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這些疼痛管理原則，你不能不知道...... 國際疼痛學(xué)會(huì)決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)也將每年10月的第3周定為“中國鎮(zhèn)痛周”。 1985年美國疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關(guān)注。積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛，是加速康復(fù)、提高患者的舒適度和生活質(zhì)量，進(jìn)而提高患者滿意度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的指南首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)，即:
控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或是具有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。根據(jù)組織損傷的愈合時(shí)間以及疼痛的持續(xù)時(shí)間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛不僅會(huì)增加患者痛苦和并發(fā)癥，甚至?xí)葑兂陕蕴弁矗?/span>降低患者生存質(zhì)量。 患者及家屬常常抱有“疼痛治療只是一種對(duì)癥處理，不能解決根本問題”“鎮(zhèn)痛藥物副作用大，能不用則盡量不用”的想法。 實(shí)際上，這是一種誤區(qū)。疼痛若未得到充分控制，將會(huì)對(duì)機(jī)體帶來一系列不利影響，如：增加耗氧量，影響缺血臟器；觸發(fā)有害脊髓反射弧，降低肺功能；減少胃腸蠕動(dòng)，延遲胃腸功能恢復(fù)等。疼痛治療能促進(jìn)患者康復(fù)。 疼痛評(píng)估包括對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估，對(duì)疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評(píng)估，對(duì)治療效果和副作用的評(píng)估，患者滿意度的評(píng)估等。 ▎疼痛強(qiáng)度評(píng)分法 數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（NRS）：
視覺模擬評(píng)分（VAS）：
面部表情評(píng)分：
表1 常用鎮(zhèn)痛藥物匯總
注意事項(xiàng)： NSAIDs具封頂效應(yīng)，不宜超量使用；血漿蛋白結(jié)合率高，不推薦兩種聯(lián)用；一種效果不佳，可考慮更換為另一種。若需聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量，不得增加NSAIDs 和對(duì)乙酰氨基酚劑量。 《美國術(shù)后疼痛管理指南》（2016年）指出：術(shù)前可給予患者口服塞來昔布以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量。《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》（2017 年）指出：術(shù)前使用COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用。有報(bào)告術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持續(xù)性輸注氟比洛芬酯也可發(fā)揮抑制中樞敏化作用，而其他非選擇性 NSAIDs 藥物術(shù)前用藥作用尚未確定。 美國老年學(xué)會(huì)、英國老年學(xué)會(huì)等國際組織制定的老年慢性疼痛患者用藥相關(guān)指南或共識(shí)中建議：臨床上應(yīng)用 NSAIDs 的同時(shí)應(yīng)配合使用質(zhì)子泵抑制劑或高劑量的H2受體拮抗劑，以保護(hù)胃腸道。年齡超過75 歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎臟病史、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用 NSAIDs。 強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無“封頂”效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)呈劑量依賴性。弱阿片藥物的劑量存在“天花板效應(yīng)”，即一定的劑量后，增量不能增效。 美國疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)、美國老年協(xié)會(huì)和英國老年協(xié)會(huì)均推薦對(duì)中重度慢性疼痛、軀體功能明顯障礙或其他治療無效的患者使用阿片類藥物。 長期使用阿片類藥物時(shí)，首選口服給藥，并按時(shí)用藥。必要時(shí)可預(yù)防性給予通便藥物及甲氧氯普胺等止吐藥。 ▎WHO“三階梯”癌痛治療方案 根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。 輕度疼痛：
中度疼痛：
最近一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究結(jié)果顯示，低劑量強(qiáng)阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，這也為低劑量三階梯強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供有力的結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持。 重度疼痛：
▎多模式鎮(zhèn)痛方案 指聯(lián)合使用作用于疼痛通路中不同靶點(diǎn)及不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，以獲得相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)/風(fēng)險(xiǎn)比，是最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛方案見附表7.
參考文獻(xiàn)： [1] 老年慢性非癌痛診療共識(shí)編寫專家組.老年慢性非癌痛藥物治療中國專家共識(shí).中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016, 22(5):321-325. [2] 廣東省藥學(xué)會(huì).臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引(2019年). [3] 上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì).癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)(2017年版). [4] 中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 難治性癌痛學(xué)組.難治性癌痛專家共識(shí)（2017年版）. [5] 昆明市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版） [6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì).復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2018年版）. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道 本文作者：阿迪 |
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