| 1瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹之體會(huì)中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)本科 2005 級(jí) 王軍指導(dǎo)老師 邴雅珺主任醫(yī)師摘 要 痰是導(dǎo)致胸痹的主要病理因素，痰聚心胸，痹阻心脈，故而成胸痹，針對(duì)痰瘀痹阻采用通陽泄?jié)帷⒒硖敌?、活血通絡(luò)之法，方用瓜蔞薤白半夏湯加減治療，取得了良好的臨床療效。關(guān)鍵詞 瓜蔞薤白半夏湯；胸痹 胸痹是臨床常見病之一，主要臨床表現(xiàn)為胸部悶痛，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，甚至心痛徹背、背痛徹心。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于內(nèi)經(jīng),靈樞·五邪指出“邪在心，則病心痛”,素問·臟氣法時(shí)論云“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛。 ”， 素問·厥論云“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了疼痛部位、放射方向及預(yù)后估計(jì)，是中醫(yī)對(duì)胸痹辨證論治的最早記載。東漢張機(jī)在金匱要略正式提出胸痹的病名，把病機(jī)歸納為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，清陽不展，不通則痛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣,心痛徹背”,并指出胸痹緩急，即心痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇急的發(fā)病特點(diǎn)。采用辨證論治，對(duì)痰邪明顯者，運(yùn)用通陽泄?jié)?，豁痰宣痹、活血通絡(luò)之法，制定了瓜蔞薤白半夏湯，臨床效果顯著。1 病因病機(jī) 胸痹發(fā)病與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等有關(guān)。寒邪內(nèi)侵，寒主收引，津液凝滯聚而成痰；“飲食自倍，脾胃乃傷”,飲食失調(diào)導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液輸布障礙，聚濕生痰；情志失節(jié)，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，無以推動(dòng)津液運(yùn)行，聚而成痰；過度勞累、年邁體虛則臟腑元?dú)馐軗p，元?dú)馓澐?，氣虛無以推動(dòng)津液運(yùn)行，津聚為濕，濕聚成痰。以上病因最終導(dǎo)致痰邪，痰上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻而成胸痹。2 方證探討金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九曰瓜蔞薤白半夏湯方瓜蔞實(shí)一枚，薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。方中瓜蔞味甘性寒入肺，滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結(jié)，化痰散寒，2能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸；半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃；白酒辛溫，通陽散寒，活血通絡(luò)。全方共奏通陽泄?jié)?、豁痰宣痹、活血通絡(luò)之法，使胸陽振，痰濁降，氣機(jī)暢，脈絡(luò)通，故胸悶、心慌、氣短、胸痛徹背、不能安臥等癥狀緩解。3 典型病案舉例例 1 患者孫某、男、88 歲、漢族，因“胸悶、心慌、氣短 12 年，加重 2 月伴顏面下肢浮腫 1 周”門診于 2009 年 12 月 10 日 9 時(shí)以“冠心病、高血壓病”收治入院。患者 12 年前出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，在蘭州市一院診斷為冠心病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，近兩月上癥加重，近一周出現(xiàn)顏面、下肢浮腫，晨輕暮重，小便量少，此次來我院入院癥見胸悶、心慌、氣短、顏面、下肢浮腫，晨輕暮重，小便量少，咽干，夜間口干，晨起口苦，咳嗽、咯痰、量不多，左上臂內(nèi)后方疼痛，心率 77 次/分，律齊，心音低鈍，可聞及早搏 7 個(gè)/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，ST-T 改變。食納可，夜寐欠安，舌質(zhì)暗、苔少，脈弦結(jié)代。故辨為胸痹，證屬心氣不足、痰瘀痹阻。予以益氣養(yǎng)陰、化痰活血為主，方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方瓜蔞 20g，薤白 15g，半夏 10g，水蛭 10g，丹參 20g，赤白芍各15g，當(dāng)歸 40g，黃芪 20g，茯苓 10g，陳皮 15g，桂枝 10g，生地 20g。共十五劑，水煎服，一日一劑，患者自訴服藥后原有癥狀明顯好轉(zhuǎn)。按患者年過八旬，臟腑功能減退，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，痰為陰邪，重濁粘膩，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，胸陽不展，氣機(jī)不暢，故見胸悶、心慌、氣短、顏面及下肢浮腫，舌質(zhì)暗、苔少，脈弦結(jié)代均為心氣不足、痰瘀痹阻之象。方中黃芪、桂枝、芍藥、水蛭取補(bǔ)氣通陽除痹之義，丹參、當(dāng)歸、生地養(yǎng)陰活血，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰、化痰活血之效。例 2 患者楊某、女、86 歲、漢族，因“左肩背刺痛伴心悸、心慌十天余”門診于2009 年 12 月 13 日 10 時(shí)以“冠心病”收治入院?；颊咦栽V 2005 年不明原因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短等癥狀，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，確診為冠心病，給予活血化瘀、擴(kuò)血管、抗血小板聚集等治療后病情好轉(zhuǎn)出院，此次患者于入院前十天因感冒出現(xiàn)胸悶、心慌、心悸、左肩背部劇烈疼痛癥狀，入院癥見胸悶、心悸、心慌、左肩背部劇烈疼痛，查體P74 次/分，BP134/79mmHg，被動(dòng)體位，口唇紫紺，呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心音低鈍，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心電圖示竇性心律，心動(dòng)過緩，電軸左偏，心肌供血不足，低電壓。