新生兒便血與過敏 來自NutriciaELN 00:00 08:37

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新生兒尤其是早產(chǎn)兒的消化道結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)多種與食物喂養(yǎng)相關(guān)的消化系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、腹脹、腹瀉和便血，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，其中血便是較為嚴(yán)重的消化道出血癥狀，臨床上需要及時(shí)查找原因并予以診治。

引發(fā)新生兒血便的原因有很多，如腸道感染（腸道炎癥）、消化道畸形、先天性息肉或憩室、喂養(yǎng)不耐受和食物過敏等。本文主要闡述食物過敏引發(fā)的新生兒血便。

新生兒血便多為血絲便或少量血液和黏液混合在大便中，可反復(fù)或持續(xù)發(fā)生，引起照護(hù)者的擔(dān)憂甚至恐慌。少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)較大量的鮮血便，說明腸黏膜損傷嚴(yán)重。長期血便可導(dǎo)致營養(yǎng)素吸收障礙、貧血和生長不良等后果。

許多文獻(xiàn)提示，食物過敏在嬰幼兒群體中的發(fā)病率較高，考慮與嬰幼兒免疫功能不成熟、腸道屏障結(jié)構(gòu)異常、環(huán)境因素、微生物暴露以及家族過敏史等有關(guān)。有研究指出，維生素D水平偏低也是引發(fā)食物過敏的高危因素。引起嬰幼兒過敏的食物以牛乳蛋白和雞蛋最為常見。新生兒的食物只能是奶類，因此首先考慮的過敏食物是以動(dòng)物奶類為基質(zhì)生產(chǎn)的各種配方。配方的奶源絕大多數(shù)以牛乳為主，因此牛乳蛋白過敏是嬰兒食物過敏的主要致敏原。

純母乳喂養(yǎng)新生兒的過敏發(fā)生率很低（0.5%左右），但也有純母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生皮疹和腹瀉甚至血便的報(bào)告，大多與母親進(jìn)食較多高蛋白食物如海鮮和牛乳制品后進(jìn)行哺乳，導(dǎo)致未完全消化的蛋白質(zhì)通過母乳進(jìn)入嬰兒腸道造成過敏反應(yīng)有關(guān)，少數(shù)可能由乳糖不耐受引起。

大多數(shù)新生兒出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間較晚，因?yàn)檫^敏原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)需要一定的時(shí)間，所以通常在新生兒后期或滿月后才出現(xiàn)臨床癥狀，包括皮膚（皮疹、皮炎）、胃腸（吐奶、腹脹、腹瀉、血便）和呼吸系統(tǒng)（鼻塞、喘息）癥狀，甚至發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。有家族過敏史的新生兒可能更早（出生后喂養(yǎng)數(shù)天）出現(xiàn)癥狀。目前公認(rèn)，0～1歲是牛乳蛋白過敏發(fā)生的高峰期，多見于配方喂養(yǎng)嬰兒。由于過敏免疫機(jī)制的復(fù)雜性，牛乳蛋白過敏包括IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或2者混合介導(dǎo)的不同過敏反應(yīng)程序，癥狀表現(xiàn)多樣，相關(guān)輔助檢查如血常規(guī)、總IgE、特異性IgE和IgG等檢測指標(biāo)的特異性不強(qiáng)，因此給臨床診斷牛乳蛋白過敏帶來一定的困難，造成誤診或過度依賴檢查結(jié)果，患病率有時(shí)也會(huì)被夸大。由于診斷方法和流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)的不同，報(bào)道的牛乳蛋白過敏患病率不一（2%～7.5%）。

牛乳蛋白過敏導(dǎo)致新生兒喂養(yǎng)不耐受甚至出現(xiàn)腹瀉和血便的確給家長帶來許多困惑和煩惱，而基層醫(yī)師往往對(duì)此一知半解，診治不當(dāng)容易導(dǎo)致病情遷延不愈，甚至停止母乳喂養(yǎng)以及盲目改為氨基酸配方喂養(yǎng)，從而增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，明確診斷牛乳蛋白過敏并遵循合理治療原則至關(guān)重要。口服牛乳激發(fā)試驗(yàn)是診斷牛乳蛋白過敏的金標(biāo)準(zhǔn)。牛乳蛋白激發(fā)試驗(yàn)可有速發(fā)型（2h內(nèi)）癥狀和遲發(fā)型（2h后）癥狀，以出現(xiàn)臨床表現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)嬰兒以便血和皮疹為主要臨床表現(xiàn)，激發(fā)試驗(yàn)時(shí)選擇的奶粉為普通奶粉，因此不能排除部分患兒因出現(xiàn)乳糖不耐受而導(dǎo)致腹脹、腹瀉和哭鬧等假陽性表現(xiàn)，但乳糖不耐受者很少發(fā)生血便。

