第 1272 期

作者 / 1王東珊 2王權(quán)勝 1廣西中醫(yī)藥大學(xué) 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男性科 

編輯 / 林鳳 ⊙ 校對(duì) / 許紅

前列腺炎是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病，而骨盆區(qū)域疼痛不適是前列腺炎患者就診的一組常見癥狀，目前前列腺炎(Ⅲ型)已成為泌尿外科/男科門診常見病之一。中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“淋證”“精濁”“白淫”等范疇，臨床則表現(xiàn)為少腹里急和排尿異常。在本病的發(fā)病過程中，無論是濕熱、肝郁、寒凝還是腎虛,都易造成“血瘀”這一病理狀態(tài)。因此 “血瘀”是本病病機(jī)的關(guān)鍵和纏綿難愈的癥結(jié)所在，病程纏綿難愈，耗傷正氣又可致“虛”。本文結(jié)合前列腺炎的病因病機(jī)，試從 “少腹里急”探討前列腺炎的論治。

1 “少腹里急”的病因

少腹是指以下腹部之總稱，包括小腹在內(nèi)。少腹屬下焦，內(nèi)居膀胱、胞官、大小腸諸腑。“少腹里急”表現(xiàn)為下焦脹滿疼痛不適。《傷寒論》：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”《傷寒論》：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)革更滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目暝，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”從所列《傷寒論》條文可看出，桃核承氣湯、抵當(dāng)湯均為理血逐瘀湯劑，由此可推，少腹里急致病罪魁禍?zhǔn)诪椤梆觥薄?/span>觀《金匱要略》條文可知“虛”亦可致少腹里急。由此可見，因“瘀”因“虛”都能導(dǎo)致“少腹里急”的出現(xiàn)。

2 “少腹里急”的病機(jī)

“上股內(nèi)后廉，貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱……肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”。肝腎二臟功能與少腹聯(lián)系者恒多，故并而論之。少腹諸證多與足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)，涉及的男性疾病為前列腺、睪丸等疾患。肝藏血，主疏泄、主筋，而前列腺為宗筋匯聚之所，肝經(jīng)環(huán)繞陰器；腎藏精，主發(fā)育生殖，開竅于二陰。瘀血形成的依據(jù)有四，一是濕熱下注并入絡(luò)，氣滯血瘀。“足厥陰肝經(jīng)循少腹、繞陰器”，肝經(jīng)循行過前列腺，濕熱郁結(jié)與此，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，肝經(jīng)則氣滯血瘀；二是病程綿長(zhǎng)而致瘀。本病病程綿長(zhǎng)，經(jīng)脈長(zhǎng)期阻滯不通而聚集成瘀；三是因虛致瘀。病久遷延不愈，濕熱時(shí)常耗傷正氣。《血證論·吐血》云：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”脾腎氣虛，則推動(dòng)無力，亦可致血瘀；四是古語有云“不通則痛”。而前列腺炎的臨床癥狀表現(xiàn)為腰骶疼痛，少腹、陰囊、會(huì)陰部脹痛，此為氣滯血瘀不通則痛的典型表現(xiàn)。

3 大黃?蟲丸剖析

大黃?蟲丸出自漢代醫(yī)家張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲丸主之。”《素問·宣明五氣論篇》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”“七傷”即《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第18條：“食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷。”五勞七傷皆可導(dǎo)致人體虛損，虛損日久經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)俱虛，進(jìn)而血脈凝滯、瘀血內(nèi)停。此瘀血又與一般的瘀血不同，稱為“干血”。所謂干即有燥結(jié)、干結(jié)之意，其形成原因，一則由于營(yíng)衛(wèi)空虛，濡潤(rùn)不足；二則由于瘀阻化熱，局部燥化；三則由于瘀留日久，病情深痼。故該病的病理演變過程表現(xiàn)順序?yàn)椋?/span>五勞虛極→經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)俱虛→血脈凝滯→瘀阻日久→干血。該病雖為久虛致瘀，但由于瘀血阻滯、新血不生，亦可導(dǎo)致瘀久致勞，形成相互影響的惡性循環(huán)。

