于應激的反應是分三個階段的。

第一個階段叫做警報階段，當個體感覺到了一些危險，人體會產(chǎn)生出一些壓力激素，像腎上腺素這類。

第二個階段，他把它稱之為是抗拒阻抗階段。那在精神分析領域，阻抗當中包括人的防御性的操作，也包括人如何承受情感。

第三個階段，Selye把它稱之為是耗竭階段，我認為是重要的階段。我和Christe喜歡把它稱之為一個讓人精疲力盡的創(chuàng)傷。在這個階段，個體出現(xiàn)了大量的焦慮，以及大量的情感釋放，他沒有辦法運用自我功能，也沒有辦法運用防御去加以應對。所以在這個階段，個體處在被情緒淹沒的狀態(tài)，他會感覺到自己要死了。

Selye對這些應激性的反應非常感興趣，所以他會去研究人體由過度過量的情感所導致的一些軀體的反應，例如腎上腺功能還有丘腦所分泌激素的一些變化。

綜上所述，Selye的三個階段，主要是講人們的應對方式。對于個體來說，這些情感反應過載過量，身體也開始表現(xiàn)出一些疼痛和其他的反應。在這種情況下，我們應該推進或建議個體做一些休息，不要再工作了，尋求一些情感的支持。必要的話，也要服用一些藥物來幫助睡眠，因為良好的睡眠有助于人們重新有能力去調(diào)節(jié)過載的情感負荷。

接下來，我們來講一下Slavson的一些觀點。他是從動力學的角度來研究團體的。他講到在團體當中是具有更多的凝聚性的，個體之間具有相互的刺激和影響。也就是說，一個人的情感狀態(tài)，會影響到另外一個人的情感狀態(tài)。最終可能導致整個團體都變得沮喪不安。由此，我們會談到在團體當中出現(xiàn)的一個現(xiàn)象，我們把它稱之為團體傳染性，也就是說，在團體當中焦慮的情緒是可以傳染的，最終這個團體中的人會變得更加焦慮。

無論是在個體還是在團體當中，當人們感到焦慮的時候，人們會用到一些防御機制，例如否認、最小化，以及不采取恰當?shù)谋Ｗo措施。比如我從武漢的同道那里，就了解到有一些人是拒絕佩戴口罩的，這樣的行為表明他們一方面否認危險，另一方面，這也是一種對抗恐懼的行為。

最后，如果我們要討論流行疾病對團體的影響，我們至少要談一談Vamik Volkan的工作。Vamik Volkan提出了創(chuàng)傷的跨代傳遞理論。他認為當前人們所遭受到的一些損害，比如在團隊里感覺到的恐懼，可能是基于團體過去的一些可怕的創(chuàng)傷經(jīng)歷，這是一種共有的現(xiàn)象。所以他把此現(xiàn)象稱之為選擇性創(chuàng)傷。

講到這里，我就可以來跟大家分享一下，在這樣一個冠狀病毒肺炎時期，人們所具有的反應和我的一些具體的理解。首先我想談一談，那些沒有被傳染的人，他們所面臨的現(xiàn)實是什么？

首先應該是支持。什么是支持呢？可能對于我們治療師來說，支持是指提供情感理解，以及把你提供的情感理解言語化。我從武漢那邊聽到了另外一種支持，就是人們會建立微信群，鄰里之間社區(qū)之間會分享食物。這種支持兼具情感層面和現(xiàn)實層面。

我了解到的另外一種表現(xiàn)是，人們會表現(xiàn)出強迫性的清潔，這也是一種防御機制。因為他們害怕家里面的東西會沾染上病毒。這種舉動其實有其現(xiàn)實層面的意義，但也可能是癥狀。一方面，冠狀病毒在一些物體上可以存活72小時，也可以通過飛沫傳播。所以人們使用消毒劑來清潔家里是一個挺好的做法。但在另一個方面，如果有人每天用兩個小時清潔房間，那他可能就是表現(xiàn)出了強迫癥狀。而這種焦慮也許是被現(xiàn)實所激發(fā)出來的。

