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【小編按】本期內(nèi)容我們接著上次講的繼續(xù).... 上次講到：此病人的第三次病例討論： 即經(jīng)兩周時(shí)間的PPP和肉毒堿注射，增加了腹腔的容量，為手術(shù)時(shí)疝內(nèi)容物的回納提供了安全的保障。接下來要討論的是以何種方式方法進(jìn)行手術(shù)治療？或者說，討論以何種方式方法以保證手術(shù)治療質(zhì)量和減少復(fù)發(fā)的可能。 在本次討論會(huì)上中山六院的陳雙教授總結(jié)各位醫(yī)生的分析：“歸納對這種巨大腹股溝陰囊疝的病人手術(shù)，原則上有兩種選擇：一種是腹腔鏡的TAPP手術(shù)，另一種是開放的巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又稱為Stoppa手術(shù)。 有醫(yī)生問：什么是：”巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)“？ 這是一個(gè)問題！ 陳雙教授說：什么是內(nèi)臟囊？what is a visceral sac? 其實(shí)，N多年前我學(xué)醫(yī)的時(shí)候，講解剖的老師也好像沒講過這個(gè)概念？ 如何理解，還是從具體到抽象，讓我們先看一下（下圖）張這個(gè)照片，這是婦產(chǎn)科常用的切口。 今天年青的醫(yī)生，特別是經(jīng)過婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生，應(yīng)該知道上圖是什么切口。 Pfannenstie incision，即“潘氏切口”。這是婦產(chǎn)科經(jīng)常用的切口，可以進(jìn)腹，對產(chǎn)婦也可在腹膜外行剖腹產(chǎn)。 對疝的病人，經(jīng)“潘氏切口”可以縱向分離肌肉，游離出Retzius間隙（也稱為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱為腹股溝間隙）。 將兩個(gè)間隙連通后可見下圖，所以，”內(nèi)臟囊“這個(gè)概念，有人將入了大骨盆的帶有腹膜的完整部分，理解為”內(nèi)臟囊“，也有人簡化之，將整個(gè)肌-恥骨孔，理解為內(nèi)臟囊。換句話說，不管如何，在這個(gè)內(nèi)臟囊中，包括有肌-恥骨孔中的斜疝、直疝和股疝。 下圖所示，”內(nèi)臟囊（ visceral sac）“ （上圖，一個(gè)巨大張聚脂（Mersilene）網(wǎng)片）圖中1?2?3?4?...8是鉗夾的標(biāo)志） 法國著名外科學(xué)專家Stoppa，在1969年提出了針對上述“內(nèi)臟囊”的手術(shù)。用一塊超大的聚脂補(bǔ)片，蓋住內(nèi)臟囊，即加強(qiáng) （reinforce）內(nèi)臟囊來修補(bǔ)巨大疝，復(fù)發(fā)疝等，作為腹股溝疝修補(bǔ)的終極術(shù)式。即巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又稱為Stoppa手術(shù)，在當(dāng)時(shí)，還未提到無張力修補(bǔ)概念，但這一手術(shù)實(shí)際上是更早的無張力疝修補(bǔ)。經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)與完善，成為治療巨大疝，復(fù)發(fā)疝及復(fù)合疝的一種術(shù)式。 手術(shù)，要用到一個(gè)物理學(xué)定律（Pascal的定律）和一張巨大的聚脂補(bǔ)片，為什么是聚脂材料，不用聚炳烯？Stoppa認(rèn)為，只有聚脂才具有良好的柔軟性，以Pascal的定律鋪平補(bǔ)片。 Pascal的定律是什么？ （Pascal肖像） Pascal的定律，也稱為流體壓力學(xué)原理或水壓機(jī)原理 即在一封閉容器中的靜止流體的某一部分發(fā)生的壓強(qiáng)變化，將毫無損失地傳遞至各個(gè)部分和容器壁上 （圖示：Pascal的定律：流體壓力學(xué)原理或水壓機(jī)原理） 手術(shù)原理 通過后進(jìn)路，在腹膜前放置一個(gè)巨大張聚脂（Mersilene）網(wǎng)片，大部包裹下腹部的腹膜，完全遮蓋住恥骨肌孔的存在的或潛在的缺損，借助于腹內(nèi)壓力(根據(jù)Pascal的定律，也稱為流體壓力學(xué)原理，)，通過體位變化（頭低位向頭高位的調(diào)節(jié)）將網(wǎng)片自動(dòng)壓平一一固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，手術(shù)只需要分離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定網(wǎng)片，因此并不費(fèi)時(shí)。另外Stoppa強(qiáng)調(diào)在這一修補(bǔ)方法中需要壁化精索（parameterization of the elements of the spermatic cord），即將精索和輸精管從內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離10cm。。也就是將精索從腹膜上分離下來，讓其貼近前腹壁，放在補(bǔ)片的前面。 能否再講一下放置補(bǔ)片的細(xì)節(jié)？ 如果術(shù)者站在病人的右側(cè)，用拉鉤向術(shù)者的對側(cè)拉起腹壁以顯露腹膜前間隙，術(shù)者的左手向臍的方向向上推腹膜囊（此時(shí)病人是頭低位的）。補(bǔ)片事先剪好，用鉗子標(biāo)記好（如本文中的有關(guān)圖片）。將中間和下邊的鉗子向下伸使補(bǔ)片介于恥骨和膀胱之間。