膝關(guān)節(jié)疼痛可以說是所有關(guān)節(jié)中最難診斷的病癥之一，它不僅涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病損，也常因各種關(guān)節(jié)外因素引起，因而確定膝關(guān)節(jié)疼痛的病因是對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一種挑戰(zhàn)，如何通過術(shù)前詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的病因有初步的甄別，顯得尤其重要。比較常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動(dòng)度多不受影響。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超、CT、MRI。分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)兩種。原發(fā)性多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳 和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性可發(fā)生于青 壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。X線檢查、MRI檢查、CT檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于診斷，其中X線檢查為OA明確臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在X線片上OA的三大典型表現(xiàn)為：受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。部分患者可有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至關(guān)節(jié)變形。縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。X線攝片一般無異常所見。- 外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷
針對(duì)年輕人髕骨軟化癥的診斷主要結(jié)合病史、典型體征及相關(guān)檢查手段，可確定診斷。體格檢查：髕骨壓痛，髕骨周圍指壓痛;伸膝抗阻試驗(yàn)陽性，單足半蹲試驗(yàn)陽性，推髕伸膝抗阻試驗(yàn)陽性;可有少量積液；股四頭肌肌肉萎縮。輔助檢查：主要包括膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位、軸位片，膝關(guān)節(jié)CT、磁共振及關(guān)節(jié)鏡檢查等。X線檢查是首選檢查方式，通過正側(cè)位及軸位片上對(duì)髕骨高度、髕骨關(guān)節(jié)指數(shù)、髕骨傾斜角等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)分析是否有髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變。發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮， McMurray試驗(yàn)陽性 （陰性不能排除診斷）X線平片陰性。7.近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時(shí)小腿麻木，部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位，膝外側(cè)無力，打軟，有彈響，“少女膝” Girl’s Knee。 多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見，沒有器質(zhì)性病變，無運(yùn)動(dòng)損傷、無髕骨不穩(wěn)定。鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。大多雙側(cè)，可自行消失，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維，抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛。沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片陰性。常見于兒童，多雙側(cè)性。一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合。運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛，行走時(shí)疼痛，受冷時(shí)疼痛。分裂部叩擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮， 髕骨摩擦音，大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。有時(shí)需與骨折鑒別。屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theater sign”）女性多見。可有輕度積液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。早期退變的表現(xiàn)。較高齡者 （>55歲），大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動(dòng)度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。
膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)，小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退，卡壓點(diǎn)Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2～L4）分支，發(fā)2支， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷。最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大 （>15°）。髕骨恐懼試驗(yàn) （Patellar apprehension sign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫。過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛。 Noble’s test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛：21.結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限。
痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶。2）痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶3）假痛風(fēng)－雙折射陽性的菱形結(jié)晶22.Sinding-Larsen-Johansson Disease好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。1.膝關(guān)節(jié)力線測(cè)定：膝關(guān)節(jié)力線的測(cè)定對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的診斷，手術(shù)方案的選擇都具有重要意義。內(nèi)翻膝伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，外翻膝伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，常提示內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，相反外翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常意味著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的損傷。1）膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診；脛骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性。2）膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)：髕骨上緣——股四頭肌止點(diǎn)病,90°伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；髕骨尖及髕韌帶—髕尖炎和髕腱周圍炎,伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣—髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎,伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點(diǎn)炎,鵝足滑囊炎,屈膝抗阻試驗(yàn)陽性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部——內(nèi)側(cè)副韌帶損傷;脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部——半膜肌止點(diǎn)炎;關(guān)節(jié)線平面——半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。3.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限不是膝關(guān)節(jié)疾病診斷的特異性體征，但是可以作為病情發(fā)展和治療結(jié)果的檢測(cè)指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動(dòng)終末受限三種特殊形式。完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)的松弛程度。
屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級(jí)同完全伸膝位。 1）軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽性。2）反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性。反向軸移試驗(yàn)并非用來診斷后交叉韌帶損傷，其陽性結(jié)果表明后外側(cè)角損傷。3）研磨試驗(yàn)（McMurray試驗(yàn)）：一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間隙，如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，外旋患側(cè)足并同時(shí)施以內(nèi)翻應(yīng)力，如果此時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷。如果要檢查外側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時(shí)施以外翻應(yīng)力，如果此時(shí)出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷。4）前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。
5）后抽屜試驗(yàn)：檢查方法基本上同前抽屜試驗(yàn)，只是雙手將小腿近段向后推移。在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶。后抽屜試驗(yàn)是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。 Lachman試驗(yàn)就是屈膝30° 的前抽屜試驗(yàn)，但比起前抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。該試驗(yàn)不但在陳舊性損傷時(shí)可以檢查，在急性損傷時(shí)也可以進(jìn)行檢查；由于無半月板的干擾，檢查的陽性率明顯提高；可以準(zhǔn)確檢查到韌帶的終止點(diǎn)。Lachman試驗(yàn)陽性并伴有軟性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗(yàn)陽性并伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶部分損傷，或者關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；Lachman試驗(yàn)陰性肯定伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶正常。來源：本文為好醫(yī)術(shù)作者綜合整理，僅用于學(xué)習(xí)交流！
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