從武漢方面，我還了解到人們可能出現(xiàn)的另外一種應對機制，就是父母會對著孩子尖叫吼叫。一方面，是因為他們內(nèi)心感到受挫，另一方面，這也是一種防御機制的表現(xiàn)，因為他們會認為通過對孩子大喊大叫，可以讓孩子安靜下來。其實他們不知道，在潛意識層面，他們似乎是想要把一種安寧/安靜，或者說照顧，注入到孩子的心里面，但他們沒有意識到這只是他們的一種想象。他們以為通過吼叫，就可以讓人平靜下來。

所以如果你看到一個人，他表現(xiàn)出有太多的憤怒，以及強迫性的儀式，那么你也許可以去探索一下，除了現(xiàn)實的恐懼，這個人內(nèi)心還有其他的沖突。

我們接下來講另外一位學者，Blechner醫(yī)生。他在1980到1990年代寫了很多文章，主要是在講解美國艾滋病的流行病學情況。他發(fā)現(xiàn)那些患艾滋病的人，常常會表現(xiàn)出來的防御機制叫做投射性指責，也就是他會指責別人，指責一些外部的事物，包括他們的親人，他也會去指責多個官僚機構(gòu)，他用這種方式來防御內(nèi)在的羞恥感，內(nèi)疚還有對死亡的恐懼。

接下來，我們來講另外一個具有象征性含義的癥狀。這種現(xiàn)象是指人們對陷在家里所表現(xiàn)出來的一些恐懼和焦慮，有個專有名詞叫Cabin Fever，它跟幽閉恐懼有點類似，但是不完全一樣，主要是人被限制活動。

如果說只是因為被限制在家或者限制出行引起了一些恐懼，那么你可以通過跟他討論，通過言語化，有的時候通過一些幽默是可以有所減輕的。我在網(wǎng)上看到，人們會就冠狀病毒開玩笑、寫段子，比如有人就會拿科羅娜啤酒調(diào)侃（科羅娜Corona和冠狀病毒coronavirus有點像）通過這些方式來減輕恐懼。因為幽默本身就是一種基本的防御機制。有時候，人們用幽默來減輕緊張。

但是如果個體之前有過一些受懲罰的經(jīng)歷，那么在家隔離，就會使這個情況變得更加嚴重。有這種情況的人，他可能會跟你說我受不了整天在家，我覺得就像坐牢一樣。他如果體會到自己像坐牢一樣，那這意味著在潛意識層面，他有內(nèi)疚感。這時候你就要來跟他探索一下，這個人為什么會有內(nèi)疚感，通常的情況，他是會有一些敵意，但是他還沒有意識到。

如果你的來訪者家里有小孩，這個小孩又很難管，大人一分鐘也離不開，那么這個成年人他在潛意識層面，其實就有想要遠離孩子的愿望。但這會在潛意識層面產(chǎn)生大量的內(nèi)疚感，他就會覺得自己受不了。所以在家隔離的狀況，會使他感覺到受懲罰，那是因為在潛意識層面，他就是想要除掉自己的孩子。

以上講到的是一個正常人的狀況。那我們接下來的話題會轉(zhuǎn)到那些與病人有過接觸的衛(wèi)生工作人員，他們的一些狀況，這些衛(wèi)生工作人員也包括心理治療師。他們承擔了太多的風險。也因為過量的恐懼，會使他們感覺到像坐牢一樣。這種時候，你可能要跟他們來談論一下，他們有一些對抗恐懼的行為，對于現(xiàn)實來講，是一種錯誤的應對。但是，到目前為止，我所聽到的信息，是衛(wèi)生工作人員出現(xiàn)了情感耗竭。他們從早到晚地工作，也沒有辦法得到情感支持，因此會變得疲倦，會表現(xiàn)出煩躁不安，就會患上我們所說的壓力創(chuàng)傷。

所以如果你見到有這種狀況的衛(wèi)生工作者，你就要去建議他至少休息一天，讓他有時間去睡覺，或者跟自己的家人在一起。這樣的話，讓這個人至少是能夠在情感能力上有一些充電。否則的話，他就會感覺到非常的疲倦，情緒不安，也有可能會犯一些錯誤，同時，也容易讓自己生病，因為缺少睡眠的話，人的免疫力是會下降的。

