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痰核(多發(fā)淋巴結(jié)腫大)，痞滿(胃炎，膽囊炎)案 主訴:多發(fā)淋巴結(jié)腫痛伴脅腹脹滿半年余。 病史:患者自己開店做生意，因?yàn)榻?jīng)營(yíng)壓力大而經(jīng)常心情郁悶。半年前，發(fā)現(xiàn)頜下、頸部、腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大，最大如雞蛋黃，按之疼痛，并伴脅部及心下有塞堵脹滿的感覺，非常難受，曾到多家醫(yī)院檢查，排除了淋巴結(jié)核等病變，診為淋巴結(jié)炎、胃炎、膽囊炎。長(zhǎng)期服用抗生素及清熱解毒類中成藥，并靜脈點(diǎn)滴抗生素等藥10余天，沒有明顯療效，非常痛苦，求治。 刻診:淋巴結(jié)腫大疼痛( 右頸部5個(gè)，右腋下1個(gè)，腹股溝2個(gè))，因靜脈點(diǎn)滴時(shí)加有地塞米松針而致使面部眼瞼虛腫。心煩，眠可，頭懵痛，時(shí)出虛汗，心下及兩脅處都脹滿難受，納差， 時(shí)惡心，口苦不渴，無咽干，無惡寒發(fā)熱，大便可，小便淡黃。舌淡，苔簿白水滑，脈弦，寸關(guān)滑尺沉。 六經(jīng)脈證解析:多發(fā)淋巴結(jié)腫大疼痛，心煩郁悶，心下及兩脅處脹滿，納差、時(shí)惡心，口苦，小便淡黃，脈弦，為少陽(yáng)病，樞機(jī)不利，郁熱結(jié)滯，氣機(jī)不暢。 頭懵痛，時(shí)出虛汗，舌淡苔薄白水滑，脈沉，為太陰中風(fēng)證，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。 淋巴結(jié)腫大，面部眼瞼虛腫，納差，舌淡，苔薄白水滑，脈弦，寸關(guān)滑尺沉，為太陰病，水飲內(nèi)停。 病機(jī):樞機(jī)不利，郁熱水飲互結(jié)，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。 治療:柴胡桂枝湯加夏枯草:柴胡30g,黃芩10g,黨參10g,旱半夏30克，炙甘草10g，桂枝20g，白芍20g，夏枯草30g，大棗8枚(掰開)，生姜20g (切片)。因是外縣人，來一趟較遠(yuǎn)，所以開7劑藥。日1劑，水煎分3次服。 二診:第二天，患者來電話說，服第一劑藥后干嘔4次，嘔吐1次，但干嘔或嘔吐后心里沒有啥不舒服的感覺。我說，繼續(xù)服藥觀察，再有不適可隨時(shí)來電話告知。7劑藥服完，患者來診時(shí)說，服第二劑藥后就再?zèng)]有干嘔或嘔吐的反應(yīng)了。藥后淋巴結(jié)逐漸變小了，疼痛也減輕了，心煩減輕了?，F(xiàn)在仍然心下及兩脅處脹滿，特別是飯后，胃口堵得慌，比前稍有減輕。頭不痛但頭懵暈。睡眠好轉(zhuǎn)了。二便可。舌淡，苔薄白水滑，脈弦細(xì)，寸關(guān)滑尺沉。六經(jīng)辨證:少陽(yáng)太陰合病，屬厥陰。病機(jī):樞機(jī)不利，胃氣虛而郁熱水飲互結(jié)。治療: 半夏瀉心湯合小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯加夏枯草:柴胡40g,黃芩15g,黨參15g,旱半夏30g,干姜15g,黃連5g,炙甘草15g，茯苓30g，桂枝20g,白術(shù)15g,夏枯草30g，大棗8枚(掰開),生姜30g(切片)。7劑。日1劑，水煎分3次服。三診:患者說，藥后明顯好轉(zhuǎn)，右頸部淋巴結(jié)明顯減小了，腹股溝淋巴結(jié)由蛋黃大減小為小杏核大。淋巴結(jié)腫痛程度都明顯減輕了，口苦及兩脅部脹滿基本消失。仍然胃口(心下)部有塞堵不適感。病機(jī):水熱痞結(jié)于心下，氣機(jī)壅滯。