目前，各種內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸腫瘤的技術(shù)是可行的。無論腫瘤大小，早期結(jié)直腸癌都需要整塊切除，但其ESD技術(shù)仍比上消化道ESD困難。在上皮性結(jié)直腸腫瘤中，可以內(nèi)鏡治療的，除了早期癌外，還有大量被認(rèn)為是癌前病變的腺瘤樣病變。因此，術(shù)前對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確、定性的診斷，在此基礎(chǔ)上選擇合適的治療方法是至關(guān)重要的。

指南第二版使用MINDS等級(jí)的建議確定推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)（表1）。

對(duì)于早期診斷為結(jié)直腸癌的患者，建議進(jìn)行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。根據(jù)日本多機(jī)構(gòu)大腸癌登記，外科術(shù)后結(jié)腸癌和直腸癌5年生存率分別為91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。然而，內(nèi)鏡下切除術(shù)后5年生存率黏膜內(nèi)癌（Tis）為100%，黏膜下浸潤癌（T1）為96.0%。

老年患者的內(nèi)鏡治療必須慎重考慮，因老年患者常有多種伴隨疾病，內(nèi)鏡治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率很高。對(duì)于高齡患者，內(nèi)鏡治療應(yīng)僅在預(yù)期獲益可能大于切除相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行，同時(shí)考慮患者的平均預(yù)期壽命、伴隨疾病情況和生理年齡。

在進(jìn)行內(nèi)鏡治療時(shí)，必須對(duì)患者的伴隨疾病和用藥情況進(jìn)行徹底的評(píng)估。特別是，當(dāng)患者服用抗栓藥物（抗凝血?jiǎng)┗蚩寡“?span>）時(shí)，應(yīng)評(píng)估出血和心腦血管事件這兩種風(fēng)險(xiǎn)之后，決定病人是否應(yīng)該繼續(xù)服藥。如果建議停藥，必須仔細(xì)評(píng)估停藥和恢復(fù)服藥的最佳時(shí)間。血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因患者基礎(chǔ)疾病的狀態(tài)、人工瓣膜或支架的類型和放置時(shí)間的不同而不同。出血的風(fēng)險(xiǎn)因內(nèi)鏡檢查和治療的類型不同而不同。ESD和EMR都被認(rèn)為有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

一般來說，進(jìn)行內(nèi)鏡治療必須獲得患者的書面知情同意（IC）。IC表必須包含下列事項(xiàng):⑴疾病名稱和病情；⑵推薦內(nèi)鏡治療的理由；⑶將要進(jìn)行的手術(shù)的實(shí)際細(xì)節(jié)；⑷預(yù)期的結(jié)果；⑸預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)；⑹替代內(nèi)鏡治療的替代方法及其比較信息；⑺不進(jìn)行內(nèi)鏡治療的預(yù)后。當(dāng)與患者難以充分溝通時(shí)，必須從合適的家屬代表處獲得IC。關(guān)于在內(nèi)鏡治療過程中鎮(zhèn)靜藥物的使用，最好獲得IC，并在書面文件中充分說明預(yù)期的效果和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

≥6mm腺瘤及≤5mm的淺表凹陷型病變（0-IIc型）均建議切除。位于遠(yuǎn)端結(jié)腸≤5mm的典型增生性息肉，也許可不治療（推薦強(qiáng)度:1，證據(jù)等級(jí):C）?！?mm的隆起型和淺表隆起型病變的癌變率較低，極不可能發(fā)展為T1（SM）癌。>6mm病變的T1(SM)癌變率隨著病變大小的增加而增加。

雖然腺瘤本身是良性的，但腺瘤的切除有望預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。對(duì)于≤5mm的隆起型和表淺隆起型腺瘤可能不需要積極治療。而淺表凹陷型病變≤5mm時(shí)仍有一定的癌變率和SM浸潤率，應(yīng)予以切除。大多數(shù)結(jié)直腸腫瘤是腺瘤，可通過EMR或分片EMR治愈。

