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早讀 | 比起高血糖,低血糖對(duì)心血管疾病患者更加可怕!

 meihb 2020-02-17

糖尿病與高血壓、冠心病等心血管疾病互為高危因素。當(dāng)糖尿病與心血管疾病并存時(shí),患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)性顯著增高,而這其中除了高血糖本身能促使心血管疾病的發(fā)生發(fā)展外,在糖尿病治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重低血糖對(duì)心血管不良事件的發(fā)生影響更大,因此,加強(qiáng)伴有心血管疾?。–VD)的糖尿病患者的血糖管理,預(yù)防低血糖的發(fā)生對(duì)于最大程度改善患者預(yù)后意義重大。

低血糖與心血管

不良事件密切相關(guān)


ACCORD及ADVANCE等研究均發(fā)現(xiàn),低血糖特別是嚴(yán)重低血糖與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)??偟膩?lái),2型糖尿?。═2DM)成年患者在嚴(yán)重低血糖發(fā)生后,心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,究其原因,可能的機(jī)制如下:

從理論上來(lái)說(shuō),機(jī)體可通過(guò)啟動(dòng)負(fù)調(diào)節(jié)防御反應(yīng)對(duì)低血糖做出全身應(yīng)答,包括多種應(yīng)激通路及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活

低血糖激活交感腎上腺素軸,引起兒茶酚胺大量分泌,從而產(chǎn)生顯著血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)效應(yīng),交感神經(jīng)激活可引起心率、心肌收縮力和心輸出量迅速增加,中心動(dòng)脈壓隨著大血管彈性的增加而下降,血鉀迅速下降,引起心臟電生理和心電圖變化-----心臟傳到和復(fù)極化異常,導(dǎo)致心律失常。

此外,低血糖可通過(guò)激活炎癥反應(yīng)、激活血小板及巨噬細(xì)胞、激活凝血因子Ⅷ、導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及凝血功能異常,從而引發(fā)血管內(nèi)凝血和血栓形成。

所以嚴(yán)重低血糖與心肌缺血、缺血性胸痛、急性冠脈綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。

伴有CVD的糖尿病患者

血糖控制目標(biāo)


糖尿病被認(rèn)為是增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)疾?。–VD),而心血管疾病也是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因。雖然多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)隨著血糖的控制,糖尿病微血管病變引起的并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病等)得到改善,但是大血管事件(冠心病、卒中)的獲益并不一致。反而是較低的血糖控制水平與低血糖的發(fā)生頻率、糖尿病患者的死亡率及心血管事件的增加有關(guān),因此我們?yōu)榻档托难懿涣际录娘L(fēng)險(xiǎn),在糖尿病治療過(guò)程中,需要在血糖控制(包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及HbA1c)和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間謹(jǐn)慎平衡,為此我們需要評(píng)估不同人群的控制目標(biāo)。

中國(guó)成人2型普通糖尿病血糖控制目標(biāo):


  • 空腹血糖4.4-7.0mmol/L;

  • 非空腹血糖<10mmol/L,

  • HbA1c<6.5%或<7%。

事實(shí)上血糖控制需要依據(jù)患者的個(gè)體因素而定,如果一個(gè)患者的血糖在目標(biāo)值內(nèi)沒(méi)有明顯的副反應(yīng)或者低血糖,這一目標(biāo)值是合理的。如果達(dá)到嚴(yán)格目標(biāo)時(shí)患者的不良反應(yīng)增加,可為這部分患者定一個(gè)不太嚴(yán)格的目標(biāo)值。

對(duì)于伴有CVD的糖尿病患者來(lái)說(shuō),為預(yù)防低血糖事件的發(fā)生建議目標(biāo)值放寬一些:空腹血糖8-10mmol/L,非空腹血糖8-12mmol/L,最高放寬到13.9mmol/L。

正如美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聲明那樣“對(duì)有嚴(yán)重低血糖病史、壽命有限、已有微血管或大血管并發(fā)癥、有多種合并癥、長(zhǎng)期患有糖尿病并且一般的目標(biāo)值很難達(dá)到得患者,可給與一個(gè)不太嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)值(如<8%)”。

CVD患者低血糖原因


伴有CVD的糖尿病患者發(fā)生低血糖常見(jiàn)的幾種情況如下:

  1. 飲食因素:未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少,飲酒尤其是空腹飲酒;

  2. 藥物因素:臨床上因降糖藥物劑量過(guò)大,或與飲食不匹配,或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)降糖藥物降血糖作用的其他藥物,可能導(dǎo)致餐后低血糖或夜間低血糖,這也是臨床上最常見(jiàn)的原因,尤其是服用磺脲類(lèi)降糖藥及注射胰島素的患者;

  3. 運(yùn)動(dòng)方式不正確:運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或空腹運(yùn)動(dòng);

  4. 伴有糖尿病自主神經(jīng)病變:糖尿病自主神經(jīng)病變引起的胃輕癱可導(dǎo)致胃排空緩慢,糖類(lèi)物質(zhì)吸收延遲而引起低血糖。

如何預(yù)防


伴有CVD的糖尿病患者如何預(yù)防低血糖?

