耿創(chuàng)新注：

關于此問題，有三點需要注意：

1.把“脈微欲絕”當成危重癥的脈象。

為什么《傷寒論》少陰病的四逆輩很少被人廣泛和長期使用，因為太多人都把少陰病當成了危重癥。其實少陰病的“脈微欲絕”只是氣虛，或者說是虛寒證（陰證）的脈象。精可以比較虧，病可以比較重；但是也可以是精還比較足，只是氣化功能差（氣虛）的病情。

什么是“虛寒”，什么是“氣虛”，這里要和“實寒”對比而更容易見出：

實寒，氣能生發(fā)，但是表有一個“蓋子”（阻隔），被憋住了。最典型的就是麻黃湯證。脈“浮緊”，中焦下焦生發(fā)正常，只是表被寒邪閉住了，這時候不用管中下焦，只要解表就行。

虛寒，是氣生發(fā)不起來（前邊沒有阻隔）。這是真正的“氣虛”。所謂“氣虛”，是氣化（發(fā)陳）的功能虛弱的表現(xiàn)?！皻狻笔侨梭w從里到表，從下焦到上焦的氣化生發(fā)的功能/過程。（“氣”的概念：《靈樞·決氣篇》上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛。若霧露之溉。）而不是一種能提供能量的物質。不能用黃芪、黨參、山藥、白術來“補充”。（請參考：“氣血”究竟是如何“滋養(yǎng)”身體的  （通俗版）  ——略論“氣、血、津、液”）

用西醫(yī)的話來說，人體的葡萄糖和氧結合，釋放出能量的過程，大概對應《內(nèi)經(jīng)》說的“氣”。

實寒，是氣的生發(fā)正常，但是被閉住了，而氣機不通；虛寒是氣化能力弱，而導致了“不通”，也就是由“虛”而導致的“寒”。

實寒需要用解表的方法，虛寒需要用溫里的方法。實寒，相當于河水水流正常而遇到了堤壩或者山脈的阻攔；虛寒，就好像前方?jīng)]有阻擋，河流速度過于緩慢而沉積了很多淤泥。不管是堤壩的阻攔，還是淤泥的滯礙，都造成了“不通”。而堤壩在前，淤泥在下，對于人體來說，堤壩屬于“實寒”，要解表；淤泥屬于“虛寒”，要溫里。

基本概念不清，后來的診斷和治療，就一定會出現(xiàn)偏差。中醫(yī)的教育和普及工作的首要重點，就是“必也正名乎”（《論語13.3》）。

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明了這些基本概念，就會很自然地理解：精還比較足，但是氣化功能差而出現(xiàn)的“脈微欲絕”（此類病人比比皆是）。說白了，“脈微欲絕”是“氣虛”（虛寒）的脈。 氣虛的同時，精可以很虧，也可以不太虧。也就是說，病可以比較重，也可以不是很重。而“氣虛”，要用溫熱的藥物，如附子、干姜來恢復“氣”的功能（“溫里”而非“補充”）。這時候的通脈四逆湯，附子和干姜的劑量可以比較大。（精虧，附子劑量必須小。甚至不能用通脈四逆湯。）

（同樣的誤解還有太多，比如很多人都以為病情初起都是從太陽開始（太陽主表，病情從表開始），絕對不是。什么樣的病情，最終要看患者的個人體質。如果患者屬于少陰病的體質，即使是“感冒”，也是少陰病的“感冒”，要從少陰病論治。而不能解太陽的表。）

2.“無根脈”

“無根脈”是根本動搖了，是要根本和末梢對比來看，不能只看沉取的脈象。無根脈屬于“陰陽離決”，或者“孤陽上脫”的表現(xiàn)。

3.不能只重視脈象而不重“四診”

“脈象”在四診里有舉足輕重的地位。不能看外地重癥患者，就是因為不能及時把到脈。然而，脈診是只是四診之一，不能完全代替四診。

  不見得所有的死癥都出現(xiàn)“無根脈”。死癥也需要四診合參。比如《傷寒論》里專門記載的少陰病與厥陰病的死癥。

20190725

耿創(chuàng)新于易水河畔