根據(jù)遺傳學(xué)-分子病理學(xué)分析，某些結(jié)直腸癌可能是通過所謂的鋸齒狀路徑從鋸齒狀病變發(fā)展而來。然而，鋸齒狀病變的自然史和癌變率還未被充分闡明。據(jù)報(bào)道，無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）患者患大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，尤其是鋸齒狀息肉綜合征患者。報(bào)道的惡性腫瘤的鋸齒狀病變大多≥10mm，但直徑5~10mm的少見。根據(jù)之前的研究，所有SSA/P中，Tis和SM (T1)癌分別僅占0.7%和0.2%，這些病變的平均大小為18mm。在西方，指南建議切除脾曲近端的任何鋸齒狀病變，而直腸乙狀結(jié)腸的典型增生性病變可以不切除。然而，現(xiàn)有的證據(jù)可能不足以支持這一建議。在日本，不同的機(jī)構(gòu)對(duì)鋸齒狀病變的管理策略不同。

西方指南建議，發(fā)現(xiàn)的任何腫瘤性息肉都應(yīng)切除，目的是延長至下一次結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間。在日本，切除的適應(yīng)證是基于圖像增強(qiáng)結(jié)腸鏡（色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡）對(duì)息肉特征的仔細(xì)觀察。

在早期結(jié)直腸癌（Tis/T1）中，根據(jù)病變的大小和位置，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性有限，可以整塊切除的病變被推薦用于內(nèi)鏡治療，因?yàn)檫@種情況是可以治愈的。明顯的臨床T1b癌建議手術(shù)治療（推薦強(qiáng)度：1，證據(jù)等級(jí)：C）。

在內(nèi)鏡治療中，ESD是最適合整塊切除的方法，特別是對(duì)于較大的病變。分片EMR可能使浸潤深度的病理診斷和切除邊界的確定變得困難。必須盡量減少切除腫瘤碎塊的數(shù)目，且懷疑有癌的區(qū)域（可在治療前通過放大內(nèi)鏡觀察）不應(yīng)被分片切除。局部復(fù)發(fā)率隨腫瘤體積增大和切除的腫瘤碎塊的數(shù)目增多而增加。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG）。在LST-NG中，偽凹陷型(PD)為Ⅱc+Ⅱa或Ⅱa+Ⅱc,與多灶浸潤有關(guān)，其病灶往往難以預(yù)測(cè)，且常與纖維化相關(guān)。因此，在某些情況下，EMR并不適合LST-NG (PD)。考慮到LST-NG（PD）深部SM浸潤的可能性較大，應(yīng)慎重考慮病變是否適合外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療。為了確定LST的ESD或EMR的指征，基于LST的亞型（圖1）和放大觀察的pit分型診斷的整體判斷是有用的。使用ESD技術(shù)評(píng)估病變的細(xì)節(jié)見表2。

在進(jìn)行結(jié)直腸ESD/EMR前，區(qū)分腺瘤和腺癌以確定病變的良惡性及邊界。在大腸中，除了早期無腺瘤成分的癌外，常能發(fā)現(xiàn)腺瘤和“腺瘤內(nèi)/伴癌”的病變。

通過圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡和放大觀察，可以準(zhǔn)確區(qū)分腺瘤和腺癌（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：A）。為了區(qū)分腺瘤和腺癌，病變顏色、表面不均勻、存在凹陷、皺褶聚集必須通過常規(guī)內(nèi)鏡觀察和色素內(nèi)鏡觀察來確定。目前,放大觀察（pit分型）使用染料噴灑（靛胭脂、結(jié)晶紫等）和圖像增強(qiáng)技術(shù)（如NBI和BLI）可通過觀察精細(xì)表面結(jié)構(gòu)和微血管來診斷病變性質(zhì)。根據(jù)以往的研究，標(biāo)準(zhǔn)觀察，包括色素內(nèi)鏡的放大觀察，鑒別腫瘤與非腫瘤病變的診斷準(zhǔn)確率約為80%，pit分型觀察為96%~98%，使用NBI和BLI的放大觀察為95%。pit分型觀察腺瘤和癌之間的鑒別準(zhǔn)確率為70%~90%，與NBI相似。

