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超時間窗溶栓如何取舍？灌注不匹配或為關(guān)鍵。 在缺血性卒中發(fā)病后，指南推薦的靜脈溶栓窗為起病內(nèi)4.5小時之內(nèi)。這個時間限制太短，許多發(fā)現(xiàn)不及時、或在去往醫(yī)院的路上耽誤了時間的患者，很容易錯過溶栓時間窗。機(jī)械取栓雖然有更寬的時間窗，但很多醫(yī)院都無法開展。所以近年來，“組織窗”成為許多神經(jīng)內(nèi)科專家學(xué)者強(qiáng)調(diào)的概念。在標(biāo)準(zhǔn)的時間窗之外，如發(fā)現(xiàn)影像學(xué)中的“不匹配（Mismatch）”，則表明仍有可挽救的腦組織，此時進(jìn)行再灌注治療或仍可獲益。
當(dāng)?shù)貢r間2月19日-21日，2020年世界卒中大會（International Stroke Conference 2020）在美國洛杉磯召開，本次會議上，也有關(guān)于拓寬時間窗的研究探討，影像學(xué)手段是重要篩選標(biāo)準(zhǔn)。這項研究探討了包括EXTEND和EPITHET在內(nèi)的臨床隨機(jī)試驗中再灌注對減少殘疾方面的獲益。發(fā)現(xiàn)靜脈注射阿替普酶可減少缺血性卒中患者發(fā)病后4.5-9小時的致殘率，并有良好的腦灌注成像。研究方法：將成像上顯示灌注不匹配（Mismatch）的患者隨機(jī)分入阿替普酶組和安慰劑組。再灌注定義為24h時Tmax>6s的病灶體積減少>90%。采用序貫logistic回歸分析90天改良Rankin量表的功能改善情況，包括一個再灌注到隨機(jī)化時間的交互作用項，以及按4.5-6h、6-9h和醒后卒中分層。癥狀性出血定義為NIHSS≥4分及增大的實質(zhì)性血腫（SITS）。研究結(jié)果：270/294例（92%）患者可評估為實現(xiàn)再灌注，其中阿替普酶組68/133例（51%），安慰組38/137例（28%）（p<0.001）。再灌注的患者平均年齡76歲 (IQR 66-81)，未再灌注者平均74歲 (IQR 64.5-81)；再灌注患者平均NIHSS評分 10（IQR 7-15）；未再灌注者平均NIHSS評分 12（IQR 8-17.5）。通過分析，總的說來相對于未再灌注者，再灌注的優(yōu)勢比為7.7（95%CI 4.6-12.8，p<0.0001），再灌注效應(yīng)在不同的隨機(jī)化時間中無異質(zhì)性（p=0.63）。再灌注與4.5-6h、6-9h和醒后卒中的功能結(jié)果顯著改善相關(guān)（圖1）。而癥狀性出血方面，阿替普酶組發(fā)生的患者：4.5-6h為 3/51（5.9％），6-9h為2/28（7.1％），醒后卒中為4/73（5.5％）。
圖1：按時間順序分析第90天改良Rankin量表中再灌注對功能結(jié)果影響
去年，《柳葉刀》也將包括EXTEND和EPITHET在內(nèi)的三項研究放在一起進(jìn)行薈萃分析，另外一項研究為ECASS4-EXTEND研究。這項薈萃分析納入均在卒中發(fā)病后4.5小時之后通過CT灌注成像評估患者并采用阿替普酶/安慰劑治療。最終的結(jié)果共納入414名可能存在可挽救腦組織的、發(fā)病4.5小時后的患者，其中213名患者接受了阿替普酶溶栓，另外201名患者接受了安慰劑治療。
圖2 經(jīng)過選擇的患者能從溶栓治療中獲益 
圖3 亞組分析顯示各種患者大多能從中獲益 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在阿替普酶組中36%（76/211）的患者在3個月時的改良Rankin量表（mRS）功能預(yù)后評估結(jié)果為良好，而在安慰劑組中這一比例僅為29%（58/199）。超時間窗阿替普酶溶栓治療能夠改善經(jīng)過選擇患者的卒中預(yù)后（OR 1.86, 95%CI 1.15-2.99; p = 0.011）。其他結(jié)局指標(biāo)，如mRS評分的改善、死亡風(fēng)險等也提示超時間窗溶栓的益處，亞組分析顯示各種患者大多能從中獲益。研究中還使用了自動化的RAPID軟件分析患者的灌注不匹配狀態(tài)，以確定患者是否存在可挽救的腦組織。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在被軟件判定為灌注不匹配的303名患者中，阿替普酶組的預(yù)后也優(yōu)于安慰劑組，獲得良好功能恢復(fù)的比例更高（36% vs 26%, 2.06, 1.17-3.62; p = 0.012）。在軟件能夠自動判定為灌注不匹配的患者中，超時間窗溶栓的優(yōu)勢更加突出。然而，溶栓治療可能帶來更多癥狀性腦出血（9.7, 1.23-76.55; p = 0.031），阿替普酶組中5%（10/213）的患者出現(xiàn)了這一并發(fā)癥，但在安慰劑組中這一比例小于1%，但兩組之間的死亡風(fēng)險沒有差異（14% vs 9%, 1.55, 0.81-2.96; p = 0.66）。這一結(jié)果與常規(guī)溶栓治療相近，表明這一手段的安全性可以接受。本研究的作者、來自墨爾本大學(xué)的Henry Ma和Bruce Campbell指出，這項薈萃分析為卒中患者溶栓時間窗提供了令人信服的證據(jù)，這些數(shù)據(jù)證明在發(fā)病9小時以內(nèi)通過CT灌注成像選擇適當(dāng)?shù)幕颊呷芩軌蚋纳苹颊叩念A(yù)后。對于發(fā)病24小時之內(nèi)，卻又不適用于介入取栓的患者而言，這一結(jié)果為他們提供一種“遲來的選擇”。參考文獻(xiàn)： 1.ReperfusionImproves Clinical Outcome Across the 4.5-9h and Wake-Up Stroke Time Continuumin EXTEND and EPITHET.Originallypublished12 Feb 2020.Stroke 2.Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, et al. Extending thrombolysis to 4·5–9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet, May 22, 2019. doi: 10.1016/ S0140-6736(19)31053-0. 3.Coutts SB, Menon BK. Late thrombolysis for stroke works, but how do we do it? Lancet May 22, 2019. doi: 10.1016/ S0140-6736(19)31095-5. 4.Sue Hughes. Meta-analysis Confirms Late Thrombolysis Benefits in Stroke. Medscape. May 22, 2019. 5th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2019: Presented May 22, 2019. Accessed at https://www./viewarticle/913392 on 2019-05-24. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
本文作者：醫(yī)學(xué)界ISC報道組（溪子） |