提問

1、應付恐懼的行為是錯誤的，怎么理解？

對抗恐懼的行為，是指他怕什么就要做什么。其實他是用這種方式來證明自己好像不會受到傷害一樣。也正因如此，在青少年特別是男孩子當中，他們的意外的死亡率會很高。這種防御機制在青少年男孩這里更加常見。就是因為這些青少年，他會去冒險，做一些事情來證明自己不害怕。

對抗恐懼的行為，或者說對抗恐懼本身，跟勇氣是不一樣的。在這一點上人們有爭議。我們講人有勇氣的時候，是指他有能力來評估現(xiàn)實的風險，同時也能夠去保護自己，能夠承擔風險去幫助別人。但是這種屬于病態(tài)防御的對抗恐懼的行為，就是指個體不能夠去評估風險，也不能夠保護自己。

2、疫情時，必須呆在家里產(chǎn)生有內(nèi)疚感跟想要“除掉自己的孩子”這塊的內(nèi)容不是很清晰，能多說一點嗎？

當你的來訪者告訴你，他在現(xiàn)實層面需要待在家里，這是為了能夠去保護自己，但是他感覺到自己像坐牢一樣，其實他并沒有坐牢，但他的想法像我在坐牢，這并不是一個理性的思維。在這個陳述當中，來訪者的想法是他覺得自己受到煎熬，他有這種想法是有原因的，這是因為在潛意識層面，他就是因為某事情，而感覺到內(nèi)疚，那就使得他會感覺自己像坐牢一樣，他受到了懲罰，所以坐牢。

當面對這樣的來訪者的話，身為治療師，你當然可以表達你對他的理解。類似于說，這個時候待在家里確實是很難，就是會讓人有煩躁不安。但除此之外的話，你其實還是可以給他提供一些別的東西，比如說，你可以告訴他，如果你感覺到自己像坐牢一樣，那肯定是因為某些事情讓你感覺到內(nèi)疚。因為你現(xiàn)實當中并沒有在坐牢，但是你會有這種感覺，一定是有原因。那如果說這個來訪者他是有抽象思維能力，他可能會回答你，對呀，你說得對，我的確是有一些內(nèi)疚，但是我不知道是因為什么。

這其實也是因人而異的，有成千上百的理由會讓人們感到內(nèi)疚。比方說一個男性病人，可能他感到內(nèi)疚是因為他想要離婚。但是因為被限制在家里，他覺得就沒有辦法做這件事，所以他會感覺到被剝奪?；蛘哒f，這個病人他小的時候，是經(jīng)歷過挨打的，那么他可能都沒有意識到他父母對他是多么的嚴格，而他對父母又是多么的憤怒。又或許，他會表現(xiàn)出對父母的認同，對自己的孩子也很嚴厲，所以他可能并沒有意識到，因為他是多么的想要去向父母復仇，因此而有內(nèi)疚感。

還有可能是另外一些情況，無論是男性還是女性，身為父母，他們就是很煩小孩，但是他們沒有意識到自己在潛意識層面，就是希望能夠遠離孩子，而這種想要擺脫孩子的愿望讓他有內(nèi)疚感，在現(xiàn)實層面上，他就會覺得受到懲罰。

好，那我們就繼續(xù)回到我們的理論上，還有兩點想要跟大家來講一講，首先呢，我們來看一下有家人去世的情況。我們是講死于疾病，而是死于這個冠狀肺炎。那我們假定可能，按照目前的估計來看，大概超過2000人死于疫情。那對于逝者的親人來講，可能他們會有不同的反應。也許呢，你可以幫到他們。

正常的過程是活著的人需要有一種情感的釋放，得到支持，并且能夠?qū)λ勒叩囊恍└惺苎哉Z化。對死者的哀悼意味著要能夠去記得逝者的好的方面和不好的方面。

如果說雖然有親人去世，但其他人不哀傷，也不交談，不談論逝者的話，那么他們就可能會出現(xiàn)Volkan所說的反應性抑郁。這些人的話其實是在壓抑自己的悲傷。不僅如此，他們也可以表現(xiàn)出煩躁不安，不開心以及在家人面前表現(xiàn)退縮。那對于這種情況，你提供支持是不夠的，你還要向他們指出來，他們有回避哀傷的表現(xiàn)?；乇艿姆绞骄褪潜憩F(xiàn)退縮，不去談論逝者，因為他們不想要體會到情感痛苦。你要把這些解釋給他聽。

