?大冢敬節(jié)關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯的論述：胸痹病,胸中氣機(jī)阻滯,胸部滿悶窒塞感,猶如從心窩部向胸中插入、嵌入般地痛苦不適,此為枳實(shí)薤白桂枝湯主治之證。從下往上沖胸的疼痛是桂枝的應(yīng)用指征,該方具有破解積聚于胸中之結(jié)氣的功效。但是,如果是因里寒、水毒聚于胸中所致的痛苦不適,則為人參湯的主治之證,取其溫以散氣。本條列舉類似的證候,目的在于提示該二方有因氣所致與由寒、水所致。之完全不同。

枳實(shí)薤白桂枝湯方

枳實(shí)3.0g厚樸50g薤白100g桂枝3g栝樓實(shí)(搗碎)16.0g

將上五味藥物,置于100muL水中,先煎煮枳實(shí)、厚樸,取400mL,去

滓,再放入其他藥物,使略加沸騰,分三次溫服。

人參湯方

人參、甘草、干姜、白術(shù)各4.0g

將上四味藥物,置于1600mL水中,煎煮取600mL,溫服200mL,日三

次服。

【應(yīng)用】

曾治療一位懷疑為胸膜炎的瘦弱女性,主訴感覺從胃部插向胸部樣疼痛,甚至影響呼吸,疼痛范圍由左肩跨及胸部,腹肌繃張如棒狀,非常痛苦。給予人參湯后很快得到緩解。由此明白了人參湯如何應(yīng)用于胸痹證的場合。其病機(jī)應(yīng)為胃中積聚的水、氣上沖所致的吧。

枳實(shí)與厚樸均有緩解緊張的作用,所以,適宜使用該藥的場合,以肌肉

突出繃緊的狀態(tài)多見。煎煮時先煎積實(shí)、厚樸,意在煎煮時間長于其他藥物。如葛根湯先煎葛根、麻黃亦為此意,而桂枝、生薑類含揮發(fā)性成分較多,推測煎煮時間過長則其成分容易揮發(fā)掉吧。

大體上,如胸痹證樣胸部疼痛性疾病,其腹證為腹肌砰然繃張的狀態(tài)。

但在人參湯證,出現(xiàn)食欲不振、不伴有疼痛、溏便、惡心的狀態(tài)時,腹部多軟弱無力,并出現(xiàn)振水音。所以必須知道,人參湯腹證有腹部軟弱無力與腹肌繃張的二種狀態(tài)。也可以說八味腎氣丸的腹證亦如此,這種情況也可以說是小建中湯與大建中湯腹證的比較。

《經(jīng)方傳真》48.枳實(shí)薤白桂枝湯方(瓜蔞薤白白酒湯加枳實(shí)厚樸桂枝)

【辨證要點(diǎn)】瓜蔞薤白白酒湯證胸腹逆滿明顯者。

【方劑組成】枳實(shí)12克,厚樸12克,薤白24克,桂枝3克,瓜

實(shí)(搗)30克。

【用法】上五味,水煎溫服。

【方解】本方是瓜蔞薤白白酒湯加行氣消脹的枳實(shí)、厚樸,降沖氣

的桂枝,故治瓜蔞薤白白酒湯證而胸腹逆滿者。

原文注釋

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第5條:胸痹,心中痞氣,

留氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。

注解:心中痞氣,指心中有痞塞感;氣結(jié)在胸,指氣充塞于胸中而

不去;胸滿脅下逆搶心,為氣自脅下逆搶于心而胸脹滿。胸痹見此證時,為痰阻氣逆,宜以枳實(shí)薤白桂枝湯主之。如里虛寒心下痞硬明顯者,可用人參湯主之。

【臨床應(yīng)用】本方重于理氣降沖,凡胸痹胃脘脹滿者可適證應(yīng)用。

倪海廈：“胸痹,心中痞氣”此處的心中指的是胃部,感覺悶悶的,這

是胸痹的第一癥狀?！笟饨Y(jié)在胸』就是胸口里面脹脹、緊緊的感覺,這是第二癥狀?！盒貪M,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。1這里有兩個處方治胸痹,請大家在枳實(shí)薤白桂枝湯上面寫一個實(shí)癥,人參湯上面寫一個虛癥.同樣是下逆搶心,就是橫膈膜氣逆而向上走,這是因為有病毒在橫膈膜上,造成橫膈膜發(fā)炎。

