8 種他汀的差異：3 張表格幫你精準處方

閑情漫步123 2019-11-28

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他汀類藥物是臨床上調(diào)節(jié)血脂異常最有效的一類藥物，不僅可以降低膽固醇、防治動脈粥樣硬化，還能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊、降低心腦血管疾病發(fā)生風險。

目前我國已上市的他汀類藥物有 7 類，包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，這么多他汀有什么不同呢？

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脂幅度不同

他汀類藥物使用劑量不同，其降膽固醇強度也不同。2016年《中國成人血脂異常防治指南》推薦，按照降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的強度，將他汀類藥物分為中等強度他汀和高強度他汀。

表 1 他汀類藥物降膽固醇強度

其中匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀同屬第三代他汀，因可降低 LDL-C 水平近 50%，故被稱為強效他汀。

服藥時間不同

他汀類藥物的服藥時間主要與兩個因素相關(guān)：藥物的半衰期和食物的影響。

半衰期較短的他汀類藥物建議在臨睡前服用，而半衰期較長的他汀類藥物在相對固定的任意時間服用均可。

緩釋片（如氟伐他汀緩釋膠囊）可在一天內(nèi)固定任何時間服用，無論餐前或是餐后；分散片（如匹伐他汀分散片）對吞咽困難的老年人來說較合適。

表 2 他汀類藥物推薦服藥時間

親水/親脂性不同

親脂性對于他汀類藥物的肝選擇性十分重要，但無論親水還是親脂，均各有利弊。

一般而言，親脂性他汀易通過細胞膜而起到抑制細胞合成膽固醇的作用，生物利用度高；親水性他汀溶解性好，能通過肝細胞的主動轉(zhuǎn)運選擇性進入肝細胞，發(fā)揮降血脂作用，具有肝/肌細胞選擇性。

他汀類藥物親脂性順序依次為：普伐他汀＜瑞舒伐他汀＜阿托伐他汀＜氟伐他汀＜匹伐他汀＜洛伐他汀＜辛伐他汀。

表 3 他汀類藥物親脂/親水性

藥物相互作用不同

臨床上使用他汀類藥物的患者多需聯(lián)合用藥，而他汀類藥物經(jīng)肝藥酶 CYP450 代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用，從而導致嚴重后果。

普伐他汀不經(jīng)過肝藥酶代謝，因此藥物相互作用最??；匹伐他汀只有極少量經(jīng) CYP2C9 代謝，藥物相互作用也較少。

洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀需經(jīng) CYP 3A4 代謝，和 CYP 3A4 強抑制劑（紅霉素、克拉霉素、伊曲康唑等）聯(lián)用時，需注意調(diào)整劑量，避免發(fā)生肌溶解和急性腎功能衰竭。

西柚汁因含有抑制 CYP 3A4 的成分，故可增加經(jīng) CYP 3A4 代謝藥物的血藥濃度，因此服用洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀時，避免飲用西柚汁。

常規(guī)飲用量（250 mL）西柚汁對其他他汀類藥物影響較小，無臨床意義。

表 4 他汀類藥物代謝途徑及與常用藥物的相互作用

對血糖的影響不同

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在血糖正常者和 2 型糖尿病患者中具有類似的血糖控制不良影響，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖調(diào)節(jié)具有中性作用，匹伐他汀甚至可改善糖尿病患者的血糖控制。

他汀對心血管疾病的保護作用大于新發(fā)糖尿病風險（9:1），故仍需使用。

對肝腎功能的影響不同

除普伐他汀外，其余他汀類藥物均從肝臟代謝，可引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，但肝功能受損的發(fā)生率只有 0.2%-2%。當轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限 3 倍以上時，應減少劑量或停藥。

他汀類藥物在腎臟安全性方面存在一定差異。腎功能良好的患者使用他汀類藥物是安全的。

瑞舒伐他汀結(jié)構(gòu)中有磺酰胺基團，對腎臟具有類似于磺胺類藥物的不良影響（急、慢性中毒），因此對于腎功能不全者，如腎小球濾過率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2），禁用瑞舒伐他汀。

嚴重腎功能不全者，禁服氟伐他汀。

表 5 他汀類藥物在肝腎功能不全患者中的劑量調(diào)整

他汀類藥物	腎功能不全	肝功能不全
辛伐他汀	嚴重腎功能損害者應監(jiān)測	活動性肝病患者禁用
洛伐他汀	嚴重腎功能損害時，慎用劑量＞ 20 mg
氟伐他汀	禁用于嚴重腎功能不全者（肌酐清除率＜ 30 ml/min，肌酐＞ 260 μmol/L）
普伐他汀	腎功能損害者應監(jiān)測
匹伐他汀	中度腎功能損害或晚期腎病使用劑量 ≤ 2 mg
瑞舒伐他汀	嚴重腎功能損害者，≤ 10 mg
阿托伐他汀	無需調(diào)整	慎用，活動性肝病患者禁用