復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)是引起各階層?jì)D女發(fā)病的最主要病因，影響著全世界數(shù)以萬計(jì)的婦女。既往RVVC發(fā)病隨著絕經(jīng)期的開始而減少，但激素替代治療的廣泛應(yīng)用已經(jīng)延長了風(fēng)險(xiǎn)年齡。白色念珠菌依然是引起RVVC的主要菌種，但RVVC的最優(yōu)管理需要菌種鑒定，針對(duì)菌種特異性的有效治療是最好的。在明確RVVC易感的危險(xiǎn)因素方面有很大的進(jìn)展，特別是在遺傳因素和正常陰道防疫的免疫機(jī)制和其在RVVC中的異常方面。盡管，隨著氟康唑維持抑制治療的使用，RVVC的有效控制卓有成效，但RVVC的治愈仍是個(gè)難題，尤其是在氟康唑藥物耐藥的當(dāng)下。疫苗發(fā)展依然是有爭議性的挑戰(zhàn)和需要。

由于對(duì)更廣泛的有癥狀和無癥狀疾病的認(rèn)知，在英國，將最初由陰道霉菌感染引起稱“急性霉菌性陰道炎”的疾病，更名為陰道假絲酵母菌病或假絲酵母菌病。繼之認(rèn)識(shí)到炎癥的主要部位和癥狀來源于外陰，從而命名“外陰陰道假絲酵母菌病”。盡管大部分有癥狀的發(fā)作表現(xiàn)為急性VVC的散發(fā)致病，一些女性有較長的慢性或長期的日常表現(xiàn)和癥狀，不經(jīng)常被確診為霉菌性起源。再發(fā)病例中新的亞組已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作間期完全無癥狀，稱RVVC。RVVC被定義為在12個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)有癥狀的發(fā)作3次，但也有研究者聲稱需要一次附加發(fā)作，換言之為4次發(fā)作。這是一個(gè)不基于數(shù)據(jù)或研究的完全主觀的診斷。

在目前的情況下，以流行學(xué)研究確定RVVC的發(fā)病率是不大可能的。這首先是因?yàn)榉翘幏街苯愉N售(OTC)抗真菌劑的廣泛可獲得性。盡管有爭議性，但易得性、大量高效的外用抗真菌劑可以被認(rèn)為對(duì)婦女健康有益。OTC銷售明顯使得婦女能快速緩解癥狀，但同時(shí)相應(yīng)的明確病因的診斷性檢驗(yàn)，費(fèi)用仍然不便宜且不開放。不幸的是，自我診斷不大可靠，常常過度診斷。很多研究已經(jīng)顯示出抗真菌藥OTC銷售的缺點(diǎn)。幸運(yùn)的是，這些外用藥的過度使用只有一些不常發(fā)生的不良反應(yīng)，耐藥也較少。

VVC的不適診斷包括執(zhí)業(yè)醫(yī)生的過診和診斷不足。目前的臨床方法通常是基于實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)或錯(cuò)誤。這些因素導(dǎo)致急性VVC和RVVC發(fā)病率的資料獲得不足。同樣，評(píng)估RVVC的發(fā)病率因醫(yī)師診斷的不準(zhǔn)確性而變得困難。最近的一項(xiàng)研究使用聯(lián)網(wǎng)計(jì)算技術(shù)重新確認(rèn)了一項(xiàng)之前的大型研究報(bào)道，稱RVVC的婦女占6-9%。

值得注意的是，一項(xiàng)絕經(jīng)后婦女?dāng)U展人口研究支持，由于激素替代治療，尤其是陰道局部藥物的使用，越來越多的老年婦女仍處于VVC和RVVC的風(fēng)險(xiǎn)中。據(jù)估計(jì)，RVVC每年影響約1.38億的女性。不幸的是，真正基于人口的研究仍然較少。此外，RVVC在生命周期中的自然史仍未被闡明。

微生物學(xué)