對于不能哀悼的人，我們見到的另外一個現(xiàn)象被稱為病理性的哀悼。在這種情況下，你可以看到，對方往往會保留屬于逝者的一些物品。他們可能會佩戴一些飾物，無論是胸針，或者說發(fā)夾之類的，或者是手上帶一些事物，總之這些物品會讓他們想起逝者。如果注意到他們佩戴的東西，他們可能會說，哦，這個東西是我死去的孩子的，或者說是我死去的父親的，那你就可以跟他們講，那你還帶著這些物品就表明你還是希望把他們當作仍然活著那樣，留住他們，因為看到他們死亡，對你來說太痛苦了。

在這種情況下你需要告訴他，對于親人去世，你需要經(jīng)歷一個哀傷的過程。那樣的話，他就可以跟你一起來度過這個哀傷的過程，他可能會哭泣，可能會覺得非常的難過不安。這種情況可以持續(xù)幾天或者持續(xù)遲幾周。很重要得到一點是病人能夠跟家人在一起來談論逝者，那當然你也會跟個體來進行工作。這種情況下給他開抗抑郁藥是不合適的，因為他需要體會到情感痛苦，而不是回避體驗痛苦。

最后，讓我們來談一下PTSD。關(guān)于PTSD，是有很多定義的，我也很樂于跟大家一起來講解。我先來講一講我的觀點。

首先一定要發(fā)生一些事情，例如病人的母親患上了冠狀肺炎。那假定這是你的一個病人，一個來訪者，他會如此的恐懼，那么他也會被恐懼的感覺所淹沒。所以他沒有辦法清晰的思考，也就是說，沒有辦法去準確的運用思維整合和抽象思維能力。很有可能他與現(xiàn)實的關(guān)系也暫時變得松散，或者失去聯(lián)結(jié)。即便他得到了一些現(xiàn)實層面的幫助和支持，的母親也得到了治療，并且也痊愈了，可是這個患者還是可以有一些特殊的具體的癥狀。最常見的癥狀是一些比較特殊的噩夢。對此Men lansky有比較清楚的介紹。這種類型的夢跟現(xiàn)實當中發(fā)生的疾病狀況是非常類似的，當然不會說是完全精確的反映了病情，但是這夢中終歸包含了一些元素，與疾病來講有象征性的聯(lián)系。這種夢大概會持續(xù)幾周，一個月到兩個月，我們稱之為創(chuàng)傷性的夢。有時再那之后，病人會開始做一些新的夢，在夢中依然會包含一些跟病毒跟肺炎有關(guān)的元素，但是也開始出現(xiàn)一些其他的象征性元素。這些夢我們把它稱之為創(chuàng)傷后的夢。出現(xiàn)這樣的創(chuàng)傷后的夢意味著病人所經(jīng)歷現(xiàn)實的危險關(guān)聯(lián)到了過往生活中的一些不愉快的創(chuàng)傷性的經(jīng)歷。對于前者的話，你是要給到一個不斷的保證，但是出現(xiàn)了創(chuàng)傷后的夢，只有保證就不夠了，你還要跟他去探索一下創(chuàng)傷性情形的其他來源。

在PTSD中可以見到的另一個現(xiàn)象是：病人依然會對可能會發(fā)生什么不斷的窮思竭慮。例如他的母親本來已經(jīng)治愈了，他依然會想，如果我的母親這樣那樣該怎么辦，如果她死掉該怎么辦啊，不斷的苦思冥想。Owen Renik指出，創(chuàng)傷后的夢，以及創(chuàng)傷后出現(xiàn)的窮思竭慮都是用來減輕對于創(chuàng)傷情境的焦慮的。