胸痹癥狀岀現(xiàn)時,病情已經(jīng)是比較緊急了。綜合起來說就是胃里面有痞氣,讓病人感覺胃脹脹的,不能吞東西,又有氣結(jié)在胸口,造成胸腔感覺很脹滿,然后從胸脅的地方往心臟這邊痛,這就是所謂的逆搶

心,枳實(shí)出現(xiàn)在張仲景所有治療胸滿的處方之中,只要是胸滿,張仲景一定加枳實(shí),只要是腹?jié)M,張仲景一定加入厚樸,腹痛就加白芍,腹痛跟腹?jié)M是不一樣的,脹滿就是肚子氣脹的大大的,脹氣一定要用

厚樸,由于白芍能夠止腹痛,所以如果月經(jīng)來的時候有經(jīng)痛,你開厚樸給她,她照樣會痛,你要開白芍才對,所謂腹?jié)M就是肚子脹滿,吃厚樸之后氣就會排出來,所以小承氣湯里有厚樸這味藥,當(dāng)然如果病

人便秘到連屁都沒有了,這就是大承氣湯證了。這里的腹痛是月經(jīng)痛,肇因是靜脈的血沒有辦法流回來,因為下焦太寒了,像小建中湯里面我們會重用白芍,原因是一樣的。經(jīng)方中凡見到胸滿的癥狀出現(xiàn),就一定會重用枳實(shí),因為枳實(shí)這個藥可以打開胸膈之郁氣,所以能夠利胸,將心臟的心陽打開來。同時因為里面有實(shí)癥,就是有濁痰壅塞在里面,此時就得靠薤白的腥濁,來去除這濁痰,因為它們同氣相求。

仲師將枳實(shí)、栝蔞實(shí)并用,然后他再加入桂枝,因為桂枝能壯心陽活

血路,所以桂枝是我們經(jīng)方家治療心臟病主要的藥。然后再利用厚樸,將這些郁氣與濁痰一路導(dǎo)下去,從胸腔然后到腸,讓腸子把這些濁物通通導(dǎo)引向下走,這就是此方的方義。

我們靠這幾味藥就足夠了,這時不要加甘草,會使藥性減慢下來,

這簡單五味藥,就可以一路從心臟通出來到肺臟,然后再下來到腸子

里面,腸子里面靠厚樸潤腸,把它通通排出去。這處方是針對有實(shí)物

在心包里面用的。還有一個處方是專門治療胸痹虛癥用的,『胸痹,

心中痞氣,氣結(jié)在胸,這癥狀表示沒有實(shí)物堵塞,沒有污濁的濁氣

痰飲等等堵在胸里,病人是因為身體虛掉而造成胸痹。當(dāng)我們身體極虛時,陽會自動回收回來,就好像原子彈爆炸時,會瞬間造成一真空

的空間,此時大氣的壓力就會立刻向此處靠攏一樣,所以病人是因為

極虛而感受到大氣壓力,于是出現(xiàn)胸很悶的現(xiàn)象。就好像肺被刺穿

個洞,造成肺氣腫,所以就不能呼吸,這是因為大氣壓力所造成的

一般西醫(yī)用導(dǎo)管去把大氣壓力紓解掉,胸就不會那么脹滿了。我們現(xiàn)在知道病因是因為病人在很虛弱的狀態(tài)之下所產(chǎn)生的胸悶,所以我們想要把氣補(bǔ)回去,于是就有這人參湯了,實(shí)際上此方就是我們理中湯大家看它主要組成是人參、甘草、干姜、白術(shù),這四味藥是等量用,人參、甘草、干姜、白術(shù)諸位都知道它是健脾整胃的要藥,由于腸胃太虛寒,所以中焦的氣跟著就衰弱下去,這個時候上焦的氣就無法往下走,于是出現(xiàn)短氣胸悶的現(xiàn)象,這就是因為虛寒引起的胸痹。這種狀況諸位就不可以用有實(shí)、有濕、有痰在里面引起的胸痹的藥,所以兩個方子是不一樣的。現(xiàn)在大家知道了,上焦虛寒的時候我們用人參湯。下焦虛寒的時候我們用附子湯。中焦虛寒的時候我們用小建中湯。