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3表搞定：癌痛治療如何選藥？阿片類藥物副反應(yīng)如何處理？

 Wdjljjfj 2019-12-24
疼痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀，原因大致可分為以下 3 類，其中癌癥疼痛通常是指前兩者，是癌癥者疼痛最主要的原因。

1、腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨組織等所致；

2、腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生；

3、非腫瘤相關(guān)性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛

一般根據(jù)「癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療」原則，需按疼痛程度選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛（數(shù)字評分法 NRS ≤ 3 分）：可選用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs），若有 NSAIDs 禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；
中度疼痛（3 分<NRS<7 分）：可使用弱阿片類藥物，也可使用低劑量強阿片類藥物，并可聯(lián)用 NSAIDs 及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）；
重度疼痛（NRS ≥ 7 分）：首選強阿片類藥物，并可合用 NSAIDs 及輔助鎮(zhèn)痛藥物

阿片類藥物在癌痛中的選用

阿片類藥物是輕、中、重度癌痛的治療藥物，其中強阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。
近年研究表明，弱阿片類藥物與 NSAIDs 在治療癌痛的療效方面無顯著差異，低劑量強阿片類藥物對中度癌痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果有天花板效應(yīng)，因而推薦中度疼痛者也可使用低劑量強阿片類藥物。
(??????點擊查看大圖)

2012 EAPC 發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》指出，可考慮低劑量強阿片類藥物替代可待因或曲馬多，可作為弱阿片類藥物的替代藥物。

2012 年 ESMO 發(fā)布的《癌癥疼痛指南》指出，可考慮低劑量強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物，其更新這條規(guī)范的原因有：弱阿片藥物的鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢，且易在 30-40d 后出現(xiàn)耐藥，需更換為強阿片類藥物；弱阿片藥物的劑量有天花板效應(yīng)，即一定的劑量后增量不能增效，也制約了臨床應(yīng)用。
最近研究結(jié)果證實，低劑量強阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，為低劑量三階梯強阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供了數(shù)據(jù)支持。

（癌痛第二階梯藥物治療方案）

阿片類藥物的不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢等，除便秘外，多數(shù)不良反應(yīng)短暫且可耐受。
呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重的不良反應(yīng)，阿片類藥物過量或與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用也可能出現(xiàn)呼吸抑制。

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阿片類藥物在各類爆發(fā)痛中的選用

癌性爆發(fā)痛（BTcP）是在背景痛控制相對穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛藥物充分使用的前提下，自發(fā)或在某些可預(yù)知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重，通常分為兩種亞型即事件性 BTcP/誘發(fā)性 BTcP 和自發(fā)性 BTcP/特發(fā)性 BTcP。
阿片類藥物短效制劑：嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等；
阿片類藥物長效制劑：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。
即釋阿片類藥物用于爆發(fā)痛，緩釋阿片類藥物用于維持治療。爆發(fā)痛時應(yīng)選用純阿片受體激動劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強痛定、哌替啶等。緩釋制劑不宜用于爆發(fā)痛的處理。
口服即釋嗎啡片常用于發(fā)作緩慢、持續(xù)時間較長的 BTcP，且可預(yù)防和減輕事件性 BTcP，吞咽片劑困難者硫酸嗎啡口服溶液可作為替代藥物。
芬太尼透黏膜口含錠劑、芬太尼口腔泡騰片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔噴霧劑推薦作為阿片類藥物耐受者快速發(fā)生 BTcP 的解救藥物，或口服即釋阿片類藥物解救無效的二線選擇，謹慎用于口腔、鼻腔黏膜損傷（如鼻咽癌放療后損傷）者。
與神經(jīng)相關(guān)的 BTcP 可通過聯(lián)合抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物改善鎮(zhèn)痛效果。
骨轉(zhuǎn)移的癌癥者在活動后會迅速出現(xiàn)疼痛，疼痛與骨破壞相關(guān)，可考慮聯(lián)用 NSAIDs 和雙膦酸鹽類藥物，NSAIDs 用于骨轉(zhuǎn)移性癌痛合并炎性痛。
腹腔內(nèi)臟器官痙攣而發(fā)生的 BTcP 可考慮聯(lián)用解痙藥物如抗膽堿藥物。
腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓及脊髓壓迫癥狀等相關(guān)性 BTcP，可考慮選用脫水藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。

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