對于遭受了PTSD的病人來講，他們還可以有其他多種癥狀。例如回避生病母親所呆的房間，或者也可以表現(xiàn)出退縮或一些其他的防御機制。那如果見到這些防御的話，你應該跟病人進行討論。

最后再給大家講一講處在隔離的人的狀況。因為我從我武漢的精神科醫(yī)生同道那里了解到，他們會跟一些隔離的人來工作。這些人的表現(xiàn)就像是一個嬰兒一樣，他們自己是不做事的，會要求工作人員給他食物呀，給他熱湯啊等等。這是一種防御，我們把它稱之為是口欲期的退行。他們有這種表現(xiàn)也是因為在回避那些不愉快的情感體驗，也許在回避恐懼，回避一些煩躁不安，所以會表現(xiàn)的有太多的要求。那遇到這種情況，你是可以跟他談一談的。

好，接下來就來回答大家的提問。然后看一下大家所遇到的一些情況。我們主要選擇跟疫情相關(guān)的理論，還有疫情相關(guān)的內(nèi)容來進行問答。

3、如何從動力學角度理解PTSD中的閃回（Flash back）？

閃回是指對于經(jīng)歷的事件的記憶，事實上它可以有多個起源。有時候呢，病人會變得具有精神病性的特點。他的心靈，或者說頭腦處于被淹沒的狀態(tài)，所以他只能關(guān)注在病毒上。對于一些本來就患強迫癥的病人來說，他內(nèi)心是有沖突的，這些沖突主要涉及到一些敵意和破壞性的感受。當然他的癥狀也是有象征性含義的。病人會要去防御他的內(nèi)疚感，他會表現(xiàn)出來，追求完美以及過度清潔，這樣的人在疫情期間，他也會對于病毒的危險表現(xiàn)出強迫性的窮思竭慮或者苦思冥想，用這種方式來減輕與憤怒有關(guān)的內(nèi)疚感。那就像是我們前面講到的人會做一些創(chuàng)傷性的夢一樣，個主要是在創(chuàng)傷發(fā)生的前幾周之后，他們常常會想起來發(fā)生了什么。對于這種情況，你可以向他保證這些創(chuàng)傷性的夢過一段時間，過幾個月是會消退的。

如果說在創(chuàng)傷發(fā)生了幾個月之后，他依然還有比較紊亂的記憶，那這種情況就變得比較復雜了。因為這些癥狀有更多的象征性的含義。病人是通過一個類似于強迫性的思維，想要去解決某種內(nèi)心的沖突，所以他也會發(fā)展出一些癥狀來。關(guān)于對強迫癥的治療，在我們課程的后續(xù)階段會講到。我們會講一下如何去觸及到病人強迫性的癥狀，如何做一些鑒別診斷，如何去做治療。如果說他經(jīng)歷了創(chuàng)傷，又出現(xiàn)了閃回，那么強迫癥治療起來會更加復雜。如果你的病人他家里有親人生病了，然后又康復了，可能這種現(xiàn)象會變得更多一些。

4、請問老師剛剛說（哀傷中）不能用抗抑郁藥，怎么理解？

這個是主要針對需要去哀傷的病人。因為如果說抗抑郁藥治療有效的話，是可以減輕哀傷的時候那些痛苦的情感體驗。但是沒有辦法消除跟哀傷有關(guān)的想法，反而會把那些跟抑郁有關(guān)的不愉快的內(nèi)容壓抑到潛意識當中。那這樣一來的話，需要哀傷的人服用抗抑郁藥，可能他不會體驗到那么多的情感痛苦，但是他就沒有辦法得到家人的支持，也沒有辦法去處理需要哀傷的內(nèi)容。

那如果說病人這邊沒有家人可以讓他信任，那么他就需要跟你來工作，每周見你3到4次，也許要持續(xù)上幾周。你幫助病人去認識到他在回避，感到哀傷，那他可以跟你在一起，有哭泣，一起來談論他生病也好，逝去的那個人的好的和不好的方面，能夠把喪失言語化。那這種體驗對于治療師來講不會覺得愉快，對于病人來說呢，會更加的不愉快。但是這是我所知道的唯一用來應對哀傷的方式。那如果說不去哀傷的話呢，病人就會用了藥，之后在很多年他都會持續(xù)的不開心，也沒有辦法去處理這種哀傷的狀況。

