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作者：徐以成 編輯：初夏 筆者在做醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一名醫(yī)生在緊急處理急性心肌梗死的病例時(shí)開具了注射用單硝酸異山梨酯靜脈滴注，實(shí)際上這是一個(gè)不合理的用藥處方。 筆者借此機(jī)會(huì)對(duì)多位基層醫(yī)生就“急性心肌梗死的緊急處置，該選擇硝酸甘油還是單硝酸異山梨酯針劑”做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大家都一頭霧水，搞不清楚該用哪種藥物。 硝酸甘油和單硝酸異山梨酯都是硝酸酯類藥物 都具有降低心肌氧耗量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)血管，使冠狀動(dòng)脈血流重新分布，都具有降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能的作用，這是兩種藥物的共性。 這種共性決定了兩種藥物均用于心血管疾病的治療，同時(shí)這種共性也導(dǎo)致了很多基層醫(yī)生對(duì)兩藥的區(qū)別含糊不清，下面我們看一下這兩個(gè)藥物的差異。 硝酸甘油，是短效制劑，其特點(diǎn)是起效快，清除代謝快。對(duì)冠心病具有終止缺血發(fā)作的特點(diǎn)。 它常用的劑型有硝酸甘油片劑、貼劑、針劑。硝酸甘油片舌下含化2~3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20~30分鐘，半衰期僅數(shù)分鐘。 硝酸甘油針劑，具有比片劑起效和消除代謝更迅速的特點(diǎn)，因此在急性心肌缺血發(fā)作，心力衰竭和肺水腫診療中占據(jù)重要地位。 需要注意的是，硝酸甘油大劑量和連續(xù)使用可導(dǎo)致耐藥，因而需要小劑量，間斷給藥。 單硝酸異山梨酯，是較新一代的硝酸酯類藥物，臨床的合理劑型應(yīng)該只有口服平片和緩釋劑型，口服平片后30~60分鐘起效，持續(xù)時(shí)間3~6小時(shí)，緩釋片60~90分鐘起效，作用持續(xù)時(shí)間約12小時(shí)，每日一次給藥后可提供10~12小時(shí)硝酸低濃度期，又避免了耐藥性的產(chǎn)生。 但單硝酸異山梨酯針劑靜脈滴注后起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)的時(shí)間均明顯遲于同等劑量的口服制劑。因此，嚴(yán)格地說，單硝酸異山梨酯針劑是一個(gè)應(yīng)予以摒棄的藥物，沒有應(yīng)用價(jià)值，歐美國(guó)家亦無該劑型用于臨床。 在我國(guó)，單硝酸異山梨酯被廣泛應(yīng)用甚至達(dá)到了濫用程度，這與廣大基層醫(yī)生對(duì)該藥了解不足是分不開的。 對(duì)急性心肌梗死的緊急處理，“時(shí)間就是生命”，毫無疑問，越早擴(kuò)張冠脈及側(cè)支循環(huán)血管，就越早挽救瀕死的心肌，這對(duì)于改善心肌梗死的預(yù)后十分重要。因此，使用硝酸甘油針劑才是合適的，單硝酸異山梨酯針劑需數(shù)十分鐘才起效，把它用于急性心肌梗死的緊急處置是不合適的，甚至是錯(cuò)誤的。 急性期可以持續(xù)靜滴硝酸甘油以控制心肌缺血，病情穩(wěn)定后12~24小時(shí)，為防止耐藥無效要更換為其他硝酸酯類藥物。筆者建議更換為單硝酸異山梨酯緩釋片，單硝酸異山梨酯緩釋片一天一次給藥，可提供10~12小時(shí)的硝酸低濃度期，同時(shí)可避免耐藥性的發(fā)生，又可預(yù)防反跳心絞痛，適用于冠心病的長(zhǎng)期治療。 總之，對(duì)硝酸甘油和單硝酸異山梨酯應(yīng)用的最大區(qū)別就是：前者適合于急救，后者適合于病情穩(wěn)定的鞏固治療！ 藥物是醫(yī)生和病人戰(zhàn)勝疾病的有力“武器”，作為臨床醫(yī)生，揚(yáng)長(zhǎng)避短為患者選擇最合適的藥物是一門學(xué)問，對(duì)基層醫(yī)生而言更是任重而道遠(yuǎn)。 |
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