何慶勇運用黃土湯的經(jīng)驗

神秘的俠客d83f 2020-02-11

展開全文

黃土湯出自東漢時期的張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》。此方溫脾攝血，止血堅陰，主要用于治療由脾氣虛寒，摂納無權(quán)所致的便血、尿血、吐血、嘔血、崩漏等病證。何慶勇為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，博士生導師，平素嗜愛經(jīng)典古籍，臨證每用經(jīng)方，多應(yīng)手輒效?，F(xiàn)僅就其運用黃土湯的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 運用黃土湯不應(yīng)囿于“遠血”二字

1.1 不可拘泥于胃腸道出血

黃土湯條文闡述的是虛寒便血的證治。下血，即患者出現(xiàn)便血，所言先便后血，即先見大便，后見便血，出血部位離后陰較遠，故稱其為遠血，應(yīng)用黃土湯治療。關(guān)于條文中“遠血”的意義及出血部位值得斟酌。通過考校歷代諸家注解，筆者發(fā)現(xiàn)其對《金匱要略》中“遠血”之“遠”字，多理解為出血部位離肛門之遠近。如在清代趙良言：“以下血言，胃居大腸之上，若聚于胃，必先便后血，去肛門遠，故曰遠血?！?span tag='1'>[1]又如黃樹曾在《金匱要略釋義·第十六》所說：“此證由于內(nèi)寒不能溫脾，脾元不足，不能統(tǒng)血，用力大便，血乃隨便而出，故曰遠血。”[2]現(xiàn)代傷寒名家劉渡舟亦執(zhí)此觀點，并認為遠血源于直腸之上，距肛門較遠[3]。唯清代張志聰見解不一，他認為“遠血”系心氣損傷，他在《金匱要略注·卷四》說：“夫心為陽中之太陽，而主藏血脈之氣，心氣傷，則下血矣?！彪m然張志聰認為病位在心，但亦不出“遠血”之窠臼。多數(shù)古今醫(yī)家將“遠血”理解為出血位置離肛門較遠，病位在胃腸，茲不贅述。

然而，筆者發(fā)現(xiàn)運用黃土湯不拘于胃腸道出血的古賢醫(yī)家及現(xiàn)今學者亦不在少數(shù)。即黃土湯除治療便血外，亦可用于各種證屬脾陽虛寒，失于統(tǒng)攝之血證。清代陳念祖將黃土湯用于婦人血崩并贊其為神劑。其《醫(yī)學實在易》言：“黃土湯治吐血、衄血、下血，婦人血崩之神劑?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦有臨床相關(guān)驗證，均獲佳效，如袁銀忠[4]也在臨床驗證了黃土湯可用于治療證屬脾陽虛寒型崩漏。洵美[5]用黃土湯治療治療脾陽虛衰，血失統(tǒng)攝型更年期功血病常得佳效。張樹德[6]運用黃土湯治療紫癜，患者斑點顏色紫暗，并伴多個脾胃虛寒之癥狀，服用2劑黃土湯，諸癥皆不同幅度轉(zhuǎn)佳。王閱軍等[7]運用黃土湯加減治療慢性腎小球腎炎尿血獲驗頗豐。綜上所言，臨床運用黃土湯不可局限于胃腸道出血，亦可根據(jù)病機治療相關(guān)疑難雜癥。

相關(guān)企業(yè)運用場景完成商務(wù)拓展并找到連接點，形成互補的跨界品牌，帶動新的用戶群，而跨界的深度則很大程度影響著新用戶量，也成為創(chuàng)新品牌定價的關(guān)鍵。

1.2 不可局限于“先便后血”之癥狀

遠血雖有“先便后血”之癥，但并非所有“先便后血”皆為遠血。何慶勇認為便與血的先后順序觸及繁多因素，如血量多少，離經(jīng)之血停留于腸道時間長短以及病勢危急程度等。運用黃土湯時不能僅將“先便后血”作為使用指征，更應(yīng)從其證候論治，緊扣虛寒二字，臨證當不拘遠近。更有清代薛雪《掃葉莊醫(yī)案·卷二·痢疾泄瀉便血》中有用黃土湯治“先血后便”案：“脈兩關(guān)弦虛，先血后糞，兩月未已。當年原有病根，遇勞而發(fā)屬虛，仿仲景黃土湯?！苯F(xiàn)代名家金壽山[8]認為“先便后血”與“先血后便”在臨床是很難分辨的，“先便后血”不是使用本方的依據(jù)和標準。李克光[9]也提出，如血在腸中停留時間不長，則可見暗紅色血液與大便混雜而下，很少見到像條文描述的那種血便分明的“先便后血之遠血”。此論點與臨床甚為吻合?！夺t(yī)學三字經(jīng)·卷之一·血癥第十》亦強調(diào)：“糞后下血為遠血，《金匱》用黃土湯。一切血此方饒黃土湯，不獨糞后下血方也?！?/p>

