【導(dǎo)讀】何謂古典針灸？在“現(xiàn)代針灸”興盛的形勢(shì)之下，難能可貴的是大家對(duì)經(jīng)典的重視還稱的上是共識(shí)，厘清經(jīng)脈腧穴的起源與發(fā)展、認(rèn)清針灸療法理論的建立過程，無論對(duì)于堅(jiān)守傳統(tǒng)者還是改革創(chuàng)新人，都會(huì)有自己的考量。廖育群先生著述頗豐，代表作有《醫(yī)者意也》《重構(gòu)秦漢醫(yī)學(xué)圖像》《行走邊緣的醫(yī)工師徒》等。本期來看廖先生的《秦漢之際針灸療法理論的建立》：

內(nèi)容提要

本文論述漢以前針灸療法理論及治療方法發(fā)展的階段性。指出以經(jīng)脈理論為指導(dǎo)之針灸療法的產(chǎn)生時(shí)間是在戰(zhàn)國時(shí)期，而針灸俞穴的重要性是在漢代以后才充分體現(xiàn)。在針灸療法理論建立的過程中，雖可見陰陽、五行、四時(shí)諸說之滲入，然最關(guān)健之一步乃是經(jīng)脈學(xué)的產(chǎn)生。當(dāng)人們對(duì)于俞穴的認(rèn)識(shí)逐漸增多時(shí)，臨床針灸治療往往并不依賴經(jīng)脈學(xué)說而獨(dú)立存在，但經(jīng)脈理論仍舊是針灸療法中最重要的理論基礎(chǔ)。

一、針灸療法的早期狀況

一般認(rèn)為針灸療法起源于原始的放血與熱敷手段，故可將其出現(xiàn)時(shí)間上溯到遠(yuǎn)古人類發(fā)明用火和打磨石器之時(shí)。然而值得注意的是，在對(duì)西周醫(yī)事制度及治病方法均有較詳細(xì)記載的《周禮·天官冢宰》中，絲毫看不到使用刺法或灸法治病的痕跡。這說明在西周以前，刺法與灸法如果確已存在，其實(shí)際水平也是極為有限的。另一方面，《周禮》不載此法亦可能是因?yàn)閷m廷醫(yī)生不適宜或不愿意采用這些帶有損傷性的手段為達(dá)官貴人治病，故未能被當(dāng)時(shí)的正統(tǒng)醫(yī)學(xué)所接受。這種現(xiàn)象在其后的時(shí)代中也依然存在。

作為春秋時(shí)代使用針灸療法而被引用的史料，一般有兩條，但均不可靠。一是認(rèn)為《左傳·成公十年》醫(yī)緩奉命為晉侯治病時(shí)所說的疾在“肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不及”是指艾灸(攻)與針刺(達(dá))，這只能說是一種猜測(cè)。另一條是《孟子·離婁》中說:“七年之病，求三年之艾”，此“艾”字實(shí)際上并不是植物名稱，而應(yīng)該訓(xùn)為“養(yǎng)”。因而僅據(jù)此就認(rèn)為原始社會(huì)以來，針灸療法是在一脈相承地不斷發(fā)展，甚至認(rèn)為“春秋時(shí)代，灸法在治療疾病、預(yù)防保健等方面的臨床運(yùn)用已相當(dāng)普遍了”，顯然是缺乏說服力的。研究這一時(shí)期針灸療法應(yīng)用狀況較為可靠的資料當(dāng)首推馬王堆出土的醫(yī)學(xué)著作，其次可參考成書于漢代的《素問》與《靈樞》。

1.灸法

馬王堆醫(yī)學(xué)古籍中的經(jīng)脈學(xué)著作《足臂十一脈灸經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《足臂經(jīng)》）和《陰陽十一脈灸經(jīng)))(以下簡(jiǎn)稱《陰陽經(jīng)》)僅記載了灸法，而無針刺療法，故一般認(rèn)為灸法早于針法。在馬王堆帛書《五十二病方》中亦記載有灸法，但其特點(diǎn)是不以經(jīng)脈學(xué)說為依據(jù)，施灸部位、方法較為雜亂，某些灸法的實(shí)際水平只是處于大面積體表加熱的原始水平。

