記錄|醫(yī)記734期        03/12 @ 2019

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作者：覃國輝

有關(guān)口渴的條文

26、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。

71、太陽病。發(fā)汗后。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。即豬苓散是。

72、發(fā)汗已。脈浮數(shù)煩渴者。五苓散主之。

223、若（脈浮發(fā)熱）渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

326、厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。饑而不欲食。食則吐。吐蚘。下之。利不止。

96、傷寒。五六日中風(fēng)。往來寒熱。胸脅苦滿。嘿嘿不欲飲食。心煩。喜嘔?；蛐刂袩┒粐I?；蚩??；蚋怪型??；蛎{下痞硬?；蛐南录?、小便不利?；虿豢?。身有微熱。或咳者。小柴胡湯主之。

有關(guān)口渴的條文（金匱）

6、百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。

 7、百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。

3、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。

19、吐后，渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之，兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛。

口渴的幾個分類

1.熱爍津液——津虛口渴

2.氣化失常——蓄水口渴

3.腎陽不足——腎虛口渴

4.陰精不足——陰虛火旺口渴

 5.感受風(fēng)溫——衛(wèi)氣分口渴

6.氣血淤滯——淤血口渴(五、六沒有展開分析，因為傷寒金匱提到，但沒有展開論述)

熱爍津液——津虛口渴

26、服桂枝湯。大汗出后。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。

 222、若渴欲飲水?？诟缮嘣镎?。白虎加人參湯主之。

方藥:石膏 一斤碎棉裹，知母六兩，炙甘草 二兩，梗米六合，人參三兩

煮法:上五味，以水一斗，煮米熟湯成。去滓，溫服一升，日三服。

病機分析

熱→→（傷津液）→→津虛→→口渴

↓   ↓

石膏人參、知母、炙甘草、梗米

陽明熱證、大熱、大渴、大汗、脈洪大。人體熱盛。人體熱盛，但是人體熱還沒傷到津液的時候，仲景是不會用到人參的，凡是有口渴，仲景才用到人參。

熱盛必然會傷津液，同時也會耗氣（氣隨汗脫），只要在白虎湯證階段沒有干預(yù)，很快會進一步傷津，變成白虎加人參湯證。人參補氣回津，配合知母、梗米、炙甘草，石膏釜底抽薪，撤其熱，標本都解決了。

白虎湯類方的煮法也是取效的關(guān)鍵。

2.氣化失常，蓄水口渴

回顧兩個條文:

71、太陽病。發(fā)汗后。大汗出。胃中干。煩躁不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮。小便不利。微熱消渴者。五苓散主之。即豬苓散是。

223、若（脈浮發(fā)熱）渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

書本講:

五苓散是太陽蓄水證

豬苓湯是陽明蓄水證

一個是表，一個是里，表里都可以蓄水，表里蓄水都能導(dǎo)致口渴，

講講我的理解。不一定對。

2.病因病機分析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》飲入于胃。游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。合于四時五藏陰陽。揆度以為常也。

水→胃（吸收）→脾（散精）→肺（肺朝百脈）→膀胱→尿

這是一環(huán)扣一環(huán)的，水氣從口入，由不同的臟腑，和不同的功能來運化的，最后形成尿液，貯存于膀胱，最后排出來。

水的每一個環(huán)節(jié)出問題，傷寒論其實都有了對應(yīng)的策略:

水蓄于胃→苓桂姜甘湯

水蓄于脾→苓桂術(shù)甘湯

水蓄于肺→苓干五味姜辛湯、小青龍湯

水蓄于膀胱→五苓散、豬苓湯

傷寒論條文，以及各臟腑功能來看，水氣無論蓄于胃、脾、等臟腑，都不會渴，反而是不渴，唯獨水蓄于膀胱，會出現(xiàn)口渴。

我認為呢，當水蓄于膀胱（水氣運化的最后一環(huán)節(jié)），水氣代謝的其他環(huán)節(jié)亦會受影響，從而出現(xiàn)水在胃不能運化吸收，水在脾散精上歸于肺，水在肺而不能夠宣發(fā)輸布全身。

如傷寒論條文提到的：74、中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩。有表里證?？视嬎?。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。五靈散本是水蓄于膀胱，為何出現(xiàn)水入則吐呢，由此可見水氣在人體的運行過程中一環(huán)出現(xiàn)問題，也會影響影響到其他環(huán)節(jié)，就像水蓄膀胱會影響到胃的運化，從而出現(xiàn)了胃氣上逆的現(xiàn)象。

五苓散方藥：豬苓  十八銖，去皮，澤瀉  一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓 十八銖，桂枝半兩，去皮