外下方的鉗子在相應(yīng)的閉孔壁后盡量向遠(yuǎn)處伸。中外側(cè)的鉗子幾乎呈垂直方向向內(nèi)伸向髂外血管。外上方的鉗子盡量向后上拉 最后，上面和中間的鉗子伸向臍筋膜下。此時(shí)，松開外側(cè)的3把鉗子和拉鉤，但要注意不能移動(dòng)網(wǎng)片的位置。現(xiàn)在術(shù)者和助手再次更換位置，用同樣的方法從另一側(cè)放置補(bǔ)片。移開所有的鉗子后，在網(wǎng)片的最上角縫合1針，改變體位（從頭低位向頭高位），補(bǔ)片就像窗簾一樣從臍筋膜上懸吊它，壓平。 Stoppa手術(shù)適應(yīng)征 成人復(fù)雜的腹股溝疝包括巨大疝、滑疝、多發(fā)疝、血管前疝、股疝及復(fù)發(fā)疝；同時(shí)也用于治療存在高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)因素的病人，如肥胖、腹水、慢性支氣管炎、膠原病、重體力勞動(dòng)者。 Stoppa術(shù)后并發(fā)癥 1. 血腫： 此手術(shù)術(shù)后血腫約在2%?4％左右，由于血腫可向腹膜后蔓延，因此，有兩點(diǎn)非常重要：一是腹膜前間隙的血腫可能很大，并能引起尿滯留的癥狀，但前腹部表現(xiàn)并不明顯。二是血腫可能改變未縫合固定網(wǎng)片的位置。另外，巨大斜疝術(shù)后也可能有陰囊的血腫。如果處理不當(dāng)可并繼發(fā)感染。處理主要是穿刺抽吸和引流。 2. 化膿感染：此種手術(shù)有一定的化膿感染率，文獻(xiàn)報(bào)告約1%?2%。首先必須能區(qū)分開淺表和深部的感染。早期診斷是非常必要的，在術(shù)后第2天更換敷料就是這個(gè)原因。超聲對深部感染的早期診斷是很有幫助的，可見有邊界不清的積液，如為產(chǎn)氣菌感染可見有氣泡。感染的處理包括早期敞開傷口、沖洗引流等，通常這些處理是非常有效的。進(jìn)行這些處理時(shí)不應(yīng)該移動(dòng)巨大修補(bǔ)網(wǎng)片，因?yàn)榫W(wǎng)片已經(jīng)緩慢的與瘢痕組織愈合到一起。預(yù)防方法主要指所有良好和無菌的外科理念：局部準(zhǔn)備、足夠的手術(shù)空間、手術(shù)原則、無菌手術(shù)技術(shù)和術(shù)后的觀察。如果有感染的風(fēng)險(xiǎn)，作者建議一旦出現(xiàn)感染的跡象，就應(yīng)立即通過靜脈使用廣譜抗生素。 3. 睪丸鞘膜腔的陰囊積液：睪丸鞘膜腔淋巴微循環(huán)和靜脈回流障礙是導(dǎo)致陰囊積液的原因。可以通過簡單的引流和最終的鞘膜切除來治療。預(yù)防的方法在于盡量減少對精索的騷擾。 4. 復(fù)發(fā)：此手術(shù)的總體復(fù)發(fā)率為1％，其中原發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后為0.56％，復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后為1.3％。一般都在1年內(nèi)出現(xiàn)，這么短的復(fù)發(fā)簡期說明術(shù)中存在失誤。復(fù)發(fā)的機(jī)制是由于網(wǎng)片的下緣而不是側(cè)緣的移位造成的，其結(jié)果是出現(xiàn)了帶有堅(jiān)硬網(wǎng)片緣的直疝。如果復(fù)發(fā)發(fā)生在網(wǎng)片的下緣，可以取腹股溝切口將網(wǎng)片固定在恥骨梳韌帶上。無論遇到哪種復(fù)發(fā)的病例，最好使用腹股溝韌帶上的入路并在腹膜前間隙置入另外一張補(bǔ)片。 第5節(jié) 單側(cè)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊修補(bǔ)術(shù) 以上與大家分享了當(dāng)年風(fēng)靡歐洲的Stoppa手術(shù)。（我們也曾做過開放的TEP手術(shù)，所以，對這種內(nèi)臟囊手術(shù)不陌生，并有所體會(huì)） 今天，時(shí)過境遷，這種手術(shù)基本上被腹腔鏡的TEP或TAPP術(shù)式迭代了。 不信，你就用giant prosthetic reinforce of the visceral sac詞去PubMed網(wǎng)上搜一搜，看看還有多少文章，可能主要還是是上世紀(jì)九十年代的文章。 最后，陳雙教授總結(jié)這次的討論時(shí)說：今天我們討論的治療術(shù)式，對此病人更偏向采用TAPP手術(shù)，因?yàn)殚_放的巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS），損傷較大，并發(fā)癥多，目前這例巨大疝的術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)就緒。萬事具備，只是要考慮多一些術(shù)中的困難，最有威脅的是如何或能否回納近1米7左右的小腸問題，要予備方案，即回納實(shí)在有難處時(shí)，可在疝環(huán)處做一小切口，直接回納小腸，完成后，關(guān)閉疝囊，再行腔鏡處理。在腹腔鏡下可以將大張的補(bǔ)片鋪的更平， 問題：教授，會(huì)不會(huì)缺損太大，補(bǔ)片擋不??？ 可以縫合縮小內(nèi)環(huán)處的缺損，或用縫線在內(nèi)環(huán)缺損處縫一個(gè)網(wǎng)壯結(jié)構(gòu)，為補(bǔ)片提供支撐。 手術(shù)即將開始。（未完待續(xù)......) 歡迎讀者參與討論！ 任何觀點(diǎn)可以在下方留言。 南方疝論壇： 拓展視野、引發(fā)思考、增加知識(shí) 以下為“南方疝論壇”熱點(diǎn)話題，可點(diǎn)擊查看 |
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