納食尚可，夜寐差，大便干，小便正3常，雙下肢無水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈澀而緩。辨為胸痹，證屬痰瘀痹阻，予以行氣活血止痛，化痰祛瘀為主，方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方瓜蔞 20g，薤白15g，半夏 10g，當(dāng)歸 30g，丹參 20g，黃芪 20g，桂枝 10g，柴胡 15g，陳皮 15g，牛膝30g，川芎 15g，炙甘草 10g。共十劑，水煎服，一日一劑，患者服用上方十天后癥狀緩解。按患者年過八旬，臟腑功能減退，氣血陰陽虧虛，且久病耗氣，導(dǎo)致氣虛，氣虛則行血無力，淤血內(nèi)生，阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通則痛，故見胸悶胸痛、氣短、心前區(qū)疼痛不適，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈澀而緩均為痰瘀痹阻之征象。方中佐以當(dāng)歸、丹參以活血，配黃芪、陳皮、川芎補(bǔ)氣行氣，配牛膝、炙甘草化痰祛瘀，通過行氣、活血、化痰祛瘀而達(dá)到止痛之效。例 3 患者陸某、男、72 歲、漢族，因“胸悶、心急、心慌 6 年，加重 10 天”門診于 2010 年 4 月 26 日 9 時(shí) 20 分以“冠心病”收治入院。入院癥見胸悶、心急、心慌、惡心、出虛汗、上半身發(fā)熱，頭暈、頭昏、頭腦不清楚，左顳頂部疼痛，左耳耳鳴，心率 71 次/分，律齊，心音可，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心電圖大致正常。食納可，夜寐差，噩夢(mèng)多，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦細(xì)。故辨為胸痹，證屬氣陰兩虛，痰瘀痹阻，予以益氣養(yǎng)陰、化痰活血為主，方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方瓜蔞 20g，薤白 15g，半夏 10g，當(dāng)歸 30g，丹參 20g，桂枝 10g，柴胡 15g，桔梗 15g，牛膝 30g，川芎 15g，人參 10g，天麥冬各 15g，五味子 15g，生熟地各 15g，赤芍 15g，枳殼 20g，酸棗仁 30g，炙甘草 10g。共二十劑，水煎服，一日一劑，患者服藥后取得了良好的臨床療效。按患者年已七旬，氣陰兩虛，臟腑功能減退，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，痰為陰邪，重濁粘膩，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，胸陽不展，氣機(jī)不暢，故胸悶、心急、心慌。痰瘀互結(jié)，清陽不展，腦絡(luò)失養(yǎng)故頭暈、左顳頂部疼痛。舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦細(xì)，為氣陰兩虛、痰瘀痹阻之象。方中取人參、天麥冬、五味子、生熟地及酸棗仁益氣養(yǎng)陰、寧心安神、斂汗生脈，配以桂枝、芍藥通陽除痹，加枳殼、川芎、桔梗、柴胡、牛膝破瘀行氣，再以丹參、當(dāng)歸、養(yǎng)血活血，通過配伍取得益氣養(yǎng)陰、化痰活血而除痹。4 臨床體會(huì) 胸痹是臨床常見病，主要以虛證為主，多見于老年患者，病機(jī)多為臟腑功能減退，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，痰為陰邪，重濁粘膩，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于4心脈，胸陽不展，血脈瘀阻心脈不通，不通則痛，故而出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、甚則胸痛徹背，喘息不得臥等癥狀，治療時(shí)當(dāng)辨清證型，以通陽泄?jié)?、豁痰宣痹、活血通絡(luò)為法。胸痹多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜早期以祛邪為主，不可偏重補(bǔ)法，補(bǔ)益類藥多為滋膩之品，易戀邪、阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不通致邪實(shí)更重，加重壅塞，反而加重病情，影響治療效果。后期邪氣已去，此時(shí)以正氣虛為主，若繼續(xù)祛邪為主，則正氣更虛，故重在扶正，少佐疏通之品，以達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。 “百病皆由痰作祟” ，痰邪是導(dǎo)致胸痹的主要因素，所以治療胸痹時(shí)要注重祛痰治法的運(yùn)用。 “病在痰飲，當(dāng)以溫藥合之”故以瓜蔞、薤白、半夏辛溫之藥行氣祛痰、散結(jié)。 “故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。 ”氣機(jī)以升降為順，所以在治氣中要善于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，用薤白、升麻、柴胡等藥使郁滯之氣得以升散，用半夏、代赭石、枳實(shí)等降氣之藥使郁滯之氣得以通降，氣機(jī)升降通運(yùn)則痰飲自除。瓜蔞薤白半夏湯是以瓜蔞味甘性寒入肺，滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸；半夏辛溫入肺胃，化痰散結(jié)，降逆和胃；白酒辛溫，通陽散寒，活血通絡(luò)。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，用藥時(shí)辨證靈活加減，以達(dá)到胸陽振，痰濁降，氣機(jī)暢，脈絡(luò)通，緩解胸痹臨床癥狀，而達(dá)到治療效果。筆者選取 3 例典型臨床病案，通過使用瓜蔞薤白半夏湯加減治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，囑其出院后繼續(xù)服藥，經(jīng)隨訪患者未出現(xiàn)不適癥狀。通過大量臨床實(shí)踐證明，用瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹在臨床上取得了良好的療效，值得臨床廣泛推廣。參考文獻(xiàn)[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007135-137，407. [2] 范永升.金匱要略[M].北京中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003136. [3] 謝華.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京中醫(yī)古籍出版社,200675.[4] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003220. |
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