最新版痛風(fēng)診療指南知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

尚振奇 2020-02-22

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2019 年版中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南于 2020 年 1 月發(fā)布，新指南指出無(wú)論男女，非同日兩次空腹血尿酸水平＞420 μmol/L(之前指南：非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）為高尿酸血癥。目前高尿酸血癥患病率 13.3%，痛風(fēng)患病率 1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見(jiàn)代謝性疾病。

新指南包含 3 條推薦總則和 10 個(gè)臨床問(wèn)題，具體如下：

推薦總則

1. 保持健康的生活方式：控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入、適量飲水、豆制品不推薦也不限制。

2. 知曉控制水平：知曉血尿酸水平的影響因素，控制目標(biāo) 240~420 μmol/L，終身關(guān)注并控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

3. 認(rèn)識(shí)疾病危害：定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療、改善患者總體預(yù)后。

推薦意見(jiàn)

1. 痛風(fēng)的診斷及高尿酸的臨床分型

首次提出亞臨床痛風(fēng)：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。年輕起病或有家族史的痛風(fēng)患者依據(jù) 24h 尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)行高尿酸血癥的臨床分型。

2. 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)

血尿酸水平 ≥540 μmol/L 或 ≥480 μmol/L 且有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖等之一，起始降尿酸藥物治療。無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在＜420 μmol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在＜360 μmol/L。

3. 痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)

痛風(fēng)患者血尿酸水平 ≥480 μmol/L，降尿酸藥物治療；血尿酸水平 ≥420 μmol/L且合并痛風(fēng)發(fā)作 ≥ 2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等之一，降尿酸藥物治療；痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該待癥狀緩解 2~4 周再起始降尿酸治療，正在服降尿酸藥物者不建議停藥。

4. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇

推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。

5. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo)

晨尿 pH 值 <6.0 時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿 pH 值維持在 6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。

6. 痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療

痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦今早使用小劑量秋水仙堿或 NSAID（足量，短療程），對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或者存在禁忌，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

7. 痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作措施

痛風(fēng)患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量（0.5~1 mg/d）秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持 3~6 個(gè)月。

8. 難治性痛風(fēng)的定義和治療原則

(1)單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程血尿酸仍 ≥360 μmol/L；

(2)接受規(guī)范化治療痛風(fēng)仍發(fā)作 ≥ 2 次/年；

(3)存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石。建議聚乙二醇重組尿酸酶抑制劑治療，疼痛反復(fù)發(fā)作、常規(guī)藥物無(wú)法控制的難治性痛風(fēng)患者，考慮白細(xì)胞介素 1 或腫瘤壞死因子 a 拮抗劑。

9. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇

根據(jù)腎功能分期用藥，及時(shí)調(diào)整藥物的起始劑量和最大劑量。eGFR＜30ml·min^-1·(1.73 ㎡)^-1，降尿酸藥物優(yōu)先考慮非布司他。

10. 高尿酸血癥和痛風(fēng)患者有合并癥時(shí)相關(guān)藥物的選擇

合并高血壓，首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑；合并高甘油三酯血癥，首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥，首選阿托伐他汀鈣；合并糖尿病，優(yōu)先兼有降尿酸作用的藥物（a-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、二甲雙胍），次選不升高血尿酸的藥物（GLP-1 激動(dòng)劑）。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）[J].2020,36（1）.

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編輯 | 江十一

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來(lái)自：尚振奇 > 《高尿酸血癥、痛風(fēng)疾病診治，飲食》

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