在哀傷事件發(fā)生之后，病人初期的痛苦反應，它是可以起起伏伏的。有的時候人的內(nèi)心可以做一個重新的整合，能夠把一些不愉快的痛苦去壓抑下來。所以他看上去會好，但是可能會過一兩天之后，或者幾周，那癥狀又再次出現(xiàn)。因此對于出現(xiàn)的痛苦的癥狀，他有的時候可以表現(xiàn)正常，有的時候癥狀又會出現(xiàn)，還會有一些例外的狀況，例如表現(xiàn)出一些精神病性的反應來。這種情況下病人所體會到的痛苦憤怒，還有其他的情感體驗，相當于把心靈思維的功能給熔斷掉了，導致他沒有辦法組織管理自己的思維，沒有辦法理性的思考，跟別人建立聯(lián)系，以及維持跟他人的聯(lián)系。也就是說，痛苦的情感給病人帶來了巨大的受挫的反應，他會有一些精神病性的表現(xiàn)。在這種情況下，你必須要給他用一些抗精神病藥，或者抗抑郁藥來改善他的功能，這樣他能夠去慢慢的做一些哀傷的工作。但這種情況處理起來非常復雜。

人們開始去使用抗抑郁藥，特別是SSRI類的時候，其實是有一些警示的信息的，像類似于氟伏沙明是不能用來治療哀傷的。有一個學者叫做Allen Francis，他就批評DSM診斷系統(tǒng)，他認為正常的哀傷是不應該被列入為精神疾病的,我同意他的觀點。

5、疫情期間沒有好的學習環(huán)境，小孩只能上網(wǎng)課，父母看到孩子不學習焦慮，然后就跟孩子的關(guān)系變壞，可能對孩子發(fā)脾氣。這該怎么辦？

我們中國的李曉駟老師就描述過一個癥狀，他把這種癥狀列為第一百零二種防御機制。就是中國的父母啊，總是想讓自己的孩子做第一，做學霸。我們李曉駟老師對于父母的這個愿望是做了一個追蹤的，把它追溯到大概是后唐時期，差不多1100年前。當時的人們對于參加科舉考試是很有壓力的。大家可能也知道這個故事，就差不多在1000年前的時候，有個人他科舉考試失敗，然后他就自殺了。這個人投江，然后人們就給魚喂食，讓魚不要去吃他的尸體。由此看來中國歷史上對于考試很重視，如果科舉考試不成功的話，人們就會死掉。

不管怎么樣，當你跟父母工作的時候，要知道可能在這種情況下，小孩他并不能夠非常好好的學習。對于兒童，特別是學齡期的兒童來講，你想讓他學習，最好的方式是要跟他去做游戲。這個游戲可以類似于一些棋牌類的游戲。很重要的一點的話是大家要呆在室內(nèi)，也依然能夠讓孩子們做一些軀體活動，軀體鍛煉，讓他有一些蹦蹦跳跳啊等等。很多孩子，像在青春期之前的話，他們是沒有辦法真正的了解到病毒的危險性的。那作為父母來講，只要簡單地告訴他，如果有人對你咳嗽的話，你有可能會染上病毒，你這么講就足夠了。接下來要把他的注意力引到別的事情上。如果父母迫使孩子學習，其實是父母自己的內(nèi)心有恐懼，讓孩子去學習就是父母的一個強迫思維。父母會恐懼如果他現(xiàn)在不在家好好學習的話，將來回到學校里他肯定會考試不及格等等。你就可以告訴這樣的父母說，如果他們沖著孩子發(fā)脾氣，其實是在減輕的父母自己的焦慮，但是這會讓孩子變得更加恐懼。

正常的情況，父母首先應該向兒童承認說這是一個危險的疾病，我們就是應該呆在家里，大家可以來做游戲。但如果你要迫使她在家努力學習的話，那么在潛意識當中，父母就把自己的焦慮注入到兒童的心中。這樣一來的話，會讓兒童變得更加的煩躁不安，你也很難去管教他們，他們會變得更抑郁。我想可能我們在座很多人都知道，這種機制就叫做投射性認同。

