脾胃學(xué)說很值得學(xué)習(xí)與研究

張彤云同志：

你好!來信讀悉。信中談到你在自學(xué)中醫(yī)過程中,認(rèn)識(shí)到中醫(yī)在預(yù)防與治療中特別重視脾胃,又覺得進(jìn)一步弄懂這問題有困難。能有這樣的體會(huì)很好,這的確是一個(gè)值得深入研究的問題。我在教學(xué)過程中就曾有人提出這樣的間題:中醫(yī)認(rèn)為“脾胃為后天之本”,但西醫(yī)用手術(shù)切除脾臟或作胃次全切除反而可以治病,中醫(yī)的“后天之本”論豈不是不攻自破?要回答這個(gè)問題,關(guān)鍵在于要弄通中醫(yī)的“脾胃”指的是什么。雖然中西醫(yī)在形態(tài)學(xué)上對(duì)脾胃的描述是大致相似,但在生理、病理以及臨床治療等方面,其差別就較大。

我們知道,中醫(yī)的脾胃學(xué)說是臟象學(xué)說的一部分,它是以人體的脾胃作為對(duì)象,從解剖認(rèn)識(shí)開始,通過幾千年的醫(yī)療實(shí)踐而不斷豐富起來的。早在《內(nèi)經(jīng)》就認(rèn)為脾與胃一臟一腑,在生理上主受納與運(yùn)化的功能,所謂“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?！逼⒑衔?胃者,五谷之腑?！蔽刚?五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃?！?/span>

