導(dǎo)語：《2019中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》解讀 近年來，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率及患病率呈逐年上升趨勢(shì)。痛風(fēng)是血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度,在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積誘發(fā)的局部炎癥反應(yīng)和組織破壞。許多研究表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心血管疾病以及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)此，包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在內(nèi)的多專家組制訂了2019中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南，提供了3個(gè)總則和10條推薦意見。
1.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式。主要包括控制體重、限制酒精及高嘌呤高果糖飲食的攝入。鼓勵(lì)奶制品、蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品的攝入。2020ACR草案指出要限制高果糖玉米糖漿攝入，兩個(gè)版本指南同樣重視患者飲食控制及患者教育。2.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素，始終將血尿酸水平控制在理想范圍。3.建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者都應(yīng)了解疾病可能出現(xiàn)的危害，并定期篩查與監(jiān)測(cè)靶器官損害和控制相關(guān)合并癥。1.痛風(fēng)的診斷及高尿酸血癥的分型。推薦使用2015ACR/EULAR的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕定義為亞臨床痛風(fēng)。依據(jù)24h尿尿酸排泄量和腎臟尿酸排泄分?jǐn)?shù)進(jìn)行高尿酸血癥分型。對(duì)于首次提出的亞臨床痛風(fēng)，主要的治療方法是當(dāng)血尿酸水平≥480umol/L時(shí)，采用藥物治療，秋水仙堿連續(xù)使用3-6個(gè)月，同時(shí)堿化尿液3-6個(gè)月，建議這部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。2.無癥狀高尿酸血癥患者起始降尿酸治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)。建議無癥狀高尿酸血癥患者血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且具有合并癥之一時(shí)開始降尿酸治療。無合并癥者，建議將血尿酸水平控制在<420μmol/L；伴有合并癥時(shí)，建議控制在<360μmol/L。3.痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)。建議血尿酸≥480μmol/L或血尿酸≥420μmol/L且有合并情況之一時(shí)開始降尿酸治療，建議痛風(fēng)患者血尿酸控制在<360μmol/L，有合并情況時(shí)，控制在<300μmol/L.建議在痛風(fēng)發(fā)作2-4周后起始降尿酸藥物治療。已服用患者急性期不建議停藥。但在最近的2020ACR痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）中提到，只要具有降尿酸治療的指征，有條件推薦發(fā)作期間就應(yīng)開始降尿酸治療。究竟是否應(yīng)該在急性期給予降尿酸治療，需要遵循個(gè)體化治療，有些病人已經(jīng)有痛風(fēng)石存在，病程較長，病情不容易緩解的情況下給予降尿酸藥物是有幫助的。4.高尿酸血癥與痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇。推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。需要注意HLA-B*5801基因型檢測(cè)。5.高尿酸血癥與痛風(fēng)患者堿化尿液的方法和控制目標(biāo)。晨尿PH<6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使尿液PH維持在6.2-6.9。2020ACR草案認(rèn)為，反對(duì)堿化尿液治療，實(shí)際上服用少量的碳酸氫鈉對(duì)人體尿液酸堿度無太大影響，大量攝入則會(huì)導(dǎo)致鈣鹽性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，所以這一觀點(diǎn)有待于RCT試驗(yàn)認(rèn)證。6.痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療。推薦盡早使用小劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg qd或bid。此外NSAID也作為一線用藥，而糖皮質(zhì)激素作為二線鎮(zhèn)痛藥物。7.痛風(fēng)患者降尿酸藥物治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作措施。推薦首選小劑量秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，至少維持3-6個(gè)月。不耐受者，小劑量NSAID或糖皮質(zhì)激素作為二線用藥。8.難治性痛風(fēng)的定義和治療原則。難治性痛風(fēng)指具備以下三條中至少一條：（1）單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360μmol/L；（2）接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；（3）存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石。建議將聚乙二醇重組尿酸酶制劑用于難治性痛風(fēng)降尿酸治療；IL-1或TNF-α拮抗劑用于常規(guī)藥物無法控制者。9.高尿酸血癥與痛風(fēng)合并慢性腎臟疾病時(shí)降尿酸藥物的選擇。應(yīng)根據(jù)慢性腎臟疾病分期合理選擇降尿酸藥物，CKD4-5期患者推薦使用非布司他。10.高尿酸血癥與痛風(fēng)患者有合并癥時(shí)相關(guān)藥物的選擇。合并高血壓時(shí)，建議降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑；合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣；合并糖尿病時(shí)，建議優(yōu)先選擇具有降尿酸作用的降糖藥物。以上就是2019痛風(fēng)指南的大體內(nèi)容，和2016版本相比，此版本指南開始關(guān)注亞臨床痛風(fēng)，并且提出了難治性痛風(fēng)的診療方法。對(duì)于堿化尿液相關(guān)問題給予了明確推薦，對(duì)于痛風(fēng)合并其他疾病，給予了藥物推薦意見。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)2.2020ACR痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),中國痛風(fēng)診療指南,中華內(nèi)科雜志,2016.4.Nuki George,Doherty Michael,Richette Pascal. Current management of gout: practical messages from 2016 EULAR guidelines.[J]. Polish archives of internal medicine,2017,127(4).
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