橈骨遠(yuǎn)端骨折的常見內(nèi)固定方式是鎖定鋼板內(nèi)固定，它可以取得良好的固定效果，但同時也存在肌腱激惹、內(nèi)固定斷裂等風(fēng)險。于是，也有專家和公司開發(fā)研制了橈骨遠(yuǎn)端專用的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，它可以對軟骨下骨進(jìn)行角穩(wěn)定的支撐，達(dá)到牢固的固定，而且對軟組織的激惹也比較少。同樣，關(guān)于髓內(nèi)釘系統(tǒng)也有一些并發(fā)癥報道，例如損傷橈神經(jīng)淺支、螺釘進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)、復(fù)位丟失等。

土耳其的Murat ?alb?y?k醫(yī)生對他們采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)和掌側(cè)鎖定鋼板治療的病例進(jìn)行了一項回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在2018年1月的Med Sci Monit雜志。

手術(shù)方法

髓內(nèi)釘系統(tǒng)。采用的是Micronail品牌的髓內(nèi)釘。患者仰臥位，首先對骨折進(jìn)行復(fù)位，從尺側(cè)置入克氏針臨時固定骨折。然后在橈骨莖突附近做長約2cm縱形切口，在第一、第二間室之間開皮質(zhì)骨窗，置入合適尺寸的髓內(nèi)釘，然后置入3枚遠(yuǎn)端軟骨下鎖定螺釘進(jìn)行固定。然后在骨折近端背側(cè)做2cm的切口，透視下置入2枚鎖定螺釘。

掌側(cè)鎖定鋼板固定。沿橈側(cè)腕屈肌做縱形10-12cm切口，打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，從橈側(cè)邊緣切斷旋前方肌，復(fù)位骨折，使用掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行固定。

臨床結(jié)果

在2011年2月到2016年3月期間共納入64例患者，均為關(guān)節(jié)外骨折或者簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（AO分型，A2.2，A2.3，A3.1，C2.1，C2.2），掌側(cè)鎖定鋼板固定35例，髓內(nèi)釘固定29例。排除開放性骨折、嚴(yán)重移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、無法復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨折、B型骨折等骨折（老虎注：在此部分作者介紹的內(nèi)容納入的標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)具有很高的主觀性）。

掌側(cè)鋼板固定組和髓內(nèi)釘固定組患者的平均年齡分別是47.3±16.4歲和51.3±10.1歲。掌側(cè)鋼板固定組的女性比例要明顯高于髓內(nèi)釘固定組，分別為82.9%和58.6%。兩組患者的AO分型比例相似。

髓內(nèi)釘固定組患者的手術(shù)時間要明顯小于鋼板固定組，分別為33.6±2.6分和41.1±10.1分。髓內(nèi)釘固定組隨訪時間明顯長于鋼板固定組，分別為33.3±2.7周和12.6周±2.1周。但是兩組患者在骨折愈合時間和住院時間方面并無顯著差異。

在影像學(xué)和臨床評分方面，髓內(nèi)釘和鋼板固定各有優(yōu)勢。髓內(nèi)釘可以更好的恢復(fù)掌傾角，分別為6.9±6.3°和9.4±1.6°，屈腕功能也要優(yōu)于鋼板固定，分別為74.3±15.1°和67.9±13.1°。但是掌側(cè)鋼板固定組的旋前功能（85.0±8.3°比81.9±5.1°）、尺骨變異（0.7±0.8mm比1.1±0.9mm）、DASH評分（9.2±9.0比15.0±3.3）和Gartland-Werley評分（1.8±0.9比4.9±5.4）要優(yōu)于髓內(nèi)釘固定組。兩組患者在Stewart評分（1.5±0.7比1.6±1.3）和并發(fā)癥發(fā)生率（34.3%比37.9%）方面并無顯著差異。橈神經(jīng)麻痹和感染是主要的并發(fā)癥。。

作者總結(jié)認(rèn)為髓內(nèi)釘和掌側(cè)鋼板固定都是關(guān)節(jié)外或簡單關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折的可選治療方式，可以取得良好的影像和臨床結(jié)果，在具體指標(biāo)上各有優(yōu)勢。或許還需要進(jìn)行長時間的高質(zhì)量隨訪研究來明確究竟哪種內(nèi)固定方式更具優(yōu)勢。

作者引用了一份2015年的橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘和鋼板固定的系統(tǒng)綜述，那篇文獻(xiàn)納入了16項研究（5項隨機(jī)對照研究，3項生物力學(xué)研究、5項病例報道），綜述的作者認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和鎖定鋼板相似，在臨床中可以取得相似的關(guān)節(jié)活動度和功能預(yù)后。

在2017年的一項納入6項隨機(jī)對照研究463例患者的髓內(nèi)釘和掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的Meta分析中，綜述作者發(fā)現(xiàn)，兩種固定方式在術(shù)后晚期的功能評分、影像學(xué)參數(shù)和關(guān)節(jié)活動范圍均無顯著差異。鋼板固定組的腕管綜合征發(fā)生率要明顯高于髓內(nèi)釘固定組（8.7%比0.8%），但是兩組患者在感染、肌腱損傷、疼痛等其他并發(fā)癥方面并無顯著差異。

學(xué)習(xí)體會：

1.髓內(nèi)釘固定目前在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用比例較少，中心性內(nèi)固定或許具有一定生物力學(xué)性能，Meta分析結(jié)果顯示其臨床療效與掌側(cè)入路鋼板固定相似。

2.從手術(shù)適應(yīng)癥上看，髓內(nèi)釘固定適應(yīng)癥較為狹窄，只能用于關(guān)節(jié)外骨折或者簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?；蛟S在很長時間里，鋼板固定還會是橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療的主流方法。

3.髓內(nèi)釘技術(shù)是在橈骨莖突開口，復(fù)位骨折斷端后置入髓內(nèi)釘。能夠減少軟組織的損傷和骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)的破壞，避免剝離骨膜，起到堅強(qiáng)固定效果來保證腕關(guān)節(jié)的早期活動。但是該技術(shù)開始時間較短、文獻(xiàn)報道和經(jīng)驗較少，擴(kuò)髓過程中容易造成橈骨的二次損傷，同時，也并非可以完全避免肌腱激惹。

4.作為醫(yī)生，有時會遇到這樣的困境。兩種內(nèi)固定方式的文獻(xiàn)報道臨床療效相似，是選擇自己熟悉的還是去嘗鮮使用新器械、開展新技術(shù)呢？ 

參考文獻(xiàn)：

?alb?y?k M. et al.: Intramedullary nailing and volar locking plate for fixation of distal radius fractures Med Sci Monit, 2018; 24: 602-613