括而言之，“遠血”二字不僅提示了出血部位，更重要的是反映出黃土湯證的病機所在?！峨y經(jīng)·三十七難》說：“邪在五臟，則陰脈不和；陰脈不和，則血留之；血留之，則陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營也?！?span tag='10'>[10]即臟腑陰氣太盛，陽氣難以溫煦。血為中焦所化，脾胃虛弱，不能統(tǒng)攝血行，積年累月，久病體虛則脈道不利，漸生離經(jīng)之血。于黃土湯證，其吐血、衄血或便血等諸多出血癥均由脾陽不振，攝納無權(quán)所致。臨床運用不可局限于“先便后血”之癥狀，應(yīng)當緊握這一核心病機。

2 功效闡義

黃土湯出自《金匱要略》，但《金匱要略》并無此方功效闡釋。古代醫(yī)家對黃土湯的功效并未形成統(tǒng)一認識。通過梳理古籍，排除《千金》崔氏黃土湯、錢氏黃土湯等與《金匱要略》黃土湯同名而方異的方劑，歸納組成與《金匱要略》黃土湯組成與劑量比例基本相同的方劑，得出黃土湯不同功效的記載有四種。第一為燥濕，如清代周巖《本草思辨錄·阿膠》云：“推之黃土湯燥濕，鱉甲煎丸破結(jié)，……亦斷非滋柔濁膩之阿膠所能為力?！钡诙闇仃枖z血，如《訂正仲景全書金匱要略注·卷三·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十二》：“用黃土湯以治結(jié)陰之血，從溫也?！苯Y(jié)陰語出《素問·陰陽別論》，指邪氣結(jié)于陰經(jīng)。肝屬厥陰而主藏血，脾屬太陰而主統(tǒng)血，邪結(jié)陰經(jīng)，不得陽氣的統(tǒng)攝運行，久必傷及陰絡(luò)而血從內(nèi)溢，出現(xiàn)便血，黃土湯可以溫陽攝血，從而治療結(jié)陰之便血。第三為溫腸燥濕，如《溫病條辨·下焦篇·寒濕》：“先便后血，小腸寒濕，黃土湯主之?！钡谒臑榕翜刂?，如《醫(yī)學三字經(jīng)·卷之一》[11]將黃土湯的功效描述為“此方暖中宮土臟”。

按照父母是否有宗教信仰把被試分為兩組。分別以兒童在來生信念測量的每個維度的得分及總分為因變量，進行2(父母宗教信仰組別)×6(問題維度)的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，宗教信仰組別和問題維度的交互作用邊緣顯著，問題維度主效應(yīng)顯著，父母宗教信仰組別主效應(yīng)顯著，其中，父母有宗教信仰組M=1.03，SD=0.10；父母無宗教信仰組M=1.40，SD=0.11。

再觀現(xiàn)代論著，第五版《方劑學》教材記載其功效為“溫陽健脾，養(yǎng)血止血”，筆者認同此說。另有現(xiàn)代學者對黃土湯的功效進行探究，但其研究亦存在不足。如蔣馨等[12]對《金匱要略》黃土湯的功效進行梳理時，認為后世記載黃土湯功效的記錄應(yīng)首推《圣濟總錄》，其所載黃土湯功效為“去五臟熱毒”。筆者認為，這是錯誤的考證。首先，唐代王燾《外臺秘要》記載了兩個黃土湯方，第一個為《金匱要略》之黃土湯，該書“卷第三·天行衄血方”記載的黃土湯即為后世宋朝《圣濟總錄》中“去五臟熱毒”的黃土湯，故《外臺秘要》記錄得更早。其次，宋朝《圣濟總錄》黃土湯雖與《金匱要略》黃土湯同名，但方劑組成卻多加當歸、竹茹、芍藥、川芎、桂枝共五味藥，且劑量比例與《金匱要略》差異較大，故二者雖為同名，實為不同方劑，不能認定《圣濟總錄》黃土湯為《金匱要略》黃土湯之功效。

1.可以了解企業(yè)需要解決的難點和焦點。通過需求預測分析，可以充分了解企業(yè)和員工存在的難點和熱點，可以判斷和分析哪些問題是當前必須解決的問題，哪些是可以通過培訓來解決的，哪些問題不能通過培訓來解決的。

