頸椎病手術(shù)從前路做好還是從后路做好?其實(shí),這個(gè)問(wèn)題在脊柱外科學(xué)術(shù)界也是有爭(zhēng)議的,兩方面都有學(xué)者支持,并且都有自己的理由。既然有爭(zhēng)議,也就說(shuō)明不能簡(jiǎn)單的說(shuō)哪一個(gè)更好,應(yīng)該看患者的實(shí)際情況而定,各有優(yōu)缺點(diǎn)。要想搞清楚這個(gè)問(wèn)題,必須先要了解頸椎的解剖結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)。首先說(shuō)頸椎,人類(lèi)大腦向下延伸為脊髓,并發(fā)出節(jié)段性的神經(jīng)根,脊髓周?chē)灰环N叫做腦脊液的透明液體包繞,并一同裝在一個(gè)叫做硬膜囊的囊袋里,實(shí)際上脊髓是懸浮在這個(gè)量身訂做的“水囊”里的,這是對(duì)神經(jīng)的保護(hù)。裝著脊髓的硬膜囊走行在脊柱形成的椎管內(nèi),被既有穩(wěn)定性又有靈活性的脊柱保護(hù)著。熟話(huà)說(shuō):“城門(mén)失火,殃及池魚(yú)?!庇捎诩怪图顾璧拿芮嘘P(guān)系,導(dǎo)致脊髓非常容易受到脊柱異常變化的影響。
在脊髓的前面,主要是脊柱的椎體、椎間盤(pán)和后縱韌帶。脊柱退變過(guò)程中,椎體的邊緣會(huì)形成骨贅,也叫骨質(zhì)增生和骨刺;椎體之間的椎間盤(pán)還會(huì)變性老化,進(jìn)而膨出突出和脫出;在某些特殊情況下有的患者的后縱韌帶還會(huì)骨化肥厚。骨刺、突出的間盤(pán)和肥厚的后縱韌帶,都來(lái)自脊髓的前方,主要造成對(duì)脊髓的壓迫。在脊髓的側(cè)前方有相鄰兩個(gè)頸椎椎體間形成的鉤椎關(guān)節(jié),鉤椎關(guān)節(jié)變形增生后主要影響脊髓側(cè)面發(fā)出的神經(jīng)根。在脊髓的后方,有脊柱的椎板和黃韌帶,退變時(shí)椎板和黃韌帶都會(huì)增生肥厚,向前壓迫脊髓的后方。
那么壓迫脊髓的致壓物,應(yīng)該從什么入路去除呢?很簡(jiǎn)單,原則就是那里有壓迫那里就有反抗。前方和側(cè)前方來(lái)的壓迫,當(dāng)然從前入路切除比較方便;后方的壓迫,從后路切除更加徹底嘛!
頸椎前路手術(shù)包括:頸椎前路經(jīng)椎間減壓融合內(nèi)固定術(shù)、頸椎前路椎體次全切除減壓椎體重建固定融合術(shù),或者兩種術(shù)式相結(jié)合。其實(shí),頸椎病中壓迫脊髓組織主要來(lái)自椎體骨贅、退變間盤(pán)和骨化韌帶,也就是主要來(lái)自脊髓的前方。所以現(xiàn)在,在頸椎病的手術(shù)中,大約有70-80%都是從頸椎的前路來(lái)做。頸椎前路,患者不禁心生疑慮:頸椎的前方可是有好多重要的結(jié)構(gòu)的,從頸椎椎體向前依次有食管、氣管、頸部動(dòng)靜脈、甲狀腺等等,從前路做安全嗎?答案是:安全。從前路,可以選擇順著頸部橫紋的小橫切口,愈合后幾乎看不出來(lái),美觀問(wèn)題也很很重要??!切開(kāi)頸前部薄薄的肌肉和筋膜后,就可以沿著一個(gè)自然的間隙避過(guò)上述的各個(gè)重要的組織器官,直達(dá)頸椎椎體的前方,而且頸椎前方的結(jié)構(gòu)相對(duì)移動(dòng)性較大,容易被特制得拉鉤牽開(kāi),這個(gè)小切口還可以上下略微移動(dòng),可以一個(gè)小切口解決多個(gè)椎間盤(pán)的問(wèn)題。