6、關(guān)于剛才說到有人感覺隔離像是坐牢，老師說他有內(nèi)疚，這一點我不太明白，老師能說的詳細一點嗎？

關(guān)于那個患者的內(nèi)疚感，通常人們說到他們“坐牢”的夢或聯(lián)想時，這通常提示一種潛意識中被懲罰的愿望（這在現(xiàn)實中是對犯罪的一種懲罰）。這可以解釋給患者聽。而接下來的治療就是關(guān)于為什么患者感到內(nèi)疚？他可能因為對他們所愛的人懷有敵意的幻想，可能是因為想要進行不正當?shù)男孕袨椋赡苁且驗橄胍垓_某人的愿望；這通常是關(guān)于與他們已經(jīng)做過的事情有關(guān)——Akhtar將人的反應分為對行為的“后悔（regret)”和對其對他人所做的事的“懊悔（remorse）”（見于他的著作《the web of sorrow》中）。無論如何，這有很多種可能。治療的第一步是指出坐牢的幻想與通過被懲罰（作為一種防御）以減輕內(nèi)疚的想法有關(guān)。

內(nèi)疚通常會激發(fā)許多其他的防御，比如轉(zhuǎn)向自身（導致抑郁），引誘他人懲罰你（受虐），甚至遠離他人。反向形成（過度友善）有時用來減輕對不喜歡某物或某個人的內(nèi)疚（在被動的、強迫性的人中很常見）?？上У氖牵烁裾系K培訓不得不推遲——我們才剛剛開始討論這一切。但我們會在網(wǎng)上課程中盡力做得更好。

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講師介紹

Jerome S. Blackman M.D.

杰瑞姆·布萊克曼醫(yī)學博士

40年從業(yè)經(jīng)驗

美國精神分析師協(xié)會前主席

弗吉尼亞精神分析學會主席

紐約弗洛伊德學會認證精神分析學家

美國精神分析學院認證精神分析學家

東弗吉尼亞醫(yī)學院，臨床精神病學教授

美國海軍醫(yī)療中心教授

華盛頓當代弗洛伊德學會，訓練督導分析師

弗吉利亞斯利安學院心理學教授

翻譯介紹

武春艷 醫(yī)學碩士精神科醫(yī)生

中國心理學會注冊系統(tǒng)注冊心理師，注冊督導師

國家二級心理咨詢師

中國精神分析專業(yè)委員會委員

國際精神分析學會（IPA）精神分析師候選人

中德班（精神分析，上海）翻譯

中美班（武漢），督導組翻譯

中挪班網(wǎng)絡小組督導師

中歐班個人體驗師

項目負責人

陳玨醫(yī)學博士主任醫(yī)師

上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科主任

上海交通大學醫(yī)學院博士生導師

中國心理學會注冊心理督導師（D-09-001）

中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會委員

中國心理衛(wèi)生協(xié)會精神分析專委會委員

中國心理衛(wèi)生協(xié)會心身醫(yī)學專委會常委

中國心理衛(wèi)生協(xié)會精神分析專委會委員

中國社會心理學會婚姻家庭心理專委會副主委

上海市行為醫(yī)學會副主委

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上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科（心身科）

上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科（心身科），成立于1988年，是在德國模式基礎上逐漸發(fā)展出的特色心身治療模式——開放式管理下的系統(tǒng)式整合治療模式。聚焦于與心理因素密切相關(guān)的功能性障礙，開展心理治療與生物學治療(藥物治療、物理治療等)相結(jié)合的個體化綜合干預，以個體、家庭、團體心理治療為特色，在全國享有盛譽。科室為上海市衛(wèi)生健康系統(tǒng)心身醫(yī)學重要薄弱學科建設基地，是醫(yī)院臨床心理重點學科、心身醫(yī)學特色學科、睡眠障礙特色學科基地，也是“強迫癥診治中心”、“進食障礙診治中心”、“睡眠障礙診治中心”基地。2018年成為中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會首批“中國心身醫(yī)學整合診療中心”和“中國心身醫(yī)學教育聯(lián)盟基地”。

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