馬王堆的出土醫(yī)書，大部分沒有書名，現(xiàn)所使用的名稱均為考古工作者據(jù)其內(nèi)容所訂，但《五十二病方》前有目錄，記載疾病名稱52種，是西漢所見各種古醫(yī)方著作記載病名的數(shù)倍，而且內(nèi)容包括藥物、湯液、祝由、灸法等多種類型，顯然是當(dāng)時(shí)匯抄各種古醫(yī)方著作而成，所以這些治療方法的產(chǎn)生及使用時(shí)間自然應(yīng)該早于《五十二病方》的撰寫時(shí)間很多。又兼之灸法不像刺法需要一定的技術(shù)手段才能制造較細(xì)的針具、給患者帶來的恐懼感與疼痛亦遠(yuǎn)小于刺法等因素，故由此推論不以經(jīng)脈學(xué)說為基礎(chǔ)之灸法的產(chǎn)生時(shí)間，當(dāng)明顯早于刺法;有可能在春秋時(shí)代已被某些醫(yī)家采用，但使用范圍仍很有限，所以在匯抄各種治療方法的《五十二病方》中只占據(jù)了很少的比重，遠(yuǎn)不如藥物、湯液、祝由等治療方法應(yīng)用之廣泛。

2.刺法

在馬王堆醫(yī)書中已出現(xiàn)了砭石的記載，但從所言制砭石大小必須符合已成膿之癰腫的大小淺深看，這時(shí)的砭石刺法只是用于外科癰腫類的疾患，可以說與《周禮》所載“瘍醫(yī)”(外科醫(yī))的性質(zhì)是一樣的。當(dāng)被稱之為“九針”的系列金屬針具出現(xiàn)后，醫(yī)學(xué)著作雖然常將“針”與“石”一并論之，籠統(tǒng)地稱之為“針石”，但在具體敘述其功用時(shí)卻依然是分而述之?！熬裴槨敝邪信c泛石具有同樣功用的“鈹針”，從當(dāng)時(shí)有人對(duì)癰腫之疾既可使用砭石治療，也可使用針(金屬器具)治療感到不解看，這兩種醫(yī)療用具必定同時(shí)存在，只是體系不同而已。

砭石很可能最先在齊魯之邦使用，而“九針”的體系卻來源于南方。這就是說，根據(jù)目前所掌握的資料看，尚沒有任何證據(jù)能夠說明在我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，曾有過先以石制針具刺激人體某些部位以達(dá)到治療目的，后被金屬針具所取代這樣一個(gè)過程。盡管使用各種尖銳物刺破人體表層放血治病的方法在原始社會(huì)就可能被采用，但從最早的脈學(xué)著作和具有治法匯編性質(zhì)的《五十二病方》對(duì)此毫未涉及看，針刺之法在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)中尚無一席之地，最多只是散見于民間。

將原始的熱敷、放血之法與中醫(yī)學(xué)的針灸療法分開，是因?yàn)榍罢唠m然在直觀的施術(shù)形式上與后來發(fā)展起來的針灸療法具有相似之處，但卻不具備古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所應(yīng)用的任何基礎(chǔ)理論。熱敷、放血等原始治療手段并不是針灸療法產(chǎn)生的根本動(dòng)力與出發(fā)點(diǎn)。從時(shí)間上劃分，具有理論指導(dǎo)的針灸療法要到戰(zhàn)國時(shí)期才見記載，也就是說從這時(shí)起，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中才出現(xiàn)了真正的針灸療法。

試想原始的熱敷、按壓、放血等治療手段曾普遍存在于世界各地區(qū)、各民族的醫(yī)療行為中，為何唯獨(dú)在中國能夠有系統(tǒng)的針灸療法出現(xiàn)?其根本的原因就在于這些原始的治療手段本身并不具備發(fā)展的潛力，并不可能發(fā)展成為系統(tǒng)的針灸療法。只有當(dāng)經(jīng)脈學(xué)說—針灸療法賴以成立的基本理論出現(xiàn)之后，才賦予這些原始治療手段以新的活力。