治療:半夏瀉心湯合橘枳姜湯:旱半夏30g， 干姜15g，黃苓15g，黨參15g，黃連5g，炙甘草15g，陳皮30g, 枳殼20g， 夏枯草30g,大棗8枚(掰開)，生姜30g(切片)。7劑。日1劑，水煎分3次服。四診:患者說，右頸部、腋下淋巴結(jié)腫痛基本消失，現(xiàn)在只有腹股溝處還有1個(gè)淋巴結(jié)如杏核大，還有輕度疼痛。也能吃飯了，胃口也不脹了。 上方又服7劑，痊愈。囑患者調(diào)適情緒，按時(shí)作息不要熬夜，飲食不要過于辛辣油膩。該案患者的辨治可謂是謹(jǐn)守病機(jī)，步步為營(yíng)。該案患者淋巴結(jié)腫大屬于中醫(yī)“瘰疬”“痰核”的范疇。由情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，久郁化熱與痰濁水飲互凝結(jié)聚而致。明代醫(yī)家周之干《周慎齋遺書.卷九》也說:“痰核，即瘰疬也，少陽(yáng)經(jīng)郁火所結(jié)?！?/section>一診患者除有多發(fā)淋巴結(jié)腫痛伴心下及兩脅脹滿，口苦，脈弦等少陽(yáng)病脈證外，還有頭懵痛，出虛汗，舌淡苔薄白水滑，脈沉等脈證表現(xiàn)。因?yàn)槊}不浮而沉，而且有淋巴結(jié)腫大，面部眼臉虛腫，納差等太陰水飲的舌脈指證，所以辨為大陰中風(fēng)證，太陰水飲內(nèi)停。證屬少陽(yáng)太陰合病。 主證脅腹脹滿可辨為水熱互結(jié)之痞，而淋巴結(jié)腫大也可視為少陽(yáng)郁熱與太陰水飲互結(jié)而形成的痞結(jié)，所以證候病機(jī)為樞機(jī)不利，郁熱水飲互結(jié)，兼營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。正與柴胡桂枝湯方證病機(jī)相合，所以一診主用柴胡桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，疏導(dǎo)氣機(jī)，和解清熱，降逆祛飲除結(jié)滯。 患者服第一劑藥后出現(xiàn)干嘔和嘔吐的反應(yīng)，經(jīng)詳細(xì)詢問，并沒有伴隨其他異常反應(yīng)，考慮為一種藥后的排邪反應(yīng)，也就是所謂的“瞑眩”反應(yīng)。 “瞑?！狈磻?yīng)是指服藥治病的過程中，藥力奮然助正驅(qū)邪，邪氣潰敗，邪從竅出而眩冒等的一種好現(xiàn)象。 這個(gè)詞最早來源于《尚書.商書.說命上第十二》:“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”孟子釋日:“若藥之攻人，人服之不以瞑眩憒亂則其疾以不愈也。”就是說，如果病人服完中藥之后，沒有出現(xiàn)頭?；鑱y惡心等不舒服的現(xiàn)象，那就不能徹底治愈這個(gè)病。 但是要注意，對(duì)此反應(yīng)不能一概而論，必須據(jù)證詳細(xì)觀察，鑒別清楚哪些是真正的“瞑眩”反應(yīng)，哪些是藥物的毒副作用，千萬要謹(jǐn)慎對(duì)待之。 小柴胡湯服藥后的反應(yīng)，在《傷寒論》第149條中就有記載:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。” 這就是說小柴胡湯進(jìn)入機(jī)體之后，在發(fā)揮強(qiáng)大的外透內(nèi)泄，調(diào)達(dá)上下，疏利三焦的功效時(shí)，又加上正氣借助藥力共同奮起而抗邪外出，就會(huì)出現(xiàn)一些較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，這就出現(xiàn)了所謂的“必蒸蒸而振”的高熱、寒戰(zhàn)現(xiàn)象，寒戰(zhàn)過后，出現(xiàn)高熱汗出，正氣得勝了，病邪就隨著汗出而解除了。 條文舉例是服小柴胡湯后蒸蒸而振，發(fā)熱汗出的反應(yīng)。