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胡濤:我和CTO這十年:不得不說(shuō)的故事

 苦蕎麥疙瘩 2020-01-06
作者:胡濤[1] 

??1.絕大多數(shù)CTO可以通過(guò)多角度雙側(cè)造影來(lái)確定和甄別。部分(橋)側(cè)枝豐富的血管需要逐幀反復(fù)觀察閉塞段遠(yuǎn)端血管的顯影順序來(lái)確認(rèn),極少數(shù)有正向血流的血管因閉塞段較短且有較大錯(cuò)層,在二維平面上易被誤認(rèn)為非CTO,實(shí)際操作中可甄別。

??2.評(píng)估閉塞血管心肌存活的簡(jiǎn)捷方法是觀察側(cè)枝的豐富程度。  越是細(xì)密紛繁的側(cè)枝供應(yīng)的CTO越值得開(kāi)通,幾無(wú)肉眼可見(jiàn)側(cè)枝的遠(yuǎn)端血管細(xì)小的CTO開(kāi)通意義不大。明顯粗大動(dòng)脈化側(cè)枝的CTO除非閉塞段較長(zhǎng)一般不推薦開(kāi)通。

??3.閉塞段入口、閉塞段、閉塞段出口、側(cè)枝是構(gòu)成CTO的四個(gè)要素。進(jìn)行CTO操作前需要逐幀多角度反復(fù)觀察這四個(gè)要素,大多數(shù)時(shí)候可以整合構(gòu)畫(huà)出三維血管形態(tài)投射于二維不同體位造影圖像中。基于此四要素的BCTO評(píng)分系統(tǒng)融合了正逆向技術(shù)進(jìn)行評(píng)估,與目前通行的JCTO評(píng)分系統(tǒng)相比,提出強(qiáng)調(diào)了閉塞段出口和側(cè)枝的重要性,同時(shí)弱化了閉塞段長(zhǎng)度以及前次術(shù)者操作的影響,更為合理和實(shí)用;12分的難度區(qū)間相比5分也更加具有辨識(shí)度。( BCTO評(píng)分系統(tǒng)由我本人代表老伙計(jì)團(tuán)隊(duì)提出,可能是目前醫(yī)學(xué)界第一個(gè)中國(guó)人自己的評(píng)分系統(tǒng))


??4.除非閉塞段出口特別明確而術(shù)者又有極其豐富經(jīng)驗(yàn),所有CTO病變推薦雙側(cè)多角度造影;即使存在多條側(cè)枝有明顯同側(cè)逆向時(shí),雙側(cè)造影有時(shí)仍然會(huì)提供一些特殊的信息。


??雙側(cè)造影順序是先推注閉塞段出口供血血管,當(dāng)閉塞段出口完全顯影且尚未消散時(shí),推注閉塞段入口供血血管。


??除非事先確定不進(jìn)行逆向操作,推薦雙側(cè)7F以上指引導(dǎo)管,一股一橈通路,對(duì)于大多數(shù)RCA,右橈動(dòng)脈途徑支撐力強(qiáng)于右股動(dòng)脈。除非冠脈開(kāi)口有病變需要,不推薦常規(guī)使用帶側(cè)孔指引導(dǎo)管。


??反復(fù)逐幀觀察多角度雙側(cè)造影仍不能整合確定或推測(cè)不同體位二維血管形態(tài)時(shí),推薦有經(jīng)驗(yàn)的CTA技師提供重建后的契合常規(guī)造影體位的CTA。既往失敗的擇期CTO強(qiáng)烈推薦。


??冠脈內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)器械越多, 血栓幾率越大,推薦盡量減少不必要的指引導(dǎo)管內(nèi)器械閑置。


??雙側(cè)指引導(dǎo)管定時(shí)放血回抽結(jié)合ACT測(cè)定可最大限度防范血栓。與比伐盧定相比普通肝素更加經(jīng)濟(jì),更重要的是普通肝素更便于根據(jù)ACT測(cè)定值進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性調(diào)節(jié)。
 

    5. CTO開(kāi)通技術(shù)分為正向和逆向技術(shù)。

    正向技術(shù)的目的是通過(guò)使用各種器械和方法使導(dǎo)絲從閉塞段入口近端的真腔進(jìn)入閉塞段出口遠(yuǎn)端的真腔;

    逆向技術(shù)的目的是通過(guò)使用各種器械和方法使正向?qū)Ыz遠(yuǎn)端的真(假)腔和逆向?qū)Ыz遠(yuǎn)端的真(假)腔逐步接近,最終貫通。

    正向技術(shù)因操作方法的相對(duì)局限,對(duì)導(dǎo)絲操控能力的要求要高于逆向技術(shù)。

    推薦結(jié)合BCTO評(píng)分選擇技術(shù)策略,實(shí)際操作中根據(jù)具體情況隨機(jī)應(yīng)變、順勢(shì)而為、自由切換。