二、各種學(xué)說、理論與針灸療法的結(jié)合

在針灸療法逐漸發(fā)展成一種獨(dú)立治療方法的過程中，可以看到陰陽、五行、四時(shí)、經(jīng)脈等學(xué)說滲入后，形成的不同理論流派，反映出醫(yī)學(xué)發(fā)展的時(shí)代特征。隨著時(shí)間的推移，其中某些確有指導(dǎo)意義的學(xué)說逐漸融合成針灸療法的基本理論框架，而一些不切實(shí)際的牽強(qiáng)之說又漸被淘汰。

1.經(jīng)脈學(xué)說

刺灸之法向理論醫(yī)學(xué)邁進(jìn)的第一步，而且也是至關(guān)重要的一步是與經(jīng)脈學(xué)說的結(jié)合。這一過程肇于戰(zhàn)國，完成于漢代?，F(xiàn)存最早的脈學(xué)專著《足臂經(jīng)》與《陰陽經(jīng)》在記述各脈病癥方面，以循行部位的疼痛為主，各經(jīng)脈的循行尚極少與內(nèi)臟聯(lián)系，故內(nèi)臟疾患之描述亦較少。這種不足在《靈樞·經(jīng)脈》中得到補(bǔ)充完善，各經(jīng)脈分屬一定的臟器，并厘定補(bǔ)充70余種癥候，從而使得針灸療法的治療范圍大幅度擴(kuò)展，幾乎囊括了各種內(nèi)科疾患。

經(jīng)脈學(xué)說的實(shí)質(zhì)，可以說是對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)以外的一種傳導(dǎo)現(xiàn)象的描述，當(dāng)它成為醫(yī)生賴以了解人體各部分間的相互聯(lián)系并據(jù)此制訂相應(yīng)的治療方案時(shí)，這種學(xué)說便具備了醫(yī)學(xué)理論的性質(zhì)。針灸療法與經(jīng)脈學(xué)說聯(lián)系的緊密程度高于藥物療法的原因在于:對(duì)于針灸療法來說，只要確定了某一病癥歸屬某一經(jīng)脈，即可施以治療，而當(dāng)時(shí)藥物療法的理論體系則是將身體各部分的疾患或通過經(jīng)脈學(xué)說、或直接歸屬于五臟，進(jìn)而依靠五行學(xué)說將五臟與藥物的五氣、五味聯(lián)系起來，確定相應(yīng)的用藥原則及組方。

2.陰陽學(xué)說

如前所述，經(jīng)脈學(xué)說是對(duì)人體傳導(dǎo)系統(tǒng)的描述，所以當(dāng)這一學(xué)說出現(xiàn)時(shí)，是不可能帶有任何哲學(xué)性思想屬性的。盡管最早的脈學(xué)著作《陰陽》和《足臂》的各經(jīng)脈名稱已然具備了陰陽的不同屬性，但這無疑是在經(jīng)脈學(xué)說產(chǎn)生后，又經(jīng)過一段時(shí)間才完成的。這一轉(zhuǎn)變，使得針灸療法在理論化的道路上又前進(jìn)了一步。在“凡刺之理，經(jīng)脈為始”的基礎(chǔ)上，又提出了“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”的指導(dǎo)性原則，以及諸如“脹取三陽，飧泄取三陰”這種在經(jīng)脈學(xué)說基礎(chǔ)上再行歸納總結(jié)的治療原則。

由于陰陽學(xué)說的合理內(nèi)核乃是對(duì)客觀世界運(yùn)動(dòng)規(guī)律最基本、卻又是最高度的概括與說明，所以在古代醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域中均有所滲透，本身并不具備什么特殊性。在針灸學(xué)方面最突出的表現(xiàn)是使得針刺手法和施灸方法均分別演變出“補(bǔ)”與“瀉”兩種方法，以適應(yīng)治療各種疾患時(shí)“調(diào)其陰陽，不足則補(bǔ)，有余則瀉”的治療原則。

