談?wù)勱幪摦a(chǎn)生痰濕

作者/張斯特 張斯杰

陰是體內(nèi)津液、營(yíng)血、陰精的總稱(chēng)。關(guān)于陰虛產(chǎn)生痰濕的理法方藥，在歷代（特別是明、清）醫(yī)家多有論及，但多年來(lái)對(duì)其病機(jī)和治療的論述卻極少介紹，現(xiàn)據(jù)自己對(duì)此證的理解及臨床的體驗(yàn)，談?wù)剬?duì)這個(gè)問(wèn)題的膚淺認(rèn)識(shí)如下。

一、陰虛產(chǎn)生痰濕的機(jī)理

陰對(duì)人體功能活動(dòng)的影響，主要是“陰成形”的作用，如形體的充實(shí)、濡養(yǎng)，及肌膚皮毛的潤(rùn)澤等均有賴(lài)“陰成形”去完成。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。”這就明確地指出了“器”（形體）的存在是生存的先決條件，而形體的“器”則必須不斷地加以充實(shí)、濡養(yǎng)、潤(rùn)澤才能維持其正常功能活動(dòng)。所以陰液虧損會(huì)導(dǎo)致各種病變。

津液分布于全身，主要作用是營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)澤全身組織器官。津液虧損，組織器官就會(huì)因失卻潤(rùn)澤而致使其功能活動(dòng)減弱或發(fā)生障礙。“津脫者腠理開(kāi)，汗大泄”，“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴。”其中腠理開(kāi)，屈伸不利，耳數(shù)鳴等，就是相應(yīng)器官組織功能減弱或障礙的表現(xiàn)。津液由肺胃所主，肺得津液而能宣布肅降，胃得津液而能受納腐熟，津液虧損造成肺胃功能減弱或障礙的例子，在臨床上是歷歷可證的。

營(yíng)血在體內(nèi)流注循環(huán)，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸以及全身器官組織，以保證它們發(fā)揮各自的正常生理功能，并維護(hù)其相互間功能活動(dòng)的協(xié)調(diào)。

前人云：“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”，這都是在強(qiáng)調(diào)，只有陰陽(yáng)雙方共同作用才能出現(xiàn)生、長(zhǎng)、化的生命活動(dòng)；獨(dú)陽(yáng)或孤陰，只能呈現(xiàn)不生、不長(zhǎng)、不化的死寂局面。由此可以推知：陰或陽(yáng)的盛衰，可以通過(guò)各自的途徑以增強(qiáng)或減弱人體的功能活動(dòng)。陰之精粹為陰精，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“精化氣”之說(shuō)，后人引伸而謂陰精為氣之母，精虛則氣乏，精盈則氣盛，所謂氣乏和氣盛，就是指人體功能活動(dòng)的減弱和增強(qiáng)。

綜上所述，陰虛能引起人體相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官的功能減弱或障礙，這些病變?nèi)绻绊懙饺梭w水液代謝，就必然會(huì)由此而產(chǎn)生痰濕。

由于陰為有形之物，在人體中占有一定的空間，所謂充實(shí)二字，就含有這個(gè)意思。陰充實(shí)于經(jīng)絡(luò)、血脈、骨髓、腦脊、臟腑、肌肉之中，陰虛就會(huì)留出相應(yīng)的空隙，有形之邪就會(huì)趁虛占踞，而痰濕是這些有形之邪的常見(jiàn)者。

二、前人對(duì)陰虛產(chǎn)生痰濕的論述

關(guān)于陰虛產(chǎn)生痰濕的理法方藥，明、清醫(yī)家有所論述，雖缺乏系統(tǒng)理論而顯得零碎，但卻給吾人以極大的啟發(fā)。如·石壽棠《醫(yī)原·百病提綱》條析燥濕二氣，極為精辟。他說(shuō)：“且也陰陽(yáng)互根，氣血同源，陽(yáng)虛甚者，陰亦必虛，釜無(wú)薪火，安蒸變精微？氣虛甚者，血亦必虛，車(chē)無(wú)轆轤，安望汲引以灌溉？往往始以病濕，繼則濕又化燥，陰虛甚者，陽(yáng)亦必虛，燈殘油涸，焉能大發(fā)其輝光？血虛甚者，氣亦必虛，水淺舟停，焉能一往而奔放？往往始也病燥，繼則燥又夾濕。蓋化濕猶自外來(lái)（虛濕雖從內(nèi)生，然畢竟是水飲所化，猶不足中之有余病也）化燥則從內(nèi)涸矣。故因燥化濕者，仍當(dāng)以治燥為本，而治濕兼之；由濕化燥者，即當(dāng)以治濕為本，而治燥兼之；此治法標(biāo)本先后之大要也。”

