【131】病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之一作汗出，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。方一。

大黃半斤    葶藶子半升，熬    芒硝半升    杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

陳修園：今試言結(jié)胸之因，并詳其狀而及其治。病發(fā)于太陽，太陽主外，宜從汗解，而反下之，則熱邪乘虛而入，結(jié)語胸膈有形之間，因作結(jié)胸；病發(fā)于少陰，少陰主里，當(dāng)救其里，而反下之，邪若結(jié)于下，則為臟結(jié)矣。今不結(jié)于臟，而結(jié)于心下，因而作痞。痞證發(fā)于陰，原無法下，不以下之遲早論也，其證治另詳于后。而陽證之所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。試再由其因而更詳其狀。太陽之脈上循頭項(xiàng)。今結(jié)胸者，氣結(jié)于內(nèi)，遂不外行于經(jīng)脈，以致經(jīng)輸不利，其項(xiàng)亦拘緊而強(qiáng)，猶如柔痓反張之狀。下之，令內(nèi)之結(jié)氣一通，則外之經(jīng)輸自和，宜大陷胸丸方。

張錢塘云：此言結(jié)胸、結(jié)臟之所因，而欲臟結(jié)之中，復(fù)又推言痞結(jié)，以見痞之同發(fā)于陰，而不與臟結(jié)同者，臟結(jié)結(jié)于下，而痞結(jié)結(jié)于上也。結(jié)于下者，感下焦陰寒之氣；結(jié)于上者，感上焦君火化也。

黃元御：承病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也來。（在太陽首篇）。

病發(fā)于陽，風(fēng)傷衛(wèi)也。風(fēng)傷衛(wèi)氣，遏逼營血，而生內(nèi)熱，藏陰衰者，  先作，以陽盛于上也。熱未入腑，下之若早，中氣受傷，升降倒置。胃土上逆，膽木不得下行，君相合邪，刑克肺金，肺熱愈隆。而皮毛不泄，經(jīng)絡(luò)之熱，遂內(nèi)入胸膈。經(jīng)腑之氣，兩相拒格，硬滿作痛，是為結(jié)胸。

病發(fā)于陰，寒傷營也。寒傷營血，束閉衛(wèi)氣，而生外寒，腑陽弱者，多傳于太陰。誤下則脾陽下陷，陰邪上填，堵塞心下，是謂痞證。未下之前，經(jīng)熱非盛，故下后原無熱入，但痞滿不消，久而郁甚，則生熱耳。內(nèi)傷脾虛之證，往往心下痞滿，誤投寒涼，其痞愈甚，即此病也。

結(jié)胸上熱下寒，而下寒不甚，故用陷胸湯瀉上焦之濕熱。痞證亦上熱下寒，而下寒較重，故用瀉心湯清上而溫下，結(jié)胸證惟陽明、少陽有之，以陽旺而生上熱也，陽明上逆，則少陽不降，二氣郁升，膈熱壅逼，皮毛不泄，故經(jīng)熱內(nèi)入。痞證惟太陰有之，以陰旺而生下寒也。結(jié)胸因于下早，痞證因于誤下，大不同也。結(jié)胸、痞證，總因胃氣不舒，甲木上逆，但有陰陽之分。

胸膈痞塞，濕熱熏沖，俯則病甚，故項(xiàng)常反折，狀如柔痙。大陷胸丸，硝、黃蕩其結(jié)熱，杏仁破其滯氣，葶藶苗瀉其水飲。變湯為丸，病連項(xiàng)頸，恐湯之速下也。