骨盆區(qū)域疼痛不適的前列腺炎(Ⅲ型前列腺炎)虛實(shí)夾雜，方中大黃、?蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆化瘀通絡(luò)，地黃、白芍養(yǎng)血補(bǔ)虛，杏仁、桃仁潤(rùn)燥，黃芩清熱，甘草、白蜜益氣和中，諸藥配伍達(dá)到尤在涇所言：“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”之效。本病雖表現(xiàn)出身體虛損諸癥，然而唐容川曰：“舊血不去，則新血斷不能生。”故本方雖為攻補(bǔ)兼施，而實(shí)以祛瘀為主，其扶正之法又有待干血去后另圖他方。“大實(shí)有羸狀”，若虛損諸癥是瘀血內(nèi)阻，營(yíng)衛(wèi)不通、機(jī)體失養(yǎng)的外在表現(xiàn)，而本方則尤為對(duì)病之要方體現(xiàn)了治病求本的精神。

4 典型病案

金某，男，32歲，已婚，2017年9月12日初診：主訴少腹隱痛不適，陰囊及大腿內(nèi)側(cè)疼痛反復(fù)發(fā)作約2年，加重3 d。自訴婚前有手淫習(xí)慣，婚后時(shí)常忍精延泄，近2年來自覺少腹隱痛，陰囊及大腿內(nèi)側(cè)不適，乏力明顯，在外西醫(yī)院確診為慢性前列腺炎，具體服藥不詳，癥狀緩解不明顯。近3 d來自覺癥狀加重，少腹、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)痛感加強(qiáng)，尿頻、尿急，夜尿4次尿不盡，前來就診。現(xiàn)少腹痛，腰酸痛，腹墜脹，會(huì)陰滯脹不舒，乏力感明顯，性生活欲望不強(qiáng)，食欲可，大小便正常，夜寐差。查體示睪丸16 ml，左側(cè)精索靜脈曲張迂曲顯露呈團(tuán)狀，陰囊、大腿皮膚干燥，舌暗紅苔少脈細(xì)澀。前列腺液檢查白細(xì)胞(++)，卵磷脂小體少許，尿常規(guī)示白細(xì)胞少許，前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)示混合菌生長(zhǎng)。泌尿系統(tǒng)超聲檢查雙側(cè)睪丸、附睪未見異常，左側(cè)精索靜脈曲張(最大直徑0.30 cm)，右側(cè)精索靜脈未見異常，前列腺未見異常。西醫(yī)診斷慢性前列腺炎，左側(cè)精索靜脈曲張，中醫(yī)診斷精濁(腎虛血瘀證)。給予大黃?蟲丸：熟大黃10g，土鱉蟲6g，桃仁10g，水蛭3g，黃芩6g，杏仁10g，熟地15g，白芍10g，甘草6g。采用單味中藥配方顆粒(免煎中藥，由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))14劑，每日1劑，開水沖服，分早晚2次服用。2017年9月30日復(fù)診：前列腺液檢查示白細(xì)胞正常，卵磷脂小體(+++)，尿常規(guī)正常，自覺少腹、陰囊及大腿內(nèi)側(cè)不適緩解明顯，乏力感消失，性生活和諧，二便正常，夜寐可。

按：患者為慢性前列腺炎反復(fù)不愈，少腹、大腿內(nèi)側(cè)疼痛，會(huì)陰滯脹不舒，舌暗紅苔少，脈細(xì)澀為瘀熱在里不解所致，腰酸痛、性欲減退、排尿異常等均為腎虛不固的表現(xiàn)，加之患者有輕度的精索靜脈曲張，血瘀癥狀更甚。本病腎虛血瘀的病機(jī)診斷明確，患者多次治療效果不明顯，概本病遷延日久，瘀熱癥結(jié)在里，以輕劑投之弗效，故給予大黃?蟲丸治以活血逐瘀、滋陰通絡(luò)，組方取其寓攻以補(bǔ)、緩中補(bǔ)虛的治療思想，是為正治。

5 結(jié)語

前列腺局部循環(huán)障礙，脈絡(luò)的瘀阻是前列腺炎纏綿難愈的病理之一，而病情纏綿、久耗正氣則表現(xiàn)虛態(tài)。前列腺炎中醫(yī)臨床表現(xiàn)主要為“少腹里急”，故可從“瘀”“虛”論治。中藥成分復(fù)雜，具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證施治能起到全面綜合的治療效果。大黃?蟲丸源自《金匱要略》，全方藥物組成有活血破瘀生新、緩中補(bǔ)虛的功效，方中大黃、?蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆化瘀通絡(luò)；地黃、白芍滋陰養(yǎng)血；杏仁、桃仁潤(rùn)腸逐瘀；黃芩清上焦虛熱；甘草、白蜜益氣和中。諸藥配伍達(dá)到尤在涇所言：“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”之效。 故前列腺炎可給予活血破瘀生新、緩中補(bǔ)虛的大黃?蟲丸。