煮法：上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲煖水，汗出愈。

藥物分析：

大致可將藥物分成兩類，豬苓、茯苓、澤瀉可分為一類，其作用在膀胱，使膀胱通利小便，恢復(fù)膀胱的氣化，桂枝、白術(shù)為另一類桂枝可以溫陽化氣，可以解肌，助肺氣的宣發(fā)，白術(shù)可以健運脾胃，恢復(fù)脾的運化功能，從中可以發(fā)現(xiàn)，仲景的用藥是不是考慮的很全面。

豬苓湯

方藥：豬苓 去皮，茯苓，澤瀉，阿膠，滑石 各一兩

煮法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

這里的方藥分析呢，也可以像五苓散那樣分析，這里豬苓，茯苓澤瀉、滑石其作用都在于膀胱，但是豬苓湯癥是有熱的，它是從陽明癥發(fā)展過來的，陽明證他就會耗氣傷津，所以他這里用滑石，既可以清熱又可以通利小便，然后阿膠，血肉有情之品可用于滋養(yǎng)人體的津液。

3．腎陽不足——腎虛口渴

3、男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之

 除了腎氣丸以外，對于這類型的口渴，不得不提的幾個方子：

引火湯（李可-傅青主）

 熟地 90g，巴戟、天冬、麥冬各30g，茯苓15-20g，五味子6g，(加白芍100 甘草30 葛根60)

2.封髓丹（鄭欽安）

黃柏       砂仁        甘草

3.潛陽丹

砂仁       附子         歸板           炙甘草

4.封髓潛陽丹     2.3合方

5.知柏地黃丸加肉桂、牡蠣、巴戟天等（曾老師經(jīng)驗）

以上方子，對于這類口渴，只要適當?shù)募訙p，療效都不會差。

探討一下這類口渴的病機：

我們常說心腎相交，心腎怎么相交，腎是水臟，心是火臟，心腎相交就是人體水火平衡的過程，心火下降，溫腎水，水氣方能上濟心火，這樣的循環(huán)往復(fù)才是心腎的正常的生理。

心腎相交還有一個重要的樞紐，就是中焦，若中焦不通，心火不能下降，腎水不能上升，慢慢的就會形成上熱下寒的格局，所以在調(diào)整兩端的同時，還要顧及中焦，之所以封髓丹、潛陽丹要用砂仁就是這個道理，運中焦，恢復(fù)脾胃的升降。其中火神派就很注重這個。

隨著年齡的增長和現(xiàn)在生活習(xí)慣，嗜食冰冷、熬夜、縱欲的原因，腎中那么一點元陰元陽也要提前被消耗，而出現(xiàn)了腎水不足、不升的情況，頭目口竅出現(xiàn)不榮的現(xiàn)象，其中就有口渴，這種口渴呢，有個特點，夜晚更甚。

腎陰虛，腎陽虛都會口渴，因為腎陽虛，腎中的水就沒有陽氣去溫熙，水就是一潭死水，無法升清；腎陰不足，腎精虧虛時候有陽氣沒有水，水枯了，也是無法升清的，所以說腎陰陽兩虛都會口渴。

引火湯就是一個填精補水的方子

腎氣丸了是一個陰陽雙補的方子

這些方子幾乎都用到了，附子、肉桂、桂枝，其目的是溫下焦腎水，然后讓腎水升清以濟心火，這才是附子、肉桂引火歸元的內(nèi)在機理。也是內(nèi)經(jīng)講辛能潤燥的表現(xiàn)之一。

4.陰精不足——陰虛火旺口渴

百合病

百合這個藥在金匱要略中，是百合病的專用藥。

如百合地黃湯，百合知母湯，百合雞子黃湯等

在胡老看來，百合病是一種精神病，做什么都覺得不舒服”意欲食而不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美食，或有不用聞食嗅時……”

而且百合病還很難治，條文講如寒無寒，如熱無熱，……諸藥不能治，得藥則俱吐利。

試述百合病的病機：

百合病其癥狀除了上面提到的一些，還有苦，小便數(shù)，溺時頭痛，脈微數(shù)等

口苦，小便赤 ——里熱

脈微數(shù)——陰虛有熱

百合病病機：陰虛有熱

在看百合病的方子，都是百合配地黃，或配知母或配雞子黃等，這些能濡養(yǎng)人體津液的藥物，所以在傷寒金匱能找到治療，對后世這種說陰虛火旺這種癥狀的，我覺得還是在金匱要略的這個百合病篇。

5.感受風(fēng)溫——衛(wèi)氣分口渴

6、太陽病。發(fā)熱而渴。不惡寒者。為溫病。若發(fā)汗已。身灼熱者。名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發(fā)黃色。劇則如驚癇。時瘈疭。若火熏之。一逆。尚引日。再逆。促命期。