根據(jù)何慶勇的臨床經(jīng)驗，黃土湯的功效為暖中宮，振脾陽，攝血行。黃土湯由灶中黃土、甘草、干地黃、阿膠、白術(shù)、附子、黃芩7味藥組成。灶心黃土歸脾、胃二經(jīng)，取其辛溫之性，溫中止血之用，為君藥；附子、白術(shù)溫中理脾，以收攝納之權(quán)，為臣藥；而白術(shù)苦溫、附子性辛溫，易動血耗血，且衄血甚則陰血必損，故以地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血為佐藥，再配苦寒之黃芩制約附子、白術(shù)溫燥之性，同時取黃芩亦能止血之用。阿膠、生地黃得白術(shù)、附子則去其滋膩呆補之患；使以甘草和藥調(diào)中。諸藥合用，溫陽攝血而不伐陰，滋陰養(yǎng)血而不妨脾，成為溫脾止血的良方。

3 方證辨證運用黃土湯

3.1 注重方證辨證

何慶勇運用黃土湯著重于方證辨證。仲景最主要的思想體系之一為方證辨證，方劑的應(yīng)用指征為“方證”，如防己茯苓湯的應(yīng)用指征為“防己茯苓湯證”，即四肢或頭面部肌肉輕微跳動，下肢水腫，按之沒指，無惡風、惡寒，脈沉?！秱摗け嫔訇幉∶}證治》說：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！焙螒c勇強調(diào)臨證有黃土湯證才能施以黃土湯治療。而《金匱要略》中關(guān)于黃土湯的記載還不足以運用于方證辨證體系。黃土湯方證還應(yīng)包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色蒼白，脈細遲者，這與清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治療法》中對黃土湯主治描述類似：“血色黑暗，脈遲，手足冷者，屬虛寒，黃土湯主之?！睂Υ?，秦伯未也執(zhí)相同觀點，他說：“黃土湯時溫補止血，……應(yīng)用時也不能固執(zhí)先后?！?span tag='13'>[13]中醫(yī)臨床家葉橘泉認為黃土湯的方證為：出血，體力衰弱，貧血，營養(yǎng)不良，面色萎黃或蒼白，皮膚枯燥，氣上逆，心煩，手足煩熱，身有低熱，畏寒等[14]。經(jīng)方大師胡希恕認為黃土湯的方證為：大便溏而下血黑紫，兼見四肢冷痹反心煩熱[15]。何慶勇經(jīng)多年臨床實踐，結(jié)合歷代名家著述，體會到黃土湯的方證是：大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢發(fā)涼，心煩熱。其主要方證為：大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。臨床中凡是遇見符合上述方證者，尤其對于婦女或老年人，前者可因產(chǎn)、孕、經(jīng)、乳等生理特點，以致血海虧虛，脾氣虛弱，固納無權(quán)，后者或因年老氣血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾陽不振，統(tǒng)攝失司，恒有效驗。

3.2 重劑黃土

灶心黃土又名伏龍肝，首載于《名醫(yī)別錄·下品石》：“伏龍肝，味辛，微溫。主治婦人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消癰腫毒氣?！?span tag='16'>[16]灶心黃土久于薪火，走中焦、入足太陰脾經(jīng)，溫中化濕以啟四運之軸，入足陽明胃經(jīng)以澀腸固脫。故其和緩溫潤、澀腸止瀉、溫中化濕功效甚佳?！督饏T要略》中記載的黃土湯劑量為“甘草、干地黃、白術(shù)、附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩，灶心黃土半斤”，后世醫(yī)家在運用此方時多為以下兩種，一為遵循仲景原劑量原比例，二為改變劑量，比例不變，如《醫(yī)學實在易·卷七》載“灶心黃土(八錢)、懷生地、黃芩、白術(shù)、阿膠、炙草、附子(炮各一錢五分)水煎服。余每用去附子，加炮姜八分”[17]。何慶勇運用經(jīng)方首先考慮經(jīng)方絕對原劑量的運用，即嚴格依據(jù)經(jīng)方所注明的方藥劑量。其次考慮相對劑量，即嚴格參照原經(jīng)方注明的比例。其運用黃土湯時更注重原劑量，此方最為關(guān)鍵的是一定要保證灶心黃土的重劑使用，并且應(yīng)將黃土包煎，否則中藥會有粘鍋的可能。據(jù)現(xiàn)代研究考證，漢代經(jīng)方一兩相當于現(xiàn)今13.8 g[18-19]，對于黃土湯“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方證，黃土用量90～120 g可獲良效，同時甘草、生地黃、白術(shù)、附子、阿膠、黃芩一般遵循仲景原意，等量運用10～18 g。