劉世禎：藏結(jié)證治之例，條舉已詳，自此更分演結(jié)胸、痞證之變，曰“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下太早故也”。所謂發(fā)陽、發(fā)陰之義，蓋指三陽三陰之經(jīng)。經(jīng)氣之外合，雖有淺深之殊，形層之位列，皆在肌肉之分，惟三陽以氣為用，三陰以血為宗，故在陽在邪在脈外，在陰者邪在脈內(nèi)。病在三陽之外，治之宜汗（太陽）宜和（少陽）宜清（陽明），法皆禁下（入府始可議下），以病邪未結(jié)腸胃而反下之，必令經(jīng)氣內(nèi)陷，外邪入里。所謂熱入因作結(jié)胸者，以熱邪內(nèi)入，始成結(jié)胸，非表寒內(nèi)陷之變。所以成熱入者，非熱邪外中，乃素秉陽盛，更傷于寒，寒熱相激，將作傳經(jīng)之候，醫(yī)不待其過經(jīng)，一見多熱，遽攻其里，于時(shí)表邪外實(shí)，里氣內(nèi)盛，下劑峻攻，強(qiáng)令氣抑，內(nèi)熱則蒸水化氣以外行，外寒迫氣郁化水而內(nèi)陷，譬之炎暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒熱相搏，外不得泄于皮毛，內(nèi)不得入于腸胃，遂致水熱互結(jié)；邪陷于胸腹膈膜之間，因作結(jié)胸之變，其證當(dāng)寒入化熱，表邪自解，故曰熱入因作結(jié)胸（若表寒仍在，法當(dāng)先解其表，下有專條）。所以成結(jié)胸者，病由體變，以其人宿有水飲，陽盛故也（若內(nèi)無水邪，且非陽盛，雖誤下亦不必成結(jié)胸也）。若病發(fā)于陰，邪在脈內(nèi)，不關(guān)胃實(shí)之候，即[“即”疑作“既”]陽多化熱，亦非下證，而反下之，經(jīng)邪內(nèi)陷，榮氣不通，血澀氣阻，其變?yōu)槠?。痞者，結(jié)而不痛之謂。但云病發(fā)于陰，下令成痞，不別熱入或寒入者，緣痞證之成，亦由外內(nèi)相拒，以上熱下寒者為常（如下諸瀉心湯證治），或陽多化熱（熱痞如大黃、黃連主治之證），或陰盛化寒（寒痞如下“太陽病二三日不能臥，但欲起，心下必結(jié)”條），皆下后病由體異。若純寒之證，誤下斯吐利四逆，豈止痞結(jié)之變（舊釋以發(fā)陰為傷寒，發(fā)陽為中風(fēng)者，非也）。曰“所以成結(jié)胸者，以下太早故也”，明結(jié)胸之由于下早（若化熱傳經(jīng)，稍遲即胃氣內(nèi)實(shí)，轉(zhuǎn)入陽明，便成當(dāng)下之證），則知痞證之由于誤下，蓋發(fā)陰者始終不可下也。夫陽明下證，燥矢留于胃中(胃中賅腸言之);大小結(jié)胸,水飲結(jié)于膈膜(痞證則由隧榮氣之阻),因邪由外陷,雖在經(jīng)合之間,而內(nèi)不關(guān)于府藏,故系論《太陽下篇》，不屬二陽（少陽、陽明）三陰（太陰、少陰、厥陰）之證。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但結(jié)胸十棗之例，則邪由暴至（即西學(xué)所謂急性病是也）；雜病水腫諸證，乃病以漸成（即西學(xué)所謂慢性病是也），其所舍則一也（經(jīng)曰：氣有定舍，因處為名。本論不舉水鼓大腹諸證，以治法即在陷胸、十棗之中。至若邪由體變，虛實(shí)寒熱，本無定方，舉一必有漏萬之弊，此本論一貫之微旨也）。下演結(jié)胸?zé)崛胫?，教學(xué)者平辨制方之法。曰“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸”者，如柔痓狀，即示熱入表寒自解之象。經(jīng)曰：太陽病，發(fā)熱汗出而不惡寒，名曰柔痓。結(jié)胸由表實(shí)下早，里氣內(nèi)盛，寒入化熱，熱勝寒消，必續(xù)自時(shí)時(shí)汗出，身雖在，不復(fù)惡寒，故曰熱入。以身熱、汗出、不惡寒、頸項(xiàng)強(qiáng)急，故曰如柔痓狀。蓋結(jié)胸證具，當(dāng)胸腹硬滿而痛，臥之必頭仰，起之必頭俯，俯仰維艱，故令項(xiàng)強(qiáng)，甚則項(xiàng)拘急，身體強(qiáng)直，以外無頭痛，與太陽表邪之項(xiàng)強(qiáng)有別，故曰項(xiàng)亦強(qiáng)。此由邪結(jié)胸腹膈膜之間，津凝氣阻，病在經(jīng)筋，法當(dāng)通其里而身形外和，破其結(jié)則榮衛(wèi)內(nèi)暢，雖誤下之后，仍當(dāng)再下，故曰下之則和。但攻水熱互結(jié)之邪，與蕩陽明燥矢之法，自當(dāng)有辨，宜大陷胸丸，以大黃、芒硝、杏仁、葶藶為丸（大如彈丸，則藥劑甚輕），別搗甘遂末，合白蜜煮水頓服。大黃、芒硝蕩熱攻堅(jiān)，葶藶、杏仁排濁下氣（葶藶入肺經(jīng)，破寒熱錯(cuò)雜、痰飲結(jié)阻釀成癰膿諸證），甘遂逐痰瀉水，白蜜緩急補(bǔ)中（凡蜜生用滑腸潤燥，熟用緩急補(bǔ)中）。蓋水熱互結(jié)之邪，非峻劑不達(dá)病所，乃以甘遂、白蜜作湯，硝、黃、葶、杏為丸，于一方之中，分緩急之效，俾決瀆先行，痰熱后化，垢穢刮滌，水道通調(diào)，阻結(jié)既除，真氣自復(fù)，此又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、蕪花之類，皆作散服力峻，作湯服力薄。故本方欲其緩下，甘遂入煎；下大陷胸湯，甘遂為末）。禁如藥法者，謂五味偏勝，各有宜忌，凡傷寒諸證，皆禁生冷、粘滑、臭惡、面食；中滿水脹之候，尤當(dāng)禁甘、禁咸。以甘令氣緩，咸令血泣，故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中滿，脾氣得甘而緩，脾寒者必氣滯濕凝。咸性凝血，心氣得咸而抑，血寒者則榮行阻滯。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，傷榮氣滲吸之用，必令濁氣流經(jīng)，由經(jīng)散絡(luò)，甚則肝為脹滿，故水入血分者，尤禁食咸）。