新生兒因牛乳蛋白過敏導(dǎo)致的血便缺乏特異性的治療方法。家長或醫(yī)師給孩子服用抗過敏藥物和益生菌的收效不大，而回避牛乳蛋白是最主要的治療措施。首先應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)。根據(jù)2013年《中華兒科雜志》發(fā)布的“中國嬰幼兒牛乳蛋白過敏診治循證建議”，人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生牛乳蛋白過敏者可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需回避牛乳及其制品至少2周；部分考慮患有過敏性結(jié)腸炎的嬰兒母親需持續(xù)回避4周；若母親回避牛乳及其制品后便血癥狀明顯改善，母親可逐漸在飲食中加入牛乳，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避并注意補(bǔ)充鈣劑。嚴(yán)重牛乳蛋白過敏患兒在其母親飲食回避無效時(shí)，可考慮采用低敏配方替代喂養(yǎng)。

如果無法母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)不足需要部分使用配方補(bǔ)充的新生兒發(fā)生牛乳蛋白過敏時(shí)，應(yīng)完全回避含有牛乳蛋白成分的配方，以低過敏原性配方進(jìn)行替代喂養(yǎng)。新生兒原則上不推薦使用完全氨基酸配方，因其成分配比和滲透壓不太適合剛剛出生不久的寶寶，而且新生兒免疫功能未發(fā)育完善，需要一定的免疫刺激誘導(dǎo)，使其盡快建立免疫平衡，所以新生兒牛乳蛋白過敏應(yīng)首選深度水解配方。深度水解配方是將牛乳蛋白通過加熱、超濾和水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨(dú)特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)牛乳蛋白過敏患兒。

目前，臨床上經(jīng)常有家長咨詢新生兒牛乳蛋白過敏是否可以吃羊奶粉或豆類蛋白粉。考慮到新生兒的快速生長需要大量優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)素以及交叉過敏反應(yīng)的影響，不推薦采用未水解的動(dòng)物奶源配方如驢乳或羊乳制成的配方進(jìn)行新生兒牛乳蛋白過敏的替代治療，也不建議使用大豆蛋白配方喂養(yǎng)懷疑或診斷為牛乳蛋白過敏的新生兒。

牛乳蛋白誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)可危及生命，因此迅速處理十分重要；但新生兒由于免疫機(jī)制不健全，所以罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)常用的藥物包括腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等，治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和有效血液循環(huán)。

最后，任何疾病都應(yīng)重在預(yù)防。新生兒血便的預(yù)防是“從出生后第一口奶開始”，從出生開始喂養(yǎng)就應(yīng)進(jìn)行牛乳蛋白過敏及各種過敏原的預(yù)防回避。在新生兒期做好預(yù)防能夠收到事半功倍的效果。根據(jù)循證建議，無證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛乳和雞蛋會(huì)減少子代過敏性疾病發(fā)生率；而母親哺乳期飲食干預(yù)也不能減少后期其他過敏性疾病的發(fā)生。因此為避免母親以及胎兒或嬰兒的營養(yǎng)不良，不推薦限制母親妊娠期和哺乳期飲食以預(yù)防牛乳蛋白過敏。對(duì)于人乳喂養(yǎng)能否預(yù)防或延緩過敏性疾病仍存在爭議。目前認(rèn)為，對(duì)于特應(yīng)性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個(gè)月有助于降低2歲以內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛乳過敏的累積發(fā)病率。與純?nèi)巳橄啾龋馀浞皆陬A(yù)防高危兒牛乳蛋白過敏方面不具優(yōu)勢(shì)；但對(duì)于不能以純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛乳蛋白配方相比，采用部分水解配方可以預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和牛乳蛋白過敏的發(fā)生。不推薦使用大豆蛋白制品或其他動(dòng)物乳以預(yù)防嬰兒牛乳蛋白過敏。現(xiàn)有證據(jù)顯示，添加益生菌或益生元雖可減少近期濕疹的發(fā)生，但并不能有效預(yù)防其他過敏性疾病及食物過敏。