3.3 經(jīng)方活用

徐大椿曾言“方之治病有定，病之變遷無定”，此言頗有見解。若不能知常達變，臨證使用經(jīng)方無異于按圖索驥，常有膠柱調(diào)瑟之流弊。陳修園于《金匱要略淺注》中說：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黃土取效更捷。甚者加干側(cè)柏葉四兩、鮮竹茹六斤?！?span tag='20'>[20]何慶勇在臨床中運用黃土湯，喜遵循陳修園的黃土湯古法加減之法。若遇虛寒甚者，可以加干姜9～18 g、赤石脂20～50 g。若出血較嚴重或伴有吐血者加干側(cè)柏9～18 g、竹茹9～18 g。

4 病案舉隅

患者，男，66歲。2017年10月9日初診。主訴：大便出血3天?，F(xiàn)病史：患者有內(nèi)痔病史3年，近日大便出血，血色鮮紅?；颊邤?shù)次因它病于我處就診，效果滿意，遂于我處就診?？滔掳Y：大便出血，先大便后出血，夜間皮膚瘙癢以致睡眠不佳，全身畏寒。大便1日1次，質(zhì)可，夜尿2次，小便時有困難。舌質(zhì)黯紅，苔根部厚膩，脈細而沉。診斷為便血。證屬脾胃虛寒，治法以溫陽攝血為主，兼以滋陰養(yǎng)血。方用黃土湯，處方：生甘草18 g、生地黃18 g、生白術(shù)18 g、炙附子先煎10 g、阿膠珠烊化18 g、黃芩18 g、伏龍肝包煎90 g，7劑，水煎服，每劑分早、晚二次溫服?；颊叨\(2017年10月16日)訴服藥前3日大便依舊出血，血色鮮紅，出血量逐日增多。服藥第1日至第3日的自測出血量分別約3～5 mL、5～8 mL、8～10 mL。自服藥第4日起，出血量逐日減少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好轉(zhuǎn)。服7劑藥后，基本沒有便血。隨診2周未復發(fā)。

按結(jié)合脈證，何慶勇認為本案患者的病因是老年體虛，脾胃虛寒。脾胃虛則腸之絡(luò)血不攝，故便血。病性以虛為主，預后尚可，但若不及時治療，亦有加重趨勢。故治法以溫陽攝血為主，兼滋陰養(yǎng)血。臨證使用方證辨證需將與主證相似的方劑進行鑒別。主證雖同為便血，若為氣虛不攝所致，當處歸脾湯以補氣生血，若為腸道濕熱所致，當處白頭翁湯合地榆散以清熱化濕，涼血止血。

5 結(jié)語

何慶勇運用黃土湯取得良效的關(guān)鍵在于把握脾陽不足的核心病機，緊扣黃土湯方證主證，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。運用黃土湯時需保證黃土重劑用量?；颊叻命S土湯后，更應(yīng)注重病后防護。黃土湯證患者服藥后脾陽尚虛，正氣未復，更當注重“瘥后防復”，如飲食忌生冷辛辣，起居應(yīng)注重四時變化。此外，黃土湯作為經(jīng)方雖流傳至今，但伴隨現(xiàn)代化進程的加快，原生態(tài)灶心黃土產(chǎn)量也大為減少，作為黃土湯君藥的黃土來源是否充足、質(zhì)量是否過關(guān)值得醫(yī)者關(guān)注。

女人說，本來是雇了保姆照看父親的?？墒?，父親醒來那天，保姆卻不在身邊，等下班回來才知道父親醒了，他說他不認識我們，他要回工地。我和哥哥反復說了幾十次，又把我們不同時期的照片和母親的照片給他看，他這才相信現(xiàn)在是二十一世紀，不是一九八一年了。坐了幾天輪椅，他就吵著要回古家莊去。我們又不敢勸得太狠，怕他病情出現(xiàn)反復。

參考文獻

[1] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版社，2015：458.

[2] 聶惠民.經(jīng)方方論薈要[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1999：477.

[3] 劉渡舟，蘇寶剛.金匱要略詮釋[M].天津：天津科學技術(shù)出版社，1984：180.

[4] 袁銀忠.黃土湯治療崩漏16例[J].河南中醫(yī)，2004，28(5)：11.

[5] 洵美.黃土湯治療更年期功血病[J].山西中醫(yī)，1994，9(6)：30.

[6] 張樹德.黃土湯臨證運用體會[J] .陜西中醫(yī)，1997，8(6)：16.

[7] 王閱軍，李開平.黃土湯臨證發(fā)揮[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(3)：78-79

[8] 李克光.金匱要略疑釋[M] .上海:上?？萍汲霭嫔?1993：527.

[9] 金壽山.金貴詮釋[M].上海：上海中醫(yī)學院出版社，1986：183.

[10] 凌耀星.難經(jīng)校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版社，2013：63.

[11] 清·陳修園.醫(yī)學三字經(jīng)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：27.