    器械輔助的ADR技術(shù)屬于正向技術(shù),通過(guò)BP系統(tǒng)、TLC系統(tǒng)以及未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)的一些新設(shè)計(jì)的器械進(jìn)行輔助對(duì)于導(dǎo)絲重新進(jìn)入閉塞段出口遠(yuǎn)端真腔更加可控且更具可重復(fù)性,降低了對(duì)術(shù)者導(dǎo)絲操縱能力的要求(TLC系統(tǒng)由我本人代表老伙計(jì)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)發(fā)明,專利受理中)。

    6.正向技術(shù)的基礎(chǔ)就是兩個(gè)字:平行,其精髓在于血腫控制。正向技術(shù)失敗的原因基本是因?yàn)檠[蔓延壓迫造成閉塞段出口模糊甚至不可見(jiàn)。

    正向操作時(shí)第一根導(dǎo)絲的選擇和操控至關(guān)重要,需要結(jié)合具體病變進(jìn)行個(gè)性化選擇(閉塞段出入口越圓潤(rùn)往往提示病變?cè)接?;不推薦所有病變重復(fù)同一導(dǎo)絲選擇順序;有的病變XTR和8-20都可以通過(guò),有的病變BMW永遠(yuǎn)無(wú)法逾越。導(dǎo)絲操作要做到視覺(jué)和觸覺(jué)反饋的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,綜合判斷,往往需要根據(jù)情況進(jìn)行輪替更換。

    導(dǎo)絲操作前需要利用多種方法(多角度雙側(cè)造影+ CTA+IVUS等)整合構(gòu)畫(huà)出閉塞段三維血管形態(tài)并投射于二維不同體位造影圖像中,實(shí)際操作中每走行一段距離均需要在觸覺(jué)反饋基礎(chǔ)上與預(yù)先整合的血管形態(tài)進(jìn)行多體位比對(duì),同時(shí)需要關(guān)注導(dǎo)絲頭端擺動(dòng)形態(tài),做到眼手腦的同步。

    導(dǎo)絲在閉塞段內(nèi)走形異常時(shí),除經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者外,不推薦導(dǎo)絲反復(fù)盲目探試,嚴(yán)禁導(dǎo)絲未確定在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)推送微導(dǎo)管。除非已決定進(jìn)行器械輔助ADR或者逆向操作,即使確認(rèn)導(dǎo)絲在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)也不推薦進(jìn)行推送微導(dǎo)管、 knuckle、carlino等操作。

    導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段出口內(nèi)膜下且偏差較小時(shí),推薦雙腔微導(dǎo)管輔助下的平行導(dǎo)絲操作,一般需要選用gaia3.CP等導(dǎo)絲;通過(guò)不同體位觀察找到導(dǎo)絲與血管真腔可能偏離點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性主動(dòng)控制操作;雙腔微導(dǎo)管近端不得進(jìn)入閉塞段入口內(nèi),否則可能造成血腫蔓延,操作失敗。

    經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者可以嘗試單導(dǎo)絲回撤調(diào)整前行操作,但有擴(kuò)大血腫風(fēng)險(xiǎn),不作為常規(guī)推薦。

    導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段出口內(nèi)膜下且偏差較大時(shí),多考慮入口選擇錯(cuò)誤,推薦重新選擇入口或及時(shí)轉(zhuǎn)換逆向操作。

    正向技術(shù)操作過(guò)程中盡量避免正向暴力造影以免造成血腫蔓延,一旦出現(xiàn)血腫壓迫造成出口模糊時(shí),不建議繼續(xù)反復(fù)操作,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換為逆向操作或器械輔助的ADR。

    BP、TLC等系統(tǒng)輔助的ADR優(yōu)勢(shì)在于血腫控制,成功的基礎(chǔ)仍然在于第一根導(dǎo)絲的無(wú)限接近真腔;當(dāng)沒(méi)有逆向條件而正向有血腫蔓延趨勢(shì)時(shí),可選擇器械輔助的ADR操作。

    正向血管走形無(wú)法明確同時(shí)沒(méi)有逆向條件時(shí),可以考慮首選器械輔助的ADR技術(shù),綜合運(yùn)用knuckle carlino等方法,但需要控制假腔的位置和距離。不推薦其他情況下首選器械輔助的ADR技術(shù)。

    杜絕假腔過(guò)長(zhǎng)的再入真腔,無(wú)論有無(wú)器械輔助。

??7. 逆向技術(shù)的基礎(chǔ)也是兩個(gè)字  貫通,其精髓在于側(cè)枝通過(guò)。逆向技術(shù)失敗的原因基本是因?yàn)閷?dǎo)絲和(或)微導(dǎo)管不能通過(guò)側(cè)枝。