3.“四時(shí)”理論

在漢以前的醫(yī)學(xué)理論中，將醫(yī)學(xué)內(nèi)容與“四時(shí)”(四季)聯(lián)系起來加以發(fā)揮，亦可稱得上是一個(gè)小小的流派。在診斷、養(yǎng)生、病因?qū)W以及針灸等各方面均能看到這種理論的影響。對(duì)于四時(shí)理論的研究，似可以“長夏”一季的有無作為時(shí)間坐標(biāo):一般來說，西漢五行學(xué)說昌盛之前，多采用四季說，且與陰陽學(xué)說的關(guān)系較為密切;而當(dāng)五行學(xué)說昌盛之后，為了尋求與五行的更嚴(yán)密配合，四季中插入“長夏”一季，以附會(huì)五行之“中央土”。

《素問》與《靈樞》中與四時(shí)理論有關(guān)的針灸內(nèi)容計(jì)見于10篇，其中既包括只言四季的早期文獻(xiàn)，亦可見插入“長夏”的較晚作品，但這些篇節(jié)與五行的配合仍不夠準(zhǔn)確。直到約成書于公元二世紀(jì)的《黃帝八十一難經(jīng)》中，才能見到與五行配合完壁的“四時(shí)”理論，但這時(shí)的四時(shí)說實(shí)際上已完全演變成了五行說，沒有原來的意義了。

四時(shí)與針灸療法相結(jié)合的根本立足點(diǎn)在于，四時(shí)之氣各有所在，故“皆視其所在，為施針石”。但由于疾病的復(fù)雜性，這種理論是很難成立的。完全不同于養(yǎng)生學(xué)、病因?qū)W等方面應(yīng)用四時(shí)理論那樣，乃是抓住了自然界氣侯變化與人體生理變化間的客觀聯(lián)系?？梢哉f四時(shí)理論在針灸學(xué)的理論發(fā)展與臨床治療中均無重要意義，只是作為先秦至兩漢時(shí)期的一種普遍醫(yī)學(xué)思想而被牽強(qiáng)于針灸學(xué)理論之中。

4.五行學(xué)說

五行學(xué)說在中國傳統(tǒng)醫(yī)基礎(chǔ)理論中所占據(jù)的重要地位，無需在此贅述。然而在針灸療法的理論體系中卻絕少見其影響。唯一需要討論的問題是“五俞穴”與五行的關(guān)系。

在《素問》和《靈樞》中，計(jì)有6篇言及此種取穴方法，除《靈樞·本輸》在介紹各經(jīng)脈“五俞穴”名稱時(shí)出現(xiàn)五臟(陰經(jīng))肢端第一穴為“井木”、六腑(陽經(jīng))肢端第一穴為“井金”的文字外，未見這些穴位與五行說有什么關(guān)系，只是與“四時(shí)”關(guān)系極為密切。

而在另一部成書于東漢的重要醫(yī)學(xué)典籍《難經(jīng)》中，五俞穴卻與五行說有極為密切的關(guān)系(表1)。其中明確指出五俞穴與五行的配屬關(guān)系;與四季的配屬亦是按照五行說安排的，已不像《素問》、《靈樞》那樣雜亂;在此基礎(chǔ)上規(guī)定了符合五行學(xué)說的各穴主病，這種以五行說為基礎(chǔ)的針灸學(xué)理論，并不是《難經(jīng)》所初創(chuàng)，而是引自《十變》。又見于約成書于公元一世紀(jì)的《明堂孔穴針灸治要》。

由此可見，本來并不需要五行學(xué)說的針灸療法，在東漢中期也出現(xiàn)了附會(huì)五行說的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變不是表面上的附會(huì)，而確確實(shí)實(shí)是以五行說為理論基礎(chǔ)。當(dāng)包含這種理論的《明堂孔穴針灸治要》被編入西晉皇甫謐所編撰的《針灸甲乙經(jīng)》后，則成為針灸療法中一條重要的理論原則傳習(xí)歷代，直至今日。

