紫菀花在上一篇文章《談?wù)勚委熜鹿诓《痉窝椎脑圏c(diǎn)方“清肺排毒方”！》中有說(shuō)到“清肺排毒湯”這個(gè)試點(diǎn)方是由四個(gè)仲景經(jīng)方加上四味中藥組合而成的，而“麻杏甘石湯”就是其中的一個(gè)經(jīng)方。

“麻杏甘石湯”是治療肺熱的一個(gè)名方，不僅經(jīng)方派用，溫病派也比較敢去用。

為什么說(shuō)“敢”呢？因?yàn)闇夭∨杀容^擅長(zhǎng)治療熱證（注意：熱證跟外感發(fā)熱是兩個(gè)概念），他們最喜歡用那些具有清熱和滋陰功效的中藥，所以《傷寒雜病論》里面治療熱證的經(jīng)方比如“麻杏甘石湯”，他們會(huì)比較敢去用。但如果遇到寒證或者寒熱夾雜證的時(shí)候，由于不擅長(zhǎng)，也不太懂經(jīng)方（當(dāng)然也不大愿意去學(xué)），所以開(kāi)起方子來(lái)就縮手縮腳的，這就導(dǎo)致病呢，拖拖拉拉地老是治不好?？善F(xiàn)代人的體質(zhì)大多偏寒，得的病證大多為寒證或者寒熱夾雜證，純粹的熱證并不多，故能讓溫病派施展身手的機(jī)會(huì)也就很少。

正因?yàn)槁樾痈适瘻侵委煼螣岬拿剑杂玫娜撕芏?，尤其是在這次的新冠疫情中。但紫菀花也發(fā)現(xiàn)有不少醫(yī)者對(duì)于麻杏甘石湯的適應(yīng)證并不能準(zhǔn)確地把握，存在著亂用瞎用的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致臨床上的療效并不顯著，甚至無(wú)效，這就必然會(huì)耽誤病情！要知道，有些病證的傳變是非?？斓?，也許一天的工夫，就能病進(jìn)而轉(zhuǎn)為其他的湯證。

所以，今天紫菀花就跟大家談?wù)劸烤故裁辞闆r下才能使用“麻杏甘石湯”，換句話說(shuō)：“麻杏甘石湯”該怎么辨證？

我們先看一下《傷寒論》里面的兩條原文：

“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（簡(jiǎn)稱(chēng)：麻杏甘石湯）”

“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”

上兩條殊途同歸，故可合并理解。另外，文中的“不可更行桂枝湯”應(yīng)接在“無(wú)大熱”之后，屬倒裝文法。

那為什么條辨中強(qiáng)調(diào)不可再用桂枝湯了呢？因?yàn)楸硪?strong>“無(wú)大熱”，經(jīng)過(guò)發(fā)汗或下之后，表邪已經(jīng)入里了；因熱邪壅肺，肺熱蒸騰，迫津外泄，故見(jiàn)汗出；因邪熱壅迫于肺，氣不得宣降，故見(jiàn)喘息。桂枝湯是解表的，既然已經(jīng)沒(méi)有表邪了，當(dāng)然也就不能再用桂枝湯或是其他解表的方子了。

姜佐景就說(shuō)：桂枝湯證或以服藥故，或以病能自然傳變故，可一變而為白虎湯證。同理，麻黃湯證若藥劑過(guò)重，發(fā)汗太過(guò)，可一變而為麻杏甘石湯證。條辨中特別強(qiáng)調(diào)“不可更行桂枝湯”，是因?yàn)榕隆皽\人無(wú)知，見(jiàn)無(wú)汗變?yōu)橛泻?，疑麻黃湯證轉(zhuǎn)為桂枝湯證”，而再用桂枝湯給患者發(fā)一次汗！

麻杏甘石湯證的病所是在肺臟，這是無(wú)疑的，也就是說(shuō)沒(méi)有表證了。雖然患者還有可能在發(fā)熱，但這個(gè)熱不是表邪，而是里邪，即肺熱引起的，病已經(jīng)由表入里了，寒邪已經(jīng)入里化熱了，證候已經(jīng)發(fā)生了變化，所以應(yīng)以麻杏甘石湯來(lái)清熱宣肺。請(qǐng)注意：麻杏甘石湯沒(méi)有發(fā)汗的功效，它不能解表，因?yàn)榘藘傻氖嗫梢誀恐扑膬傻穆辄S！