??間隔支側(cè)枝的主要特點(diǎn)是可視性連接并不一定連接,這也是導(dǎo)絲surfing技術(shù)的解剖基礎(chǔ)。不推薦導(dǎo)絲操作前進(jìn)行微導(dǎo)管選擇性造影,推薦首選corsair微導(dǎo)管。間隔支側(cè)枝受損多局限于心肌或者漏入心室,一般無(wú)需特殊處理。

??心外膜側(cè)枝的主要特點(diǎn)是可視性連接一定連接,不推薦導(dǎo)絲采用surfing而是采用seeking技術(shù)耐心前進(jìn)。推薦導(dǎo)絲操作前進(jìn)行微導(dǎo)管選擇性造影,首選finecross微導(dǎo)管。有時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入后側(cè)枝遠(yuǎn)端即無(wú)法顯影,可采用預(yù)先微導(dǎo)管內(nèi)滴入造影劑,操作時(shí)利用造影劑殘留的影像顯示觀察通過(guò)。心外膜側(cè)枝受損多漏入心包,一般需積極處理。

??推薦導(dǎo)絲通過(guò)側(cè)枝采用3S原則( sight, soft,slow),以局部左右旋轉(zhuǎn)為主,隨著心跳節(jié)奏伺機(jī)而動(dòng)。推薦首選sion導(dǎo)絲,在某些部位反復(fù)嘗試不能通過(guò)時(shí)多考慮有不可視分支干擾,需要導(dǎo)絲頭端塑型改變或者更換XTR、SUOH03等導(dǎo)絲。過(guò)于迂曲側(cè)枝導(dǎo)絲操縱能力下降時(shí)往往需要跟進(jìn)微導(dǎo)管,更換不同頭端塑型或更換不同導(dǎo)絲;特別對(duì)于心外膜側(cè)枝往往需要多次更換。操縱導(dǎo)絲通過(guò)側(cè)枝需要耐心,有技巧也有一定的偶然性。

??導(dǎo)絲通過(guò)側(cè)枝到達(dá)閉塞段出口位置時(shí),可通過(guò)多種方法(更替微導(dǎo)管、錨定、guide zilla加強(qiáng)支撐等)推送微導(dǎo)管到位,更換導(dǎo)絲進(jìn)行下一步操作。操作的實(shí)質(zhì)是使正逆向?qū)Ыz無(wú)限接近最終形成貫通。

??推薦首選導(dǎo)絲接近貫通技術(shù)( kissing wire、RWC);RCART技術(shù)的操作基礎(chǔ)是正逆向?qū)Ыz的充分接近,不推薦導(dǎo)絲相距較遠(yuǎn)時(shí)做大球囊的擴(kuò)張撕裂。推薦AGT技術(shù)縮短操作距離,減少操作難度。

??血管走形路徑不明反復(fù)正逆向?qū)Ыz操作仍然難以接近時(shí),可嘗試采用mini knuckle/ knuckle技術(shù)進(jìn)行路徑引導(dǎo);確定在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)時(shí)正逆微導(dǎo)管跟進(jìn)進(jìn)行carlino或者super carlino操作可以有助于貫通,需要一定經(jīng)驗(yàn)術(shù)者施行。

??一旦實(shí)現(xiàn)貫通逆向?qū)Ыz通過(guò)后,可采用直接進(jìn)入指引導(dǎo)管、AGT、圈套器拉入等方法錨定逆向?qū)Ыz于正向指引導(dǎo)管中,推送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管;推薦交換RG3導(dǎo)絲實(shí)現(xiàn)體外化,可以增加支撐力,穩(wěn)定雙側(cè)系統(tǒng)。交換RG3導(dǎo)絲后退回逆向微導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔并保留在側(cè)枝系統(tǒng)內(nèi);部分病人會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性迷走反射,對(duì)癥處理后多能恢復(fù)。撤出時(shí)需在微導(dǎo)管保護(hù)下輕柔拉出。

??8. IVUS在CTO開(kāi)通正逆向技術(shù)中均具有一定作用。

??對(duì)于閉塞段入口不明的,IVUS可以明確入口位置,結(jié)合多角度雙側(cè)造影和 CTA可以整合構(gòu)畫(huà)出閉塞段三維血管形態(tài)并投射于二維不同體位造影圖像中;

??當(dāng)導(dǎo)絲頭端進(jìn)入閉塞段時(shí),IVUS可以驗(yàn)證并確定導(dǎo)絲進(jìn)入真腔或者血管結(jié)構(gòu)內(nèi),為后續(xù)微導(dǎo)管跟進(jìn)、knuckle、carlino等技術(shù)操作提供依據(jù);