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃的論述,后世醫(yī)家都認(rèn)為脾胃為氣血、精、津化生之源,是人體五臟六腑、四肢百骸、筋脈、皮肉、經(jīng)絡(luò)等賴以發(fā)育、生長,進(jìn)行正常新陳代謝活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和源泉,故有“脾胃為后天之本”之說。從病理角度來看,隨著歷史的發(fā)展,歷代醫(yī)家更是大大地豐富了脾胃學(xué)說的內(nèi)容。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為:疾病的發(fā)生與否,與人的正氣的盛衰有密切的關(guān)系。故有“正氣存內(nèi),邪不可干”、“邪之所湊,其氣必虛”、“陰平陽秘,精神乃治”等說法。而人的正氣的盛衰,與脾胃這個(gè)后天之本是息息相關(guān)的?！督饏T要略》提出“四季脾旺不受邪”之說,又根據(jù)傳統(tǒng)的五臟相互關(guān)系,強(qiáng)調(diào)肝病應(yīng)注意先治脾胃(“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”)等觀點(diǎn),對(duì)后世醫(yī)家重視脾胃的健旺有重大的影響。元代名醫(yī)李東垣受仲景觀點(diǎn)的影響很深,并有所發(fā)展,成為脾胃學(xué)說的宗師。在他所著的《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》等醫(yī)著中,既繼承前人的理論，又有所創(chuàng)新，使脾胃學(xué)說從生理、病理及治療等方面都有較系統(tǒng)而豐富的論述，并為后人提供了不少至今仍然行之有效的治療方法與方劑。李東垣的脾胃學(xué)說對(duì)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)是值得我們敬仰的。簡單歸納起來，李氏有關(guān)脾胃的主要論點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)因以脾胃為主：李氏認(rèn)為內(nèi)在的元?dú)馐侨梭w健康最重要的因素，養(yǎng)生當(dāng)貴元?dú)?，元?dú)獠怀洌T病可以由此產(chǎn)生。而元?dú)獾某渥闩c否，關(guān)鍵在于脾胃元?dú)庥袩o損傷。這一論點(diǎn)可以看作是張仲景“四季脾旺不受邪”理論的深化，既指出脾胃健旺則百病不生，指出治病必須注意脾胃有無損傷（這一學(xué)說提出新的課題—一健脾與免疫的關(guān)系)。(2)治脾胃以升發(fā)脾陽為主:李氏認(rèn)為脾胃為人身升降的樞紐,脾主升,把水谷精微之氣上輸心肺,流布全身;胃主降,使糟粕穢濁從下而去。這一升一降,使人體氣機(jī)生生不息。主張升清降濁以調(diào)理脾胃,而升清降濁兩者,其主要方面在于升清。許多疾病的發(fā)生,與脾陽的不升有密切的關(guān)系，故創(chuàng)立不少以升陽為主的方劑,如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯、升陽散火湯等,都以升發(fā)脾陽為宗旨。升發(fā)脾陽對(duì)于一些消化系統(tǒng)的疾病的確有效。如補(bǔ)中益氣湯對(duì)于胃下垂,黃芪建中湯對(duì)于胃、十二指腸潰瘍,都是以升發(fā)脾陽而收到治療效果的。(3)“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?李氏認(rèn)為元?dú)獠蛔?會(huì)引起心火獨(dú)旺,這種陰火獨(dú)旺又反過來耗傷元?dú)猓岳钍显谏l(fā)脾陽之外,或兼用清火的藥物。李氏此說受到明代張景岳的批評(píng),認(rèn)為不符合中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。根據(jù)個(gè)人的體會(huì),用健脾補(bǔ)氣藥加些川連、山梔、黃柏之類治療胃炎、胃竇炎之屬于脾虛兼有虛火者確有一定的效果。其實(shí)張仲景的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯等方劑,就是溫運(yùn)脾陽之藥與芩、連同用的,已開此法之先河。(4)甘溫除熱法:李氏在《內(nèi)外傷辨惑論》里詳論內(nèi)傷與外感發(fā)熱的鑒別,在陰虛發(fā)熱的傳統(tǒng)理論之外,提出內(nèi)傷(脾胃)發(fā)熱的理論。李東垣之后,不少醫(yī)家對(duì)脾胃學(xué)說加以驗(yàn)證、發(fā)揮和補(bǔ)充,特別是明代的張景岳與清代的葉天士,他們的觀點(diǎn)對(duì)后人的影響較大。張景岳認(rèn)為脾胃有病應(yīng)當(dāng)治療脾胃,這是常理,但脾為土臟,灌溉四旁,所以五臟都有脾胃之氣,而脾胃之中也有五臟之氣,所謂“互為相使”,五臟有可分和不可分的關(guān)系,所以善治脾的,能調(diào)理五臟,即可以治脾胃；能治脾胃,使食進(jìn)胃強(qiáng),就可以安五臟。他說:“如肝邪之犯脾者,肝脾俱實(shí),單平肝氣可也；肝強(qiáng)脾弱,舍肝而救脾可也。心邪之犯脾者，心火熾盛,清火可也；心火不足,補(bǔ)火以生脾可也。肺邪之犯脾者,肺氣壅塞,當(dāng)泄肺以蘇脾之滯;肺氣不足,當(dāng)補(bǔ)肺以防脾之虛;腎邪之犯脾者,脾虛則水能反克,救脾為主；腎虛則啟閉無權(quán),壯腎為先。至若胃司受納,脾主運(yùn)化,若能納而不化,此脾虛之兆易見,若既不能納又不能運(yùn),此脾胃之氣俱已大虧,即速用十全大補(bǔ)、六味回陽等劑猶恐不及,而尚欲以楂、芩、枳、術(shù)之類冀為脾胃之永賴乎?是以脾胃受傷,但使能去傷脾胃者,即俱是脾胃之藥。”(《景岳全書·論治脾胃》張氏之論,是值得人們重視的,它不僅適用于治脾胃,引伸到治五臟,也應(yīng)該本此精神,這是五臟相關(guān)學(xué)說的具體應(yīng)用。五臟是一個(gè)整體,治一臟可以調(diào)四臟,調(diào)四臟可以治一臟。中醫(yī)治病靈活多變,運(yùn)用不同的方劑,能治療同一的病種就是這個(gè)道理。清代葉天士對(duì)李東垣的脾胃論補(bǔ)充了養(yǎng)胃陰之說。葉氏的門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》案后對(duì)葉天士有關(guān)脾胃的見解加以闡述,指出東垣長于治脾而略于治胃,至葉天士始知脾胃當(dāng)分析而論。胃屬戊土,脾屬已土,戊陽已陰,陰陽之性有別；臟宜藏,腑宜通,體用各殊。又認(rèn)為:納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和,太陰濕土得陽始運(yùn)。陽明陽土得陰自安,以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。若脾陽不足,胃有寒濕,一臟一腑,皆宜于溫燥升運(yùn),用東垣之法,效如桴鼓;若脾陽不虧,胃有燥火,則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。凡患燥熱之證,或病后熱傷肺胃津液以致虛痞不食,舌絳咽干,煩渴不寐,肌燥高熱,便不通爽，九竅不和,都屬胃病,胃病就不能用芪、術(shù)、升、柴等藥，必先用降胃之法,所謂“胃宜降則和”,但不宜用辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣,應(yīng)該用甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰,使津液來復(fù),達(dá)到通降之目的。根據(jù)個(gè)人體會(huì),如萎縮性胃炎,胃酸減少等病證,以及其他疾病出現(xiàn)舌嫩苔少。甚或剝苔而舌質(zhì)嫩紅少津者,多宜先養(yǎng)胃陰以固后天之本。