在國際上，NICE分類和JNET分類是統(tǒng)一的。細(xì)胞內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡技術(shù)可觀察活體達(dá)到細(xì)胞水平，有極高的診斷準(zhǔn)確性，但這些方法的使用還不普遍。因此，內(nèi)鏡診斷已經(jīng)達(dá)到接近組織病理學(xué)診斷水平。

SSA/P和TSA在過去被認(rèn)為是非腫瘤性的鋸齒狀病變，而現(xiàn)在被認(rèn)為是癌前病變。圖像增強(qiáng)/放大內(nèi)鏡診斷在定性診斷此類病變有用。原則上不應(yīng)用活檢進(jìn)行定性診斷（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：C）。對(duì)于淺表型病變，由于活檢作為術(shù)前診斷可能導(dǎo)致SM層纖維化，導(dǎo)致非抬舉征陽性，后續(xù)內(nèi)鏡治療將會(huì)變得困難。對(duì)于大的病變，如LST-G，在一些病例中是“腺瘤中的癌”，單一的活檢可能不能作為定性診斷的準(zhǔn)確結(jié)果。因此，基于圖像增強(qiáng)/放大內(nèi)鏡下觀察的診斷作為光學(xué)活檢（通過內(nèi)鏡影像進(jìn)行組織學(xué)診斷，而非活檢）是更有效的。

對(duì)于早期結(jié)直腸癌，內(nèi)鏡治療前需評(píng)估SM的浸潤程度（推薦強(qiáng)度：1，證據(jù)等級(jí)：A），血管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因癌的SM浸潤深度不同而不同。對(duì)于深部浸潤的T1（SM）癌，內(nèi)鏡治療中不完全切除的風(fēng)險(xiǎn)較高。

在診斷浸潤深度時(shí)，如果在常規(guī)內(nèi)鏡或色素內(nèi)鏡觀察中發(fā)現(xiàn)深凹陷、膨脹性外觀、SM樣腫瘤邊緣或延展欠佳，判斷深部SM浸潤的準(zhǔn)確率為70%~80%。在染色+放大內(nèi)鏡下觀察pit分型診斷中，如果觀察到VN型pit結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確率可達(dá)90%左右。隆起型病變的診斷準(zhǔn)確率略低于淺表型病變。

此外，利用NBI進(jìn)行NICE分類和JNET分類的診斷效果相似。

超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)確率約為80%。這些診斷方法各有利弊。病變的大體類型和生長方式不同，診斷的準(zhǔn)確性也不同，應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合合適的診斷方法。

美國的“水下EMR”，是在水中套切病變而無需向SM層注入任何液體;在日本主要用于切除小的結(jié)直腸腺瘤。在指南中，它還未歸類為EMR。

幾種ESD：狹義的ESD、預(yù)切開EMR、混合ESD，指南使用了上述的術(shù)語。

對(duì)于早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療，整體切除是最理想的(推薦強(qiáng)度:1，證據(jù)等級(jí):B)。然而，對(duì)于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病變，在適當(dāng)?shù)那闆r下，分片EMR是允許的，但治療前應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，癌區(qū)域不能被分片切除。在進(jìn)行分片EMR時(shí)，利用放大內(nèi)鏡對(duì)病灶邊緣及切除后潰瘍基底的觀察，有助于降低局部殘留/復(fù)發(fā)率。治療后約6個(gè)月隨訪結(jié)腸鏡檢查。