石氏在這里已從理論上論述到陰虛產(chǎn)生痰濕的機(jī)理，并在治療上提出：“治燥為本，而治濕為標(biāo)”的原則，在診斷上也提到了先燥后濕是因燥生濕，也即是陰虛生濕。歸納前人對(duì)陰虛產(chǎn)生痰濕的種種具體論述，似可以分為以下三個(gè)方面：

（一）陰虛火旺而產(chǎn)生痰濕

陰虛而致火旺，火旺而生痰濕，故陰虛為致火生痰濕之本。明·龔居中《紅爐點(diǎn)雪》一書(shū)乃論治虛損癆瘵之專(zhuān)著，以水虧火熾金傷立論，力主“凡痰火之證，始于陰虛，于法當(dāng)補(bǔ)”，認(rèn)為：“痰火之證，本于亡血奪精，而其精之與血，皆真水真陰，有形有質(zhì)，難成易虧者也，夫所謂痰火者，言末而忘本也。”清·尤在涇咳喘醫(yī)案云：“脈虛數(shù)，顴紅聲低，咳甚吐食，晡時(shí)熱升，多煩躁，此肝腎陰虧，陽(yáng)浮于上，精液變化痰沫。病已三年，是為內(nèi)損，非消痰治嗽可愈，固攝下焦，必須絕欲，以飲食如故，經(jīng)年可望其愈。都?xì)馔杓优懽?、枸杞子、天冬”?/span>

（二）陰虛氣乏產(chǎn)生痰濕

氣乏者，即功能減弱之謂也，當(dāng)陰虛氣乏時(shí)，每因不能制水而產(chǎn)生痰濕。清·王孟英治張與之令堂久患痰嗽，因脈細(xì)痰盛，診為“陰虛水泛”，與大劑熟地而收效。治王某，年逾六旬，久患痰嗽，其脈左弦細(xì)而虛，右尺寸皆數(shù)，診為陰虧氣不潛納，投以熟地、蓯蓉、龜板、胡桃、百合、紫石英、茯苓、冬蟲(chóng)夏草等藥，旬日而愈。此類(lèi)痰嗽之證，容易誤診為氣虛痰濕，故王氏諄諄告誡，若雜以參、芪、術(shù)以助氣，每易增病。

王氏對(duì)陰虛產(chǎn)生痰濕的具體論述不少，頗有價(jià)值，值得今天進(jìn)一步發(fā)揮。清·張聿青在喘咳醫(yī)案中也明確指出：“特是腎之陰虛與腎之陽(yáng)虛，皆令氣不收藏”，并強(qiáng)調(diào)對(duì)陰虛氣不收藏之痰濕上泛證，“惟有滋水養(yǎng)肝，攝納腎陰，水不上泛，則痰即為津?yàn)橐海豢刹恢薄?/span>

由此可見(jiàn)，張景岳所謂“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精”，有很重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，二者雖同為精氣皆虛，但因果關(guān)系不同，治則亦異，混治必然效差，在陰虛氣乏產(chǎn)生痰濕的治療中，尤當(dāng)加以注意。

（三）陰虛隙空痰濕入侵

陰虛后，所留出的空隙往往被痰濕占踞，斯時(shí)，祛痰濕僅是治標(biāo)，治本是補(bǔ)陰以填納空隙，將濕排擠出去，這也是正虛邪進(jìn)，正勝邪卻的具體表現(xiàn)形式之一。

清·王泰林中風(fēng)一案云：“腎藏精而主骨，肝藏血而主筋，腎肝精血衰微，筋骨自多空隙，濕熱痰涎，乘虛入絡(luò)，右偏手足無(wú)力，舌根牽強(qiáng)，類(lèi)中之根，溫補(bǔ)精血，宜通經(jīng)絡(luò)，兼化痰涎，守服不懈，加以靜養(yǎng)，庶幾卻病延年”。清·尤在涇治痿痹云：“脈虛而數(shù)，兩膝先軟后腫，不能屈伸，此濕熱乘陰氣之虛而下注，久則成鶴膝風(fēng)矣。生地、牛膝、茯苓、木瓜、丹皮、苡仁、淮山藥、山萸肉、澤瀉、萆薢”。