全世界大部分的研究中表明，>90%急性散發(fā)型VVC的發(fā)作由白色念珠菌引起，絕大部分RVVC婦女感染同樣由白色念珠菌引起就不足為奇了。約85-95%RVVC患者感染唑類敏感的白色念珠菌作為致病病原體，這表明是宿主而非致病原主要在RVVC的發(fā)病中起作用。在非白色念珠菌屬中，光滑念珠菌是最常見的。光滑念珠菌的危險(xiǎn)因素包括2型糖尿病、絕經(jīng)期和老齡。與成人侵襲性念珠菌病和念珠菌血癥相比，唑暴露并不是RVVC的危險(xiǎn)因素。這樣看來，所有非白色念珠菌都有大幅減少毒力的特性，因此成為陰道致病菌。這暗示著，僅僅從有癥狀的陰道炎患者中分離出白色念珠菌和其它非白色念珠菌不能確定因果性。

RVVC發(fā)病機(jī)理

念珠菌芽生孢子(酵母)從下消化道遷移到相鄰的前庭和陰道。這和乳酸桿菌有相同的遷移路徑。陰道定植菌在念珠菌粘附至陰道上皮細(xì)胞后通常維持較低數(shù)量。定植阻力沒有得到充分研究，但伴隨著初潮的雌激素效應(yīng)定植增強(qiáng)，絕經(jīng)后定植降低。在不易患RVVC的健康人中，無癥狀的定植可能持續(xù)幾個(gè)月或幾年，因?yàn)殒咦涌膳c陰道細(xì)菌共生。急性有癥狀的RVVC常伴有此共生關(guān)系的破壞，并伴有念珠菌受激發(fā)過度增殖或宿主防御機(jī)制改變，因而出現(xiàn)了陰道定植菌增加，但RVVC易感及其原因可能是遺傳的、生物的或行為方面的(見附表)。

VVC的臨床特征

主要的臨床癥狀包括外陰陰道瘙癢、刺激、疼痛、性交疼痛和陰道分泌物。常見的臨床表現(xiàn)包括外陰紅斑、水腫、抓痕、抓痕愈合合并陰道前庭和陰道紅斑。無味白色豆腐渣樣白帶提示VVC，但沒有特異性。由于缺乏特異性，診斷不能僅依靠臨床發(fā)現(xiàn)。由于RVVC其頻繁發(fā)作、多次急性復(fù)發(fā)和慢性遷延，會(huì)極大地影響女性的生活質(zhì)量，帶來全身癥狀，包括抑郁和焦慮。

VVC的診斷

在VVC患者中，陰道pH幾乎經(jīng)常是正常的，pH升高時(shí)需考慮其他疾病或偶爾是混合感染。傳統(tǒng)的快速實(shí)驗(yàn)室檢查包括生理鹽水和10%KOH鏡檢，能在陽性結(jié)果時(shí)快速確認(rèn)，但在昂貴及復(fù)雜的檢查成為常規(guī)檢查首選的時(shí)代，前述的檢查應(yīng)用減少。生理鹽水和KOH鏡檢敏感性較低(40-70%)。但臨床疑是VVC，而鏡檢陰性、陰道pH正常，應(yīng)行培養(yǎng)。沒有新的快速可靠的檢驗(yàn)來明確芽孢的存在。DNA探針較有用，結(jié)果較為準(zhǔn)確可靠。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測念珠菌屬以及確定具體菌種現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。PCR方法無疑比培養(yǎng)更敏感，但在臨床實(shí)際中并未顯示出優(yōu)勢(shì)，此外，PCR價(jià)格較貴。

RVVC的治療

RVVC控制癥狀較容易，但治愈無法保證。易患復(fù)發(fā)性有癥狀性陰道炎患者可能有基因缺陷，目前，我們無法控制宿主黏膜反應(yīng)，只能通過促進(jìn)念珠菌抗原耐受，使得陰道真菌負(fù)荷保持在極低水平。這一狀態(tài)可通過長期抗真菌藥維持。