因此，麻杏甘石湯不適用于有表證的發(fā)燒，這就能解釋為什么臨床中發(fā)高燒的肺炎病人用麻杏甘石湯無(wú)效了。

發(fā)燒（發(fā)熱）通常是有表邪的體現(xiàn)，這個(gè)發(fā)燒有可能是太陽(yáng)?。ü鹬C、麻黃湯證或葛根湯證）；有可能是太少兩感的麻黃附子細(xì)辛湯證；也可能是外有寒邪束表，內(nèi)有熱邪壅肺的大青龍湯證（此為太陽(yáng)傷寒的變證）；也可能是外有寒邪束表，內(nèi)有寒飲迫肺的小青龍湯證（此亦為太陽(yáng)傷寒的變證）。麻黃湯證和大青龍湯證的發(fā)燒一般都是高熱，而小青龍湯證有可能發(fā)熱，也有可能不發(fā)熱，即便發(fā)熱，溫度也不會(huì)太高。另外，陽(yáng)明熱證的白虎湯證也有高熱，但這個(gè)熱不是表邪引起的，而是因燥熱熾盛于中焦引起的，這個(gè)是里邪。還有小柴胡湯證也會(huì)有發(fā)熱，但這個(gè)是半表半里的少陽(yáng)病。

總之，遇到外感發(fā)熱，必須仔細(xì)地加以辨證論治。

不要小看一個(gè)感冒發(fā)燒，里面的學(xué)問(wèn)大得很！如果你平時(shí)不把《傷寒雜病論》里面的這些辨證點(diǎn)學(xué)扎實(shí)了，碰到像現(xiàn)在這種病毒傳染的非常時(shí)期，你心里就發(fā)慌，就會(huì)亂用藥，就會(huì)耽誤病情！西醫(yī)就是因?yàn)椴粫?huì)治感冒發(fā)燒，所以也就醫(yī)治不了癌癥！

接下來(lái)，紫菀花要跟大家分享民國(guó)初著名經(jīng)方家姜佐景在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中關(guān)于麻杏甘石湯證的主要論述。

麻杏甘石湯證的主要癥狀就是“熱”和“喘”，臨床可見(jiàn)咳嗽、汗出、口渴、苔干黃、脈數(shù)、黃痰等癥狀。

你一看到“喘”，就應(yīng)該第一時(shí)間想到肺臟，想到“麻黃和杏仁”。

姜佐景說(shuō)：麻黃湯證為寒實(shí)，麻杏甘石湯證為熱實(shí)，攻實(shí)雖同，寒熱不一。麻黃湯證有喘，麻杏甘石湯亦有喘，其喘雖同，而其喘之因不一。喘為肺閉，而其所以閉之因不一。人當(dāng)健時(shí)，肺部寒溫調(diào)勻，啟闔合度，無(wú)所謂閉。及其受寒，則閉；受熱，則亦閉。閉者當(dāng)開(kāi)，故均用麻杏以開(kāi)之，甘草以和之，而以桂枝、石膏治其原，于是因寒而閉者開(kāi)，因熱而閉者亦開(kāi)。仲圣制方之旨，于焉大明！

麻杏甘石湯被后世醫(yī)家廣泛用于治療肺炎、支氣管炎、咽喉炎、麻疹、扁桃腺炎、白喉、猩紅熱等病證。

姜佐景說(shuō)：顧本湯（指麻杏甘石湯）之用卻又不限于喉痧及肺炎，凡屬肺熱生痰、因痰而喘者，本湯皆能治之，且已驗(yàn)之屢矣。然考之西醫(yī)說(shuō)，于肺病有急性慢性氣管支炎、肺炎、肺水腫等種種名目，究其理，不外“因細(xì)菌或塵埃侵入而生炎灶，以致氣管支等部分分泌黏液，閉塞孔道，轉(zhuǎn)致呼吸窒塞，預(yù)后不良”，與吾中醫(yī)說(shuō)謂“肺津?yàn)闊嵫疲優(yōu)樘迪?，因而痰聲如鋸者”如出一轍。使用麻黃、杏仁以開(kāi)其肺氣，生石膏以清其熱，甘草以和其中，吾知其必可效也。