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三、俞穴在針灸療法中的地位

在馬王堆出土的經(jīng)脈學(xué)著作中未見有俞穴的記載，僅僅是將各種病癥歸屬于不同經(jīng)脈，并以此作為施治原則。這或許與這些著作中尚只用灸法有關(guān)，即可按各經(jīng)主病在經(jīng)脈循行部位上泛泛施灸，沒有嚴(yán)格準(zhǔn)確的定位。同時(shí)代扁鵲以針刺法治療虢太子“尸厥”時(shí)已有使用俞穴的記載，是有關(guān)人體俞穴的最初記載。

至西漢名醫(yī)淳于意醫(yī)案中所見刺灸方法，則既有只言經(jīng)脈名稱者，亦有指明具體部位者，但沒有俞穴的名稱。這表明俞穴大約出現(xiàn)在戰(zhàn)國后期，但直到西漢前期，其在針灸療法中的地位仍不十分重要。這一特點(diǎn)在《素問》、《靈樞》中依然有所體現(xiàn)，兩書中言及刺、灸療法的具體治則時(shí)，約有一半是只言經(jīng)脈，不言俞穴。這種現(xiàn)象從東漢中期以后才出現(xiàn)根本的轉(zhuǎn)變，俞穴的數(shù)量迅速增加，并有了具體的名稱及準(zhǔn)確的定位。而經(jīng)脈學(xué)說則上升成為更高一級(jí)的理論，一般來說只是作為辨別疾病歸屬和確定治療原則的指導(dǎo)性理論。

俞穴發(fā)展的另一規(guī)律是從肢端向軀干不斷增加。例如在《素問》和《靈樞》中所使用的俞穴，主要集中在膝、肘關(guān)節(jié)以下的肢體表淺部位。后世針灸學(xué)著作記載足陽明胃經(jīng)計(jì)有俞穴45個(gè)(《明堂孔穴針灸治要》已記載42個(gè))，而在《靈樞》中只使用了膝關(guān)節(jié)以下的10個(gè)穴位和頸部以上的6個(gè)穴位，未見使用軀干部及大腿的俞穴。這或許是由于當(dāng)時(shí)使用的針具還較為粗糙，不適于在軀干部施以較深的刺法所決定的，只有當(dāng)制針技術(shù)達(dá)到一定水平時(shí)，才有可能不斷加大針刺深度，可供使用的俞穴亦隨之向胸腹部發(fā)展。

從早期俞穴分布的特點(diǎn)和當(dāng)時(shí)廣泛使用刺絡(luò)放血的針法看，我國針灸療法使用“尖如蚊虻喙”、“長三寸六分”的毫針，并不會(huì)太早，很可能是從西漢后期才得到普遍應(yīng)用，因而在《明堂孔穴針灸治要》中不僅軀干部位的俞穴大量增加，而且出現(xiàn)了針刺深度的規(guī)定。而在《素問》和《靈樞》中，不僅針刺深度極少被言及，而且往往要在一處反復(fù)刺多次。

俞穴與經(jīng)脈學(xué)說的關(guān)系極為復(fù)雜。一方面，當(dāng)在經(jīng)脈循行部位上施以針刺療法時(shí)，如果只是采用近乎放血療法的刺絡(luò)法，尚不需要十分明確的定位，除此之外均需要規(guī)定明確的部位。這就是經(jīng)脈學(xué)說產(chǎn)生后，各經(jīng)俞穴亦隨之產(chǎn)生，并不斷增加的必然性。但另一方面，屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的刺灸方法并未因理論醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而消失，而且也是在不斷地豐富與發(fā)展。