T1(SM)癌的發(fā)生頻率隨腫瘤大小的增加而增加。多片切除使腫瘤的病理重建具有挑戰(zhàn)性，組織學(xué)評(píng)價(jià)也較困難，局部殘留/復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于超過結(jié)腸腸腔半周的大病變，應(yīng)避免分片EMR, 且ESD應(yīng)由熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。只有在無法進(jìn)行ESD時(shí)，才考慮外科手術(shù)作為替代治療。

雖然大多數(shù)非抬舉征陽性的病變是T1癌，但也可能是黏膜腫瘤（腺瘤或黏膜內(nèi)癌）。因此，如果內(nèi)鏡下判斷病變?yōu)轲つつ[瘤，ESD/EMR是合適的（推薦強(qiáng)度：2，證據(jù)等級(jí)：B）。

對(duì)于非抬舉征陽性、殘留/復(fù)發(fā)的黏膜病變，ESD可切除那些EMR切除困難、需要整塊切除的病變（特別是懷疑為早期癌和LST-NG的病變）。一項(xiàng)多中心研究顯示，常規(guī)內(nèi)鏡觀察對(duì)深部SM浸潤性癌的診斷敏感性優(yōu)于非抬舉征（84.6% vs. 61.5%）。結(jié)直腸腫瘤偶爾因蠕動(dòng)或活檢引起的纖維化而顯示非抬舉征陽性，盡管這些病變通常是黏膜型的。因此，在內(nèi)鏡治療腫瘤病變之前，術(shù)前應(yīng)通過放大內(nèi)鏡觀察仔細(xì)做出內(nèi)鏡診斷。一旦被診斷為癌，應(yīng)通過放大內(nèi)鏡診斷浸潤深度，避免活檢。

結(jié)腸鏡治療的主要并發(fā)癥是穿孔和出血。在X線檢查中不一定能發(fā)現(xiàn)游離空氣的存在。出血有不同的定義。根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下切除息肉、EMR和ESD的穿孔率分別為0%、0~0.8%和2.0~10.7%（表3）。

結(jié)腸壁比胃壁薄，因此術(shù)中結(jié)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)比胃高。在手術(shù)前，需要充分的腸道準(zhǔn)備，以備穿孔后的處理。當(dāng)在手術(shù)過程中發(fā)生穿孔時(shí)，無論位置如何，都應(yīng)盡可能進(jìn)行夾閉（推薦強(qiáng)度：1，證據(jù)等級(jí)：C）。應(yīng)創(chuàng)造足夠的空間進(jìn)行夾閉，因夾子經(jīng)常會(huì)影響后續(xù)SM剝離。當(dāng)穿孔完全閉合時(shí)，通常可以通過靜脈注射抗生素和禁食來避免急診手術(shù)。CT發(fā)現(xiàn)穿孔后腹腔內(nèi)游離氣體的存在不能用來指導(dǎo)是否決定緊急手術(shù)。必須與外科醫(yī)生合作，通過仔細(xì)檢查腹部癥狀和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)來決定急診手術(shù)的時(shí)機(jī)。然而，在穿孔閉合不完全的情況下，由于這種情況下發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)盡快進(jìn)行急診手術(shù)。

在腹膜反折以下的直腸病變中，由于解剖特征，不會(huì)穿孔至腹腔內(nèi)；然而，可穿透至后腹膜，因此，可能發(fā)生縱隔氣腫或皮下氣腫。

對(duì)于內(nèi)鏡切除術(shù)相關(guān)的出血，適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ菉A閉或電凝止血。在小血管輕微出血的情況下，可用圈套器尖端或ESD刀頭端接觸電凝止血，或用止血鉗止血。在大血管或動(dòng)脈嚴(yán)重出血時(shí)，止血鉗是必要的。為避免熱損傷引起的遲發(fā)性穿孔，應(yīng)用止血鉗準(zhǔn)確夾取出血點(diǎn)，盡量減少電凝的使用。需要夾閉止血的大出血很少發(fā)生在結(jié)腸;在ESD術(shù)中要謹(jǐn)慎使用止血夾，以免干擾后續(xù)的操作。