【132】結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

陳修園：然亦有不可下者，當(dāng)以脈為斷。結(jié)胸證，寸脈當(dāng)浮，關(guān)脈當(dāng)沉。今診其脈竟浮而大者，浮為在外，大為正虛，邪結(jié)于中，而正氣反虛浮于外，定不可下；若誤下之，里氣一泄，正氣無所依歸，外離內(nèi)脫，則渙散而死。

此言結(jié)胸證乃太陽之正氣合邪氣而結(jié)于內(nèi)。若脈見浮大，是邪實(shí)固結(jié)于內(nèi)，正虛反格于外也。

張錢塘云：正者主也，客者邪也，正邪并結(jié)者，客留而主人仍在，故可下之；邪結(jié)于中，而正反格于外者，主人去而客留，故不可下也。

黃元御：結(jié)胸之脈，寸浮關(guān)沉，寸浮則上熱，關(guān)沉則中寒。上熱甚而中寒不甚，則浮多而沉少，是以可下。若其脈浮大，絕無沉意，是非無中寒也，乃中寒之極。陽氣全格于上，是以但見浮大，而不見其沉。下之中氣敗竭，必死無疑也。

結(jié)胸可以下愈者，下焦之陽，未至絕根，故推陷其上郁之陽，使之通達(dá)于下，以接下焦之根，是以愈也。其脈浮大，則陽已絕根于下，是中虛外寒之診，下之所以速其死也。

劉世禎：此補(bǔ)示證成結(jié)胸，表邪未解，法當(dāng)禁下之例。明結(jié)胸變由下早，必寒入化熱（所謂熱入是也），續(xù)自汗出如柔痓狀者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作結(jié)胸，其脈仍浮大者，乃浮為在表，雖下而邪未入里，當(dāng)先治其外而后可攻。若一誤再誤，復(fù)下之，必心氣絕，脈轉(zhuǎn)數(shù)散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但結(jié)胸脈浮之治，宜和少陽，以柴胡桂枝法進(jìn)退者為多，因邪結(jié)膜膈，不可用麻黃法徑發(fā)其汗。凡當(dāng)下之證，脈象必沉實(shí)而堅(jiān)，結(jié)胸為水熱內(nèi)結(jié)，脈當(dāng)沉實(shí)或沉伏而滑者，方可用陷胸之劑。亦有痰飲內(nèi)結(jié)，證象結(jié)胸，脈沉伏，吐綠水痰涎，但腹不硬滿，或下利膠粘臭穢，此膽陽不降，證屬痰實(shí)（亦可名痰實(shí)結(jié)胸），證急者，可用十棗湯治之。

【133】結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

陳修園：然又有不因誤下而定其危者。結(jié)胸證，外則項(xiàng)強(qiáng)如柔痓狀，內(nèi)則按之痛，諸癥悉俱，而且病發(fā)于太陽，竟動(dòng)少陰之氣化而為煩躁者，陽病入陰，雖未誤下，亦死。

黃元御：遷延日久，結(jié)胸證無一不具，若見煩躁，則熱極矣。上熱極者，下寒必極，如是者，雖不下，而亦死。非死于上熱，非死于下寒，乃死于中氣之?dāng)∫病?/span>

劉世禎：此示陽邪陷陰，精消氣散之變。凡陽證遷延失治，必致水竭火炎，陰陽離絕。病由誤下而成結(jié)胸，原屬重??；證悉具者，病證諦也，毫無疑似之謂，即項(xiàng)強(qiáng)、短氣、日晡潮熱、汗出、從心下至少腹硬滿而痛不可近，其人當(dāng)臥不能起。若煩躁異常，則君火已動(dòng)，不能自止，脈象當(dāng)變散數(shù)，心氣絕也，邪勝正奪，攻補(bǔ)兩難，法在不治，故曰亦死。若證未悉具，脈未數(shù)散者，當(dāng)隨證消息，以權(quán)救逆之治。若脈沉實(shí)而躁煩短氣、心中懊惱者，此正陽邪內(nèi)陷之象，非本條之謂也。