頸椎椎體被充分顯露后,至于做什么樣的術(shù)式,是經(jīng)間隙減壓固定融合,還是椎體次全切除減壓椎體重建固定融合,甚至是人工間盤(pán)置換術(shù),都是非常方便的。所以,現(xiàn)在頸椎病的手術(shù)基本上都是從前路來(lái)做。但是,前路也不是萬(wàn)能的。如果頸椎病變的節(jié)段太多,前路傷口上下移動(dòng)的幅度畢竟有限,而且前路的鈦板長(zhǎng)度也有一定的限制,這時(shí)就不能選擇前路,而要改為后路了。還有就是如果頸椎病變的節(jié)段太高,比如在頸3椎體以上,前方因?yàn)橄骂M的阻擋也不能從前路完成,而需要改為后路。還有就是特殊情況,比如頸椎后縱韌帶骨化癥,一是病變范圍較大,涉及多個(gè)節(jié)段;而是骨化的韌帶與硬膜囊多有粘連,從前路的風(fēng)險(xiǎn)較大,也會(huì)選擇后路。
脊髓后方的壓迫相對(duì)要少得多,但還是有的,比如黃韌帶肥厚甚至骨化、椎板增生肥厚等,都會(huì)造成脊髓來(lái)自后方的壓迫,要想徹底去除,就要使用頸椎后路手術(shù)。頸椎后路手術(shù)主要是頸椎后路椎管擴(kuò)大術(shù),說(shuō)白了,就是將脊髓后面的椎板和韌帶從上到下,從一側(cè)或兩側(cè)翻開(kāi),擴(kuò)大脊髓后方的空間,來(lái)自后方的壓迫自然解除了,來(lái)自前方的壓迫雖然還在,但是脊髓可以向后躲避嘛!我們?nèi)遣黄鸲愕闷鸢?!在頸椎前路手術(shù)技術(shù)熟練和前路器械不發(fā)達(dá)的時(shí)候,頸椎后路手術(shù)大行其道了很長(zhǎng)時(shí)間??墒?,后路手術(shù)也有問(wèn)題。一、頸椎后方的肌肉韌帶被廣泛損傷,術(shù)后康復(fù)困難。因?yàn)?,肌肉和韌帶與頸椎后部結(jié)構(gòu)接觸緊密固定牢固,后方的肌肉韌帶才能起到固定維持頸椎體位、牽拉運(yùn)動(dòng)頸椎的作用,如果要顯露椎板,對(duì)不起,就必須將肌肉和韌帶與骨質(zhì)之間的自然充分連接分離。二、后路手術(shù)多涉及固定融合到多個(gè)節(jié)段,對(duì)頸椎活動(dòng)性影響較大,患者術(shù)后都有頸部僵硬感。三,頸椎后路手術(shù)的原理是,將脊髓后移來(lái)躲避前方的壓迫,但是在脊髓向后移動(dòng)過(guò)程中,頸5神經(jīng)根就會(huì)受到牽拉,部分患者就會(huì)出現(xiàn)頸5神經(jīng)根的損傷癥狀,比如肩膀疼痛。所以,現(xiàn)在脊柱外科醫(yī)生在面臨頸椎病時(shí),后路手術(shù)只有在不得不用的時(shí)候才用的。
還有一部分患者脊髓的壓迫,前后都有都很?chē)?yán)重,這時(shí)醫(yī)生只好選擇前后路聯(lián)合手術(shù)。一般是患者俯臥位先做后路,比如做了頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大術(shù),再翻過(guò)來(lái)仰臥位從前路做減壓固定術(shù)。當(dāng)然了,這種情況并不多見(jiàn)。
總結(jié)一下,頸椎病手術(shù)從前路做還是后路做,關(guān)鍵在于壓迫脊髓的方向,也就是由病情決定治療的方式。 本文系張良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)(www.haodf.com)發(fā)布。 |
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