1加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是預(yù)防低血糖發(fā)生的重要措施

血糖監(jiān)測(cè)不能只關(guān)注空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白,要掌握6個(gè)常用節(jié)點(diǎn):

  • 空腹血糖

  • 餐后2小時(shí)血糖

  • 餐前血糖

  • 睡前血糖

  • 凌晨血糖

  • 隨機(jī)血糖

全方位的血糖監(jiān)測(cè)管理可全面地掌握患者的血糖變化情況,有利于及時(shí)調(diào)整用藥治療方案和查找低血糖的原因,有助于防止低血糖,延緩CVD發(fā)展及不良事件的發(fā)生。

另外如果發(fā)生了低血糖,在服用糖類(lèi)食品后,還需要每15分鐘監(jiān)測(cè)1次血糖,如血糖仍≤3.9mmol/L,則再次口服15~20克糖類(lèi)食品;如果血糖升至3.9mmol/L以上,但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上,則應(yīng)適量食用含淀粉或蛋白質(zhì)的食物,此時(shí)就可以選擇餅干、牛奶等食物。

對(duì)于使用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物(如格列本脲)或中長(zhǎng)效胰島素制劑的患者,發(fā)生低血糖后的至少24小時(shí)內(nèi)仍需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),避免再次發(fā)生低血糖。

2制定個(gè)性化的血糖控制方案

避免過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。

為預(yù)防低血糖,患者應(yīng)制訂個(gè)性化血糖目標(biāo)值,對(duì)于低血糖高危人群應(yīng)避免嚴(yán)格的血糖控制,尤其是高齡或伴有高血壓、冠心病等心血管疾病患者在制訂治療策略時(shí),醫(yī)生應(yīng)以最小不良影響來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)。當(dāng)啟動(dòng)或強(qiáng)化藥物治療方案時(shí),應(yīng)特別注意患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

3加強(qiáng)患者低血糖相關(guān)知識(shí)教育

鑒于低血糖對(duì)心血管疾病造成的多種不良作用及危險(xiǎn)性,需要患者及其家屬對(duì)低血糖有充分的認(rèn)識(shí)。充分了解低血糖的癥狀、危害性以及緊急處理方法,以減少低血糖的發(fā)生和危害。

4關(guān)注不典型患者

特別關(guān)注不典型低血糖癥狀及無(wú)癥狀性低血糖。我們常提到的低血糖癥狀有顫抖、出汗、心慌、饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀,但臨床上低血糖早期表現(xiàn)可能各不相同,有的患者只表現(xiàn)出口唇發(fā)麻,或者情緒異常等,并沒(méi)有典型的低血糖表現(xiàn);另有一些患者很可能表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖,在沒(méi)有饑餓、心慌、手抖、出汗等前驅(qū)癥狀的情況下迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài),多發(fā)生于病程較長(zhǎng)的老年糖尿病患者或伴有心血管自主神經(jīng)病變、肝腎功能不全者、服用β受體阻滯劑者及酗酒者。臨床上這兩種低血糖容易誤診,造成嚴(yán)重低血糖,更容易誘發(fā)心血管不良事件,所以對(duì)這兩類(lèi)患者一定要格外警惕,加強(qiáng)24h血糖監(jiān)測(cè)。

5查明原因,針對(duì)性處理

飲食因素引起者做到生活規(guī)律,按時(shí)進(jìn)餐,不飲酒;

藥物有關(guān)的服用口服降糖藥或注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,做好血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整藥量,以防用藥量過(guò)大;

運(yùn)動(dòng)不當(dāng)造成的注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適中,不隨意增大運(yùn)動(dòng)量,并在外出運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果以作備用。

6選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的降糖藥

鑒于低血糖對(duì)心血管疾病的危害,建議伴有CVD的糖尿病患者降糖藥盡量選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低且有益于心血管的藥物,謹(jǐn)慎采用高劑量的口服降糖藥物或胰島素治療方案。以下藥物可供選擇:

①長(zhǎng)效胰島素:德谷胰島素、甘精胰島素等長(zhǎng)效胰島素具有良好的心血管安全性,且低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,適合心血管高危的T2DM患者。

②GLP-1受體激動(dòng)劑:如利那魯肽、索瑪魯肽和度拉糖肽及艾塞那肽周制劑,有效降低血糖外,可減輕體重,同時(shí)降低內(nèi)臟脂肪,改善脂肪重分布,降低收縮壓,嚴(yán)重低血糖事件相對(duì)少見(jiàn)。

③SGLT-2抑制劑:如恩格列凈、坎格列凈和達(dá)格列凈等,降糖、減重、降壓、保護(hù)心臟、顯著降低主要心血管不良事件,因?yàn)楠?dú)特的作用機(jī)制,SGLT-2抑制劑在單用時(shí)不會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

④二甲雙胍:雖然無(wú)明顯心血管保護(hù)作用,但降糖效果肯定、減重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)較少,推薦于中等心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病肥胖患者。

⑤DPP-4抑制劑:屬葡萄糖依賴(lài)性降糖藥,發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低且不增加主要心血管事件的發(fā)生率,具有一定的心血管安全性。

參考資料:
[1].Elaine Chow,Ahmed Iqbal,Emma Walkinshaw,et al. Prolonged Prothrombotic Effects of Antecedent Hypoglycemia in Individuals With Type 2 Diabetes [J]. Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): 2625-2633.
[2].楊敏.低血糖對(duì)老年2型糖尿病患者心血管事件的影響[J].糖尿病新世界,2018,21(15):43-44.
[3].吳疆.老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因及臨床預(yù)防措施[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2019,6(73):41.
[4].姜燕,何尤琥.新型降糖藥的心血管保護(hù)作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志,2014,23(04):437-440.




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