張彤云同志,上面簡單地介紹我國醫(yī)家關(guān)于脾胃學(xué)說的一些較為有代表性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。我們可以從中體會(huì)到中醫(yī)的脾胃學(xué)說在中醫(yī)的理論體系中是放在一個(gè)很重要的位置上的,它決不能和西醫(yī)學(xué)的脾胃之說等同起來,故當(dāng)今的許多學(xué)者根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃的生理、病理的認(rèn)識(shí),認(rèn)為脾胃與人體內(nèi)的消化、吸收、代謝、排泄、內(nèi)分泌、免疫以至神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能都有密切關(guān)系,并開展了不少研究工作。但若問中醫(yī)的脾胃實(shí)質(zhì)究競是什么?這個(gè)結(jié)論要等將來中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的大量研究工作去答復(fù)了。若要提個(gè)假設(shè)的話,個(gè)人認(rèn)為從生理、病理來看,中醫(yī)的脾胃應(yīng)包括整個(gè)消化系統(tǒng)以及支配整個(gè)消化系統(tǒng)的神經(jīng)與有關(guān)體液。若從治療脾胃的角度看,范圍就復(fù)雜得多,可以說。調(diào)理脾胃能治療各個(gè)系統(tǒng)的某些有脾胃證(甚或沒有脾胃見證)的范圍相當(dāng)廣泛的疾病。你來信所提出的中醫(yī)治療特別強(qiáng)調(diào)脾胃其道理就在這里。

至于你在來信中所提到的治療脾胃病要特別注意些什么問題?我不打算再多談,因?yàn)樯衔牡淖掷镄虚g已對(duì)這一問題作了原則性的回答,只要你能認(rèn)真鉆研前人與今人的理論和經(jīng)驗(yàn),就一定能不斷地提高自己的理論水平和治療水平。不過有一點(diǎn)值得補(bǔ)充提一下的,治療脾胃疾病,自東垣以至葉天士,多從補(bǔ)虛方面加以發(fā)揮,雖然張景岳有“故善治脾者,能調(diào)五臟,即所以治脾也”的說法,但張景岳本身也是個(gè)溫補(bǔ)派。今天來看,特別是從不少消化系統(tǒng)疾病來看,應(yīng)重視發(fā)掘“補(bǔ)”的對(duì)立面—“攻下”的經(jīng)驗(yàn)與理論。攻下法早見于《傷寒論》及《金匱要略》,葉天士指出:“仲景急下存津,其治在胃?！笨梢娙~天士養(yǎng)胃陰之說也是受到張仲景的啟發(fā),近年不少總結(jié)報(bào)導(dǎo),如治療腸梗阻的大承氣湯,洽療急性胰腺炎的大柴胡湯,治療急性闌尾炎的大黃牡丹皮湯,都是《傷寒》、《金匱》的方劑,足見漢代對(duì)“攻下”的理法方藥已有一定的成就。金元時(shí)代的張子和,洽療上強(qiáng)調(diào)用汗、吐、下三法,被后人稱為攻下派。張氏說:“下之攻病,人亦所惡聞也,然積聚陳莝于中,留結(jié)寒熱于內(nèi),留之則是耶?逐之則是耶?《內(nèi)經(jīng)》一書惟以氣血通流為貴。世俗庸工,惟以閉塞為貴。又止知下之為瀉,又豈知《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者,乃所謂補(bǔ)也。陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而榮衛(wèi)昌,不補(bǔ)之中有真補(bǔ)者存焉?！?《儒門事親·凡在下者皆可下式十六》)張子和這個(gè)論點(diǎn)是有道理的,事物都要一分為二,脾胃有虛證,便有實(shí)證,有寒證,也有熱證,治療原則自應(yīng)有攻、補(bǔ)、溫、涼,補(bǔ)之中又有補(bǔ)陽與養(yǎng)陰之別,把有關(guān)的學(xué)說集中起來,取長補(bǔ)短,就能掌握比較完整的脾胃病的辨證論治之法。

脾胃學(xué)說自《內(nèi)經(jīng)》以至現(xiàn)代歷兩千多年,內(nèi)容十分豐富, 所涉及的領(lǐng)域較廣,對(duì)臨床醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)很大,就當(dāng)前來看,對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué),對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(如有關(guān)免疫問題),都有很大啟發(fā),值得深入研究。希望你能努力學(xué)習(xí),不斷鉆研,一定能取得成果,有所作為。

祝學(xué)習(xí)進(jìn)步!

廣州中醫(yī)學(xué)院   鄧鐵濤

（鄧中光整理)