接下來(lái)，我們看姜佐景是怎么批評(píng)溫病派亂用苦寒之藥治療喉炎（扁桃腺炎）而使病人受罪的。

姜佐景：有一派喉科醫(yī)生治喉，喜用苦寒之藥如板藍(lán)根、川連、地丁、人中黃之屬，服后雖可暫折邪氣，每致郁而不宣，牽延時(shí)日，甚或激成白喉之屬，至堪危慮。凡患乳蛾（即扁桃腺腫）因服苦寒藥不解，續(xù)進(jìn)辛涼甘潤(rùn)藥者，則見(jiàn)效必較緩，甚或初劑、二劑竟毫不見(jiàn)效，余試之屢矣。又有一派醫(yī)生治喉，喜用重膩育陰之藥如生地、麥冬、石斛、沙參之屬，竟重用至八錢(qián)、一兩者，以此治乳蛾，亦不能速愈。

看到了嗎，現(xiàn)在很多坐診的中醫(yī)醫(yī)生就是這樣開(kāi)方的，特別喜歡用苦寒之藥和重膩?zhàn)剃幍乃?。也有很多人一旦喉嚨痛，就喜歡自己去藥店買(mǎi)那些清熱解毒之類(lèi)的中成藥來(lái)吃，這都屬于亂治。亂治的結(jié)果，就是成為壞病。

另外，姜佐景還指出溫病派喜歡用的辛涼甘潤(rùn)藥系，如桑菊飲和銀翹散，其實(shí)是從經(jīng)方的“麻杏甘石湯”脫胎而向平淡方向變化而來(lái)的，用以治療麻杏甘石湯的輕證。

“桑菊飲”和“銀翹散”都是溫病派的著名方劑。

我們看姜佐景是怎么分析的：

姜佐景：辛涼甘潤(rùn)乃仲圣大法，溫?zé)峒也贿^(guò)伸言之耳。“辛涼甘潤(rùn)”四字乃麻杏甘石湯之別稱(chēng)也。

麻黃——辛；石膏——涼；甘草——甘；杏仁——潤(rùn)。

夫依鞠通言，所謂辛涼輕劑者，桑菊飲是也；所謂辛涼平劑者，銀翹散是也。我今竭此二方之藥，更益以近人所喜用者，分為四組，列之如下：

第一組：淡豆豉，芥穗，浮萍，薄荷，桑葉，菊花，連翹，蟬衣，佩蘭。以上九味藥，功在解表，試問(wèn)能出麻黃之范圍否？

第二組：貝母，杏仁，竹茹，萊菔，僵蠶，牛蒡，桔梗，蔞皮，枇杷葉。以上九味藥，功在化痰，試問(wèn)能出杏仁之范圍否？

第三組：銀花，赤芍，滑石，竹葉，葦莖。以上五味藥，功在涼血，試問(wèn)能出石膏之范圍否？

第四組：人中黃，甘草，梨皮，蔗漿，地栗。以上五味藥，功在生津，試問(wèn)能出甘草之范圍否？

然則，統(tǒng)辛涼甘潤(rùn)法之妙藥，總不出麻杏甘石湯之范圍，一經(jīng)指出，彰彰明甚。故謂辛涼甘潤(rùn)藥系從麻杏甘石湯脫胎，向平淡方向變化，以治麻杏甘石湯之輕證也，可；若謂辛涼甘潤(rùn)法為溫?zé)峒覄?chuàng)作，能跳出傷寒圈子者，曷其可哉？