??當(dāng)逆向?qū)Ыz接近正向?qū)Ыz時(shí),IVUS可以確定逆向?qū)Ыz頭端在真腔或血管結(jié)構(gòu)內(nèi),為后續(xù)微導(dǎo)管跟進(jìn)、knuckle、carlino等技術(shù)提供依據(jù),為RCART提供信息;

??正逆向?qū)Ыz貫通成功后,推薦IVUS了解導(dǎo)絲通過(guò)路徑與分支相對(duì)關(guān)系,為后續(xù)處理提供保障;

??IVUS輔助導(dǎo)絲尋找開(kāi)口技術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者施行,IVUS的作用多為驗(yàn)證;

??除非經(jīng)驗(yàn)極其豐富術(shù)者,導(dǎo)絲進(jìn)入假腔后,不推薦首選IVUS指導(dǎo)重回真腔技術(shù),可能會(huì)造成假腔進(jìn)一步擴(kuò)大,血腫蔓延,特別是導(dǎo)絲偏差較遠(yuǎn)時(shí)。

??9.既往嘗試失敗的CTO需根據(jù)前次術(shù)者操作的程度決定再次嘗試開(kāi)通的時(shí)間,一般認(rèn)為至少四周后,但有時(shí)甚至半年后仍留有較大的操作隱患。推薦詳盡了解分析前次術(shù)者的操作過(guò)程,增加再次開(kāi)通幾率;前次術(shù)者的操作有時(shí)會(huì)增加再次操作的困難,有時(shí)會(huì)減少。

??支架內(nèi)CTO開(kāi)通因有支架輪廓做標(biāo)示相對(duì)簡(jiǎn)單,但其病理生理特點(diǎn)決定病變往往極硬。推薦了解前次支架釋放情況,反復(fù)操作不順利時(shí)要考慮前次支架遠(yuǎn)端釋放位置異常。推薦使用mini knuckle/ knuckle等技術(shù),經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者可使用carlino/ super carlino技術(shù)提高操作效率。

??Knuckle技術(shù)操作時(shí)需密切關(guān)注袢環(huán)大小變化,控制推送力量;當(dāng)袢環(huán)保持不變或變小時(shí)多考慮接近真腔甚至進(jìn)入真腔,偏離血管結(jié)構(gòu)不在一個(gè)平面時(shí)也考慮進(jìn)入分支;當(dāng)袢環(huán)變大時(shí)多考慮較大螺旋夾層,不宜再暴力推送。

??Carlino技術(shù)操作時(shí)同樣需要控制手部力量,逐步加壓推注。操作前需確定處于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)。

??無(wú)論是knuckle還是carlino技術(shù)都需要在有BP、TLC等系統(tǒng)準(zhǔn)備和(或)逆向?qū)Ыz已通過(guò)側(cè)枝情況下有計(jì)劃施行。

??提高CTO開(kāi)通技術(shù)的有效方法:每一步操作之前都要事先設(shè)計(jì)分析有目的有預(yù)案;每一臺(tái)手術(shù)術(shù)后都要反復(fù)復(fù)盤(pán)認(rèn)真總結(jié);一幫志同道合的伙伴一起學(xué)習(xí)共同進(jìn)步。

??10. CTO的開(kāi)通首先強(qiáng)調(diào)安全性,其次兼顧成功率和效率。

??嚴(yán)禁為了成功率做無(wú)法控制無(wú)法確定的操作;
??不推薦為了效率放棄全程真腔的嘗試;
??效率高不代表時(shí)間短而是沒(méi)有無(wú)謂的無(wú)效的重復(fù);
??根據(jù)患者具體情況及術(shù)者個(gè)人能力,合理決定手術(shù)終止時(shí)間。
??成功開(kāi)通CTO標(biāo)準(zhǔn)定義為T(mén)IMI2級(jí)以上血流,無(wú)大分支丟失。

??基本局限于閉塞段內(nèi)的假腔預(yù)后接近于全程真腔;如假腔過(guò)長(zhǎng),不推薦植入支架,推薦全程擴(kuò)張貫通進(jìn)行內(nèi)膜下修飾后再次復(fù)查嘗試,預(yù)后更佳。

??PS:應(yīng)周曉亮先生強(qiáng)烈要求用一句詩(shī)來(lái)結(jié)束十點(diǎn)個(gè)人體會(huì)。

??紙上得來(lái)終覺(jué)淺,絕知此事要躬行。

??曾經(jīng)有人問(wèn)我怎樣才能成為CTO高手,我告訴他一句話:天賦+真經(jīng)+苦練。

??其實(shí)我還有一句話沒(méi)告訴他:天賦占2% 真經(jīng)占3%……


    2019/2/5 9:26:47 

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