僅從上述文獻(xiàn)選錄中即可見(jiàn)到，前人在醫(yī)療實(shí)踐中，早已認(rèn)識(shí)到陰虛產(chǎn)生痰濕在理論上的可能性和在臨床上的確實(shí)存在。對(duì)于這方面的零碎資料，如肯留心積累，不難得到較為豐富的經(jīng)驗(yàn)可供吾人借鑒。

三、陰虛產(chǎn)生痰濕病癥治療舉隅

陰虛產(chǎn)生痰濕的病癥較多，主要見(jiàn)于內(nèi)傷雜病和外感熱病后期。限于篇幅，僅舉臨床病癥二、三為例。

水腫

由陰虛而致之水腫，癥見(jiàn)腹膨臍突，青筋暴露，四肢浮腫，小便短澀，面赤口渴，大便干燥，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。此為腎陰不足，相火妄動(dòng)，水受火激而泛濫，形成陰虛水溢之腫。張景岳指出：“凡辛香燥熱等劑，必所不堪，宜用六味地黃湯加牛膝、車(chē)前子、麥冬之類(lèi)，大劑與之”。趙養(yǎng)葵亦認(rèn)為水腫“有一等純是陰虛者，其證腹大臍腫，腰痛，兩足先腫，小水短澀而赤，口渴，……大便反燥”，用六味地黃湯加麥冬、五味子，曾“親試有驗(yàn)”。

《丁甘仁醫(yī)案》中載一則水腫案，其味雋永，抄錄如下：

徐右產(chǎn)后二月余，遍體浮腫，頸脈動(dòng)時(shí)咳，難于平臥，口干欲飲，大腹脹滿(mǎn)，小溲短赤，舌光紅無(wú)苔，脈虛弦而數(shù)。良由營(yíng)陰大虧，肝失涵養(yǎng)，木克中土，脾不健運(yùn)，陽(yáng)水濕熱，日積月聚，上射于肺，肺不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水濕無(wú)路可出，泛濫橫溢，無(wú)所不到也。脈癥參合，剛劑尤忌。急擬養(yǎng)肺陰以柔肝木，運(yùn)中土而利水濕，冀望應(yīng)手，庶免兇危。

處方：南北沙參各三錢(qián)，連皮茯苓四錢(qián)，生白術(shù)二錢(qián)，炙甘草五分，淮山藥三錢(qián)，川石斛三錢(qián)，陳廣皮一錢(qián)，桑白皮二錢(qián)，川貝母三錢(qián)，甜光杏三錢(qián)，大腹皮二錢(qián)，漢防已三錢(qián)，冬瓜子、皮各三錢(qián)，生苡仁五錢(qián)，另用冬瓜汁溫飲代茶。

二診：服藥三劑，小溲漸多，水濕有下行之勢(shì)，遍體浮腫稍見(jiàn)減輕。而咳嗽氣逆，不能平臥，內(nèi)熱口干，食入之后，脘腹飽脹益甚。舌光紅，脈虛弦?guī)?shù)。皆由血虛陰虧，木火上升，水氣隨之逆肺，肺失肅降之令，中土受木所侮，脾失健運(yùn)之常也。仍宜養(yǎng)金制木，崇土利水，使肺金有治節(jié)之權(quán)，脾土得砥柱之力，自能通調(diào)水道，下輸膀胱，而水氣不得上逆矣。

處方：南北沙參各三錢(qián)，連皮茯苓四錢(qián)，生白術(shù)二錢(qián)，炙甘草五分，川石斛三錢(qián)，肥知母錢(qián)半，川貝母二錢(qián)，桑白皮二錢(qián)，大腹皮二錢(qián)，漢防己二錢(qián)，炙白蘇子錢(qián)半，甜光杏三錢(qián)，冬瓜子、皮各三錢(qián)，雞內(nèi)金炭二錢(qián)。