而有時(shí)并不一定是發(fā)熱汗出，還有服小柴胡湯后出現(xiàn)嘔吐干嘔或泄瀉，但都不是很嚴(yán)重，并且不伴隨其他異常反應(yīng)，都要認(rèn)真仔細(xì)觀察詢問是否 “瞑?！狈磻?yīng)。 我在臨床上應(yīng)用柴胡類方劑較多，曾見過多例辨證并沒有錯(cuò)，而初次服藥后出現(xiàn)嘔吐或泄瀉反應(yīng)者，但堅(jiān)持服藥后，這種反應(yīng)就消失了，同時(shí)癥狀也減輕了。 我認(rèn)為有些敏感體質(zhì)者用藥后會(huì)出現(xiàn)一些“瞑?！狈磻?yīng)，這是藥后邪正相爭(zhēng)，正勝邪卻而病向好處轉(zhuǎn)化的一種征象，只要沒有其他異常現(xiàn)象或難受不適的感覺，就可以繼續(xù)服用。 所以，對(duì)這位患者，我就囑繼續(xù)服藥觀察，后來就沒有這些反應(yīng)了。 二診時(shí)，惠者服藥后雖然淋巴結(jié)逐漸變小，疼痛等癥狀減輕了，但仍然脅腹脹滿，減輕不明顯，說明用方還不太精準(zhǔn)，藥物的力度還不到位。再次辨證后，辯為厥陰病。證候病機(jī)為樞機(jī)不利，郁熱水飲互結(jié)。方用半夏瀉心湯合小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯。 二診主方調(diào)整為半夏瀉心湯，是因?yàn)榛颊咝南录皟擅{處脹滿癥狀減輕不明顯，說明一診辨證時(shí)沒有充分顧及患者病久胃氣虛的因素。胃氣虛而虛寒飲熱互結(jié)交阻于心下，病情會(huì)纏綿難愈。必須用半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降， 溫中降逆除痞散結(jié)。這樣用是準(zhǔn)確的，不僅對(duì)心下痞結(jié)有良好的效果，而且能除淋巴結(jié)腫大的飲熱互結(jié)。合小柴胡湯調(diào)和樞機(jī)，疏導(dǎo)少陽(yáng)邪熱與水飲結(jié)滯，以加強(qiáng)降逆除痞散結(jié)之力。合苓桂術(shù)甘湯一為加強(qiáng)化氣利水之功以助治療水熱互結(jié)，二是可治療水氣上沖的頭暈之癥。因?yàn)槎\時(shí)患者有頭懵暈的癥狀，這是有水飲上蒙清竅的病機(jī)，所以用之。這是有是證機(jī)則用是方。 三診療效很好，說明主方選取較準(zhǔn)，而胃口(心下)有塞堵不適感，也是水熱痞結(jié)于心下所致的氣機(jī)壅滯。為加強(qiáng)療效，就仍用半夏瀉心湯合橘枳姜湯治療。 《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證并治》中說:“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之?！遍勹捉獪阶C病機(jī)為飲阻氣滯，正與患者證候病機(jī)相合，所以合用橘枳姜湯，以加強(qiáng)溫中去飲，通氣降逆之功。這也是有是證則用是方，有是病機(jī)則合是方。用經(jīng)方就在于謹(jǐn)遵方證，謹(jǐn)守病機(jī)。三診始終都加有夏枯草一藥，這是一味非常關(guān)鍵的清熱散結(jié)消腫藥。 《本經(jīng)》說夏枯草:“味苦寒，主寒熱，瘰疬，鼠瘺，頭瘡，破癥散癭，結(jié)氣，腳腫濕痹。 ”明代滇南藥物學(xué)家蘭茂《滇南本草》中說夏枯草.....散瘰竊、周身結(jié)核。”清代醫(yī)家吳儀洛在《本草從新》說夏枯草:“治瘰疬、鼠瘦、癭瘤、腫結(jié)、乳癰。”由這些論述可知，夏枯草清火散結(jié)消腫的功能是比較強(qiáng)的，對(duì)瘰疬、痰核、癭瘤都有良好的療效。該案加這一味藥，就是有是癥則用是藥，也是經(jīng)方藥癥用藥。
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