依佐景臨床所得，本湯證以小兒患者居多，且多發(fā)在冬春之間，與夫白虎加桂枝湯證多發(fā)于夏日及大人者悉相反。

……然則，溫?zé)嶂T家（注：指葉天士和吳鞠通）果能識(shí)麻杏甘石湯證，并即以此為基礎(chǔ)，更從而變化之，擴(kuò)充之，欲自成為廣義之溫病學(xué)說(shuō)，實(shí)無(wú)疑義。惜乎不肯道破根源，反欲求分庭抗禮，其學(xué)力獨(dú)到處，可以令人佩仰；其禮貌未修處，殊不可效尤。獨(dú)怪今之一般醫(yī)師，讀溫?zé)釙?shū)而忘《傷寒論》，更不曉溫?zé)岵≡凇秱摗分兄鎏帲笥?，抑亦難矣。故余敢作公平之論曰：“溫?zé)峒抑f(shuō)并非全錯(cuò)，時(shí)方、輕方并非全不可用，但當(dāng)明其與《傷寒論》經(jīng)方間之師承貫通處，然后師經(jīng)方之法，不妨用時(shí)方之藥，且用之必更神驗(yàn)。此為親歷之事實(shí)，所可忠告于同仁者也。

余前謂白虎湯證有非由桂枝湯證傳變者，同理，麻杏甘石湯有非由麻黃湯證傳變者。使其一見(jiàn)而為麻杏甘石湯證，醫(yī)必曰：此溫病也。葉香巖曰：“溫邪上受，首先犯肺?！敝荚账寡?！于是桑菊銀翹滔滔而來(lái)，病輕者幸愈，病重者竟至逆?zhèn)餍陌?/span>。嗚呼！若而人者，不學(xué)無(wú)術(shù)，其安知麻杏甘石湯本可免逆?zhèn)餍陌?？安知首先犯肺者不但為溫邪，且有時(shí)屬寒邪上受，即是麻黃湯證乎？安知麻黃湯證化熱之后，即是麻杏甘石湯證乎？又安知“傷寒傳足，溫病傳手”悉是殺人之邪說(shuō)乎？我敢實(shí)告讀者，我非神昏，我不譫語(yǔ)！

以上是姜佐景關(guān)于麻杏甘石湯證的主要論述。

臺(tái)灣的譚杰中老師（JT叔叔）說(shuō)麻杏甘石湯證是一個(gè)肺里有熱、熱氣悶在里面的狀態(tài)，其所對(duì)應(yīng)的肺臟，是一個(gè)比較干熱的肺部，不像小青龍湯證的是一個(gè)又冷又濕的肺臟。所以不管肺熱到什么程度，全身其它的地方不一定會(huì)明顯感覺(jué)到高燒，會(huì)覺(jué)得胸口熱烘烘的，人有點(diǎn)燥熱，是一個(gè)肺在燒的情況，這人不一定會(huì)體溫很高，所以條辨說(shuō)“無(wú)大熱”，這是麻杏甘石湯證的主證的一個(gè)蠻好的標(biāo)示法。另外，麻杏甘石湯證是用在不容易生痰體質(zhì)的人身上，所以痰很少，干干的，咳不出來(lái)，很久很久才咳出一小坨。

看到這里，想必大家已經(jīng)搞清楚麻杏甘石湯證的主要辨證點(diǎn)有哪些了吧！

必須提醒大家注意的是：如果肺臟熱到化膿而成為中醫(yī)所說(shuō)的肺癰時(shí)，那么麻杏甘石湯就無(wú)效了，就得另?yè)Q別的湯劑！

肺臟的病證該怎么治，其實(shí)很能考驗(yàn)一個(gè)人的醫(yī)術(shù)，因?yàn)?/span>“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出，太熱則火爍金而動(dòng)血，太潤(rùn)則生痰飲，太燥則耗精液，太泄則汗出而陽(yáng)虛，太澀則氣閉而邪結(jié)?！保ㄇ濉ば祆`胎）

也正因?yàn)橛刑嗟尼t(yī)者不會(huì)治療肺臟的病證，從而導(dǎo)致在很多時(shí)候把一個(gè)輕癥治成了重癥，乃至絕癥、危癥和死證！這難道還不能引起我們應(yīng)有的警醒嗎？！

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