痰嗽

陰虛痰嗽之證型頗多，如溫病熱甚，肺胃陰津受損，咳唾白沫粘滯不快之五汁飲證（《溫病條辨》）；肺胃陰傷，氣火上炎，咳吐涎沫，咽喉干燥而渴，舌紅無(wú)苔，脈虛數(shù)之麥門(mén)冬湯證（《金匱要略》）；肺腎陰虧，虛火上炎，咽喉燥痛，咳嗽氣喘，痰中帶血，手足煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)之百合固金湯證（《醫(yī)方集解》）；燥邪傷肺，肺陰不足，虛火爍金，煉液為痰，癥見(jiàn)嗆咳氣促，咯痰不利，痰稠而粘，甚或成條成塊，咽喉干燥哽痛，多咳聲嘶之貝母瓜蔞散證（《醫(yī)學(xué)心悟》）；肺腎陰虛，痰濕內(nèi)盛，咳嗽嘔惡，喘逆痰多之金水六君煎證（《景岳全書(shū)》）?！陡登嘀髂锌啤分未俗C用熟地、淮山藥、山萸肉、麥冬、五味子、茯苓、益智仁、薏苡仁、芡實(shí)、車(chē)前仁，或六味地黃湯加麥冬、五味子，并謂“實(shí)有奇功”，強(qiáng)調(diào)“切不可作脾濕生痰論之”。

此錄《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·痰》一案，頗能針砭習(xí)俗。“黃履素曰：立齋治痰，每言腎虛火泛為痰，法當(dāng)補(bǔ)腎。予壬申秋咳嗽多痰，自知因于色，遵先生法，恪服六味丸，更不治，痰嗽數(shù)月余竟愈。時(shí)師治痰，最忌熟地，以為膩膈，是烏知個(gè)中妙理哉。”此書(shū)前后用六味丸治痰嗽有數(shù)案，合觀之更能啟發(fā)思路。

瘺躄

陰虛筋骨經(jīng)絡(luò)空虛，而致痰濕留著，在臨床上并不罕見(jiàn)。葉天士有案云：“痿躄在下，肝腎病多。但素飲必有濕熱，熱瘀濕滯，氣血不行。筋縮、肌肉不仁，體質(zhì)重著難移，無(wú)非濕邪之深沉也。若論陽(yáng)虛，不該大發(fā)瘡痍。但久病非速攻，莫計(jì)效遲，方可愈疾。細(xì)生地、咸蓯蓉、當(dāng)歸須、牛膝、黃柏、生刺黎、川石斛、萆薢”。

以上為前人治療陰虛產(chǎn)生痰濕之經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將本人近年病案二例介紹于下：

例一：王××，男，68歲。近年來(lái)雙下肢水腫至膝，時(shí)減時(shí)甚，小便常規(guī)檢查、心電圖均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血壓波動(dòng)于190～160/110～96毫米汞柱之間，時(shí)覺(jué)頭暈、心悸、喉中有痰。舌質(zhì)紅絳、苔滑膩，脈沉細(xì)數(shù)，口渴，服溫陽(yáng)利水之劑更甚，小便反赤而淋澀。此乃腎陰虛水腫，用六味地黃湯加石斛、麥冬、車(chē)前子治之，下肢水腫漸消。

例二：劉×，男，4歲，發(fā)熱后數(shù)日，遂見(jiàn)右腿痿躄，經(jīng)××醫(yī)院診斷為“小兒麻痹癥”，用針灸、理療，并口服維生素，注射加蘭他敏等治療兩月余療效不佳，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。證見(jiàn)舌紅苔薄黃膩，渴不多飲，小便赤澀，食納差。初用清解濕熱法無(wú)效，苔膩反見(jiàn)略增。改用驗(yàn)方啟痿湯：生地、熟地各20克，黨參、沙參、玄參、麥冬、菊花、地骨皮各15克，車(chē)前子12克，秦艽10克。服藥十劑而愈。其間舌苔黃膩日見(jiàn)其減，胃納日見(jiàn)其增。可見(jiàn)真屬陰虛產(chǎn)生痰濕者，補(bǔ)陰不會(huì)有助于痰濕。至今已愈一年半，隨訪一切良好，無(wú)后遺癥。

以上所舉，借以說(shuō)明陰虛產(chǎn)生痰濕亦為臨床所常見(jiàn)，其具體治療前人也有總結(jié)和發(fā)揮，不應(yīng)當(dāng)忽視和回避。補(bǔ)陰除痰濕和補(bǔ)陽(yáng)除痰濕一樣，都是中醫(yī)治療痰濕的基本治則，兩者乃是針對(duì)不同病機(jī)而制定的有效治則，均不可廢，合則更為全面，可使臨床治療痰濕的方法更臻完善。