風(fēng)溫為病，春季冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此為風(fēng)溫之提綱也，溫病初起，邪在上焦肺衛(wèi)……《溫病治驗提要》

6．氣血淤滯——淤血口渴

10、病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。

 11、病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。

(因為這里只討論傷寒金匱上有詳細記載的，5、6臨床上多見，故總結(jié)讓大家認識)

插一個醫(yī)案：2019.03.1患者是以口干口渴月余為主訴來求診，刻下：口干口渴，夜晚比較嚴重，每天晚上要起來喝4~5次水，有夜尿，舌質(zhì)淡，苔灰膩，脈沉細。

予引火湯和封髓潛陽丹加減，二劑。

二診：口渴較前減輕，舌苔由灰轉(zhuǎn)黃膩。

上方有效繼續(xù)開2劑

三診：夜晚基本不用起來喝水，苔由膩轉(zhuǎn)為薄白

按：這個醫(yī)案給我的印象非常的深刻，就是是這個療效意料之外還有就是舌苔的變化。只要對證了的往往效果都很快。

藥物篇

人參

《神農(nóng)本草經(jīng)》：【人參】味甘。微寒。主補五藏。安精神。定魂魄。止驚悸。除邪氣。明目。開心益智。久服輕身延年。一名人銜。一名鬼蓋。生上黨山谷。

《名醫(yī)別錄》：【人參】微溫。無毒。主治腸胃中冷。心腹鼓痛。胸脅逆滿?；魜y吐逆。調(diào)中。止消渴通血脈。破堅積。令人不忘。一名神草。一名人微。一名土精。一名血參。如人形者有神。生上黨及遼東。二月四月八月上旬采根。竹刀刮。暴干。無令見風(fēng)

在傷寒論六經(jīng)當中，人參在五經(jīng)都有用途，但在太陽用人參上基本沒看到。在太陽人體的正氣、精液尚足，不用補益，祛邪即可。

六經(jīng)中用到人參的典型方劑:

少陽病         小柴胡湯

陽明病         白虎人參湯

太陰病         理中湯

少陰病         附子湯

厥陰病         烏梅丸、干姜芩連人參湯

代表方還有很多，但是呢，我就不舉那么多，寫一個典型的就可以了

由上面可以看出，除了太陽經(jīng)對人參的需求不多外，其他經(jīng)皆需要，可以知道，除了太陽經(jīng)的傷寒證，其他經(jīng)的本證、中風(fēng)證，人體的津液都是虧虛的狀態(tài)，需要用到人身來補益，補虛，補津液，人生為什么有那么強的作用呢？

我給歸納兩個點：

1.人參之氣精純，補而不斂邪，不易生他變

 2.補氣補津之力，非他藥能比（強，而迅速）

人參是可以直接補充人體的津液，解決因津液丟失引起的口渴。

栝樓根

在金匱要略中，有兩個方用到了栝樓根，就是栝樓桂枝湯，栝樓牡蠣散。

 11、太陽病，其證備，身體強幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。

7、百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。

葛根

葛根在傷寒論中用到的有桂枝加葛根湯葛根湯葛根芩連湯等。

14、太陽病。項背強。幾幾。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。

31、太陽病。項背強。幾幾無汗。惡風(fēng)。葛根湯主之。

12、太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。

上面羅列的幾個條文均有葛根或者栝樓根，均是有身體強，項背強，痙作為主癥。

桂枝加葛根湯證，栝樓桂枝湯癥均以桂枝湯打底，一個加葛根四兩，一個加栝樓二兩。拋開藥量，我們可以進行一個比較。

兩個方都有桂枝湯證的基礎(chǔ)。

桂枝湯+項背強幾幾=桂枝加葛根湯證。

桂枝湯+項背強幾幾+脈沉遲=栝樓桂枝湯證

那么我們可以進行分析了，桂枝湯證，津液已經(jīng)虧虛，已經(jīng)是耗傷了津液，外加風(fēng)寒侵襲，凝聚于項背，故項背強幾幾，栝樓桂枝湯證是身體強幾幾比桂枝加葛根湯證，津液更虛且脈沉遲，而仲景選用栝樓根而不用葛根，所以在仲景認識里，肯定覺得栝樓根補虛，補津液的能力大于葛根。（像這樣一絲一縷的去分析，是不是可以窺探仲景當時的想法？)

結(jié)論(個人總結(jié))

補氣：人參>栝樓根>葛根

補津：人參≈栝樓根>葛根

生津解渴藥，除了以上談到的人參，栝樓根，葛根還有其他很多。

如百合、牡蠣、文蛤、白芍、雞子黃等不一一分析了。

經(jīng)方妙治婦科雜病