例如在熱病的治療中，既有依照經(jīng)脈理論確定治則的方法，也有從頭至足“灸二十九處”或刺五十九處以“瀉熱”的方法。又如《靈樞.經(jīng)筋篇》的治療原則更為簡(jiǎn)捷—“以痛為俞”，這就使得俞穴可以為無限多。同時(shí)，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)又是理論醫(yī)學(xué)賴以成立的重要支柱之一，例如當(dāng)人們對(duì)于背部脊神經(jīng)與內(nèi)臟之聯(lián)系尚毫無認(rèn)識(shí)時(shí)，醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)當(dāng)內(nèi)臟有病時(shí)，會(huì)在背部出現(xiàn)特定反應(yīng)“按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”，當(dāng)對(duì)于這種客觀現(xiàn)象的了解逐漸豐富后，則總結(jié)出包括五臟、六腑及隔等，可以用于診斷與治療這些器官疾患的一套“背腧穴”。

又如當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)的諸多無法被經(jīng)脈學(xué)說所容納的穴位，促使醫(yī)生發(fā)現(xiàn)與總結(jié)出新的規(guī)律時(shí)，新的理論也就誕生了，例如“耳針療法”等局部診斷與取穴法即是如此。

總之，當(dāng)人們對(duì)于俞穴的認(rèn)識(shí)逐漸增加時(shí)，針灸療法與經(jīng)脈學(xué)說等醫(yī)學(xué)理論的聯(lián)系反而又轉(zhuǎn)向松散。醫(yī)生較多注意哪些穴位在治療某種疾病上具有特殊療效，盡管從本質(zhì)上講，這是向經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的倒退，但在實(shí)際應(yīng)用中，這又是十分必要的。

以上概述了漢以前針灸療法發(fā)展中的階段性，及經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與理論醫(yī)學(xué)錯(cuò)綜復(fù)雜的辯證關(guān)系。然而這基本上是按照現(xiàn)代有關(guān)針灸學(xué)的定義進(jìn)行的。實(shí)際上在中國古代，特別是漢代以前，針和灸這兩種治療手段，并不單純被作為調(diào)整機(jī)體功能(陰陽平衡)以治療各種疾病的方法，而是以直接觸及病灶的方式治療從體表到內(nèi)臟的各種疾病。例如，灸法可以被用于燒灼體表的贅生物“疣”和癰疽;刺法則包括用實(shí)際是手術(shù)器具的“針”治療體表的各種癰疽、瘡瘍、淋巴結(jié)核造成的屢管、陰囊水腫、關(guān)節(jié)腔積液、腸道蛔蟲、腹部的膿腫、腹水等各種疾病;并規(guī)定了腹腔內(nèi)的某些疾患“不可灸刺”、“不可動(dòng)之”，動(dòng)之必造成不良后果，甚至死亡，可見亦是從失敗經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)而來。

同樣，由于當(dāng)時(shí)人們并沒有嚴(yán)格地將“經(jīng)脈”從人體可見組織中區(qū)別出來，始終是被視為人體組織結(jié)構(gòu)的一部分，因此“經(jīng)脈之病”亦只是隸屬于從體表向內(nèi)臟過渡的一個(gè)中間層次而已。所以才有“火齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外”的區(qū)別，并相應(yīng)地在刺法上規(guī)定了皮、肉、脈、筋、骨等淺深層次之分。

由此可見，無論是從客觀治療范圍、還是從醫(yī)家的主觀認(rèn)識(shí)上看，秦漢之際針灸療法自身體系建立之時(shí)，尚未將針灸療法完全從外治法中區(qū)別出來作為一種通過物理刺激(包括針刺與艾灸)、調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血、治療全身疾患的獨(dú)立治療方法。由于沒有像現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)到的經(jīng)脈屬不可見之傳導(dǎo)系統(tǒng)這樣的基本概念，所以形態(tài)學(xué)方面的認(rèn)識(shí)在醫(yī)家頭腦中占據(jù)著極為重要的地位，甚至是居主導(dǎo)地位的作用。如果忽視了這一點(diǎn)，則無法看清針灸療法在秦漢醫(yī)學(xué)中所處的地位。另一方面，又須看到由于以《靈樞·經(jīng)脈》為代表的經(jīng)脈學(xué)說體系在漢代已經(jīng)全面建立，故以經(jīng)脈學(xué)說為基礎(chǔ)的針灸療法實(shí)質(zhì)上已然不屬外治法的范疇。

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