外科“清創(chuàng) 縫合換藥”，這些技能你都Get了嗎？

小夢想在努力 2020-02-08

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?●外科清創(chuàng)

清創(chuàng)術(shù)即對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。

一.清創(chuàng)時機：

1.病情許可，越早越好。

2.無明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)。

3.已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合。

4.理想時間：傷后8h以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12h以內(nèi)。

二.適應(yīng)證：

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內(nèi)者。

2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24~48h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。

三.禁忌證：

污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

四.術(shù)前準備：

1.全面檢查，有休克等危及生命的情況，應(yīng)先搶救。

2.顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。

3.四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否合并骨折。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥。

5.傷口較大，污染嚴重，應(yīng)用預防性抗生素。

6.注射TAT。

五.麻醉：

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。

六.清創(chuàng)步驟：

1、皮膚清洗

先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，沖洗干凈后擦干。（一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流入傷口內(nèi)。）

2.清洗、檢查傷口：

去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，必要時傷口周圍局部麻醉。

注意：止血帶的使用

常用有橡皮止血帶和氣囊止血帶兩種。
用于四肢創(chuàng)傷經(jīng)壓迫止血不能控制的大出血。
在肢體適當部位（上肢在上臂的上1/3處，下肢有股中部），用布巾作襯墊后再綁扎。
止血帶壓力，上肢40kPa(300mmHg)、下肢80kPa(600mmHg)為宜，要能阻斷動脈血流。
使用后應(yīng)記錄時間，連續(xù)使用1~1.5h，應(yīng)放松5~10分鐘再上。

3.清理傷口：

術(shù)者再次消毒雙手，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣1~2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，應(yīng)擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應(yīng)當做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺入深仔細清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。

4.去除壞死和失去活力的肌肉組織：

凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。

5.血管破裂的處理：

不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。

6.傷口縫合

縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺面無菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。

傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重，污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應(yīng)放置引流物。

七.術(shù)中注意事項

1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。

2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。

3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

八.術(shù)后處理

1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。

2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3.抬高傷肢，促使血液回流。

4.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴防骨筋膜室綜合癥。

5.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除。

6.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進行處理。