為什么討論溫病的本質？因為疾病的本質決定著疾病的治療。治則、治法、選方用藥，都是依據臨床診斷而確立的。若對疾病本質認識不清，則治療就無從談起。

溫病本質是什么？依傳統(tǒng)觀點而言，溫病本質是熱盛陰傷，本人認為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這一本質，對溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先將溫病本質討論清楚。

一、新感溫病屬郁熱

（一）衛(wèi)分證

新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無?；蛏俸梗人?，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辨證的表里劃A，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！睖夭”碜C，與傷寒表證有著本質不同，其治療亦大相徑庭。這點至關重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。

表證的主要特征是什么？上述衛(wèi)分證的表現(xiàn)中，發(fā)熱、頭痛、無汗或少汗、咳嗽、胸悶痛、口渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等，皆不屬表證所獨有，都不能作為表證的主要特征。惟獨惡風寒，才是表證具有定性意義的特征。

為什么說惡風寒是表證具有定性意義的特征呢？這在《傷寒論》中有明確的論述。《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！敝倬罢f得非?？隙ǎ瑦汉翘栕C的必有之癥。第121條：“太陽病，當惡寒?！痹俅握f明，惡寒是太陽證的當然之癥。134條：“而反惡寒者，表未解也。”160條：“汗吐下后，惡寒者，表未解也?！贝苏f明表證存在與否，主要標準就是惡寒一癥是否存在。有惡寒就有太陽表證，無惡寒就無表證。所以，惡風寒是判斷表證存在與否的主要指征。

但是，惡鳳寒亦非表證所特有。白虎湯證，當熱汗傷陽時，可在壯熱的基礎上現(xiàn)背微惡寒，火郁證陽氣不達可惡寒；陽虛之人也可惡寒，東垣的氣虛賊火內熾，也可見類似外感的惡寒表現(xiàn)。當然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證的特征。表證的惡風寒，尚須具備以下特點：

1、初起即見表證一開始，最早出現(xiàn)的癥狀就是惡風寒。若在疾病演變過程中，由于陽傷或陽郁等原因，中途出現(xiàn)的惡風寒，則不屬表證的惡風寒。表證的惡風寒，必須初起即見。

當然，表證的惡風寒，程度上可有很大差異。重者可寒戰(zhàn)，輕者略覺身有拘束之感，怕縫隙之風或僅背微惡寒，甚至有的因癥狀輕微，不大在意而忽略。

2、寒熱并見 除虛人外感可惡寒不伴發(fā)熱外，凡屬表實證者，皆寒熱并見。當然熱的程度可有很大差異。

必須說明，中醫(yī)所說的熱，是特定的病理反應，如口渴、煩躁、身熱、漫赤便結、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。其體溫可高，亦可不高。而西醫(yī)所說的熱，是以體溫高為惟一標志。二者表現(xiàn)雖有重疊，但不能混淆等同。我所以說明這一點，是因為往往一見體溫高，就診為熱證而用寒涼藥，易誤診誤治。我就有此教訓，故不得不說明之。當然，外感之發(fā)熱，一般都有程度不同的體溫升高。

3、持續(xù)不斷 只要表證不除，惡寒就不解，故曰“有一分惡寒有一分表”，惡寒伴隨表證之始終。若表證已解或內傳，惡寒也就不存在了。常見有外感表證的病人，惡寒、發(fā)熱、自汗往復交替出現(xiàn)如癥狀，因畢竟惡寒未解，故仍屬表證。即使傳入少陽，呈現(xiàn)往來寒熱，也是表米全解，因少陽為半表半里，故仍有表證存在。

4、伴有表證 惡風寒的同時，往往伴見不同的表證，如鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、身痛等。

只要有具備上述四個特點的惡風寒一癥，就可以斷為外感表證。至于脈浮、頭痛、身痛、咳嗽、鼻塞、流涕等，都是或然之癥，而不是判斷表證存在與否的特異指征。以上所說的表證特征，既包括傷寒，也包括溫病，是所有外感表證的共有特征。

我所以不厭其詳?shù)刂v表證的特征，因常發(fā)生誤診。臨床一見頭痛、咽痛或發(fā)熱等就誤為表證。尤其當病人自述感冒了，就更容易誘導醫(yī)生誤診那么，溫病的表證亦即衛(wèi)分證，有何特征呢？除具上述四點特征的惡風寒一癥外，尚有舌邊尖紅、脈數(shù)。只要這三點具備，就可確診為溫病初起的衛(wèi)分證，亦即溫病的表證。

傷寒表證與溫病的衛(wèi)分證，雖然都有惡風寒這一主要特征，但二者惡風寒的機制卻是不同的。這一點非常關鍵，必須明確。它不僅關系到對傷寒與溫病不同本質的認識，也直接關系到二者治療原則的不同。

傷寒表證為什么惡寒？是由于風寒襲表，胰理被風寒之邪閉郁，陽氣被遏，不能溫煦皮毛，故而惡寒。這里有兩點要強調：一是風寒自肌表而入；二是外邪所竊居的部位在肌表。肌表有邪，自當汗而解之。

溫病 分證為什么惡風寒？是由于“溫邪上受，首先犯肺”。溫邪襲入的途徑，不是自肌表，而是從口鼻。外邪盤踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。

衛(wèi)氣的主要作用之一是溫煦。衛(wèi)氣靠肺來宜發(fā)敷布于肌表。當溫邪上受襲肺后，造成肺氣臓郁，衛(wèi)陽不得宜發(fā)敷布，外失衛(wèi)陽之溫煦，于是出現(xiàn)惡風寒一癥。所以吳鞠通曰：'肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛。肺病則氣郁，不得捍衛(wèi)皮毛也?！睏罾跎綄Υ苏f得更明確：“在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里熱郁結，浮越于外也，雖有表征，實無表邪?！闭堊x者注意楊氏這段非常重要的話。表無邪，就非汗法所宜，所以溫病學家都強調，溫病忌汗。吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！庇衷弧安∽钥诒俏芏桨l(fā)其表亦無益也?！比~天士于《幼科要略·風溫篇》曰：“夫風溫春溫忌汗?！痹凇杜R證指南·卷五·風溫某案》中又指責那些用汗法治療溫病者說：“溫病忌汗，何速忘也？'

至于溫病衛(wèi)分證的其他癥狀，也都是由于溫邪襲肺，肺氣膹郁，郁熱內盛而引起的。身熱的產生，一是由于溫邪上襲而熱，二是由衛(wèi)陽郁而化熱。郁熱上灼則咽痛、頭痛、口渴、舌紅。肺氣不宜則咳喘胸痛等。至此可以明確指出，溫病初起即屬郁熱。

前述，傷寒、溫病表證的主要依據是惡風寒，而不以脈浮與否作為主要依據。因為表證初起，不論傷寒還是溫病，脈往往不浮。毫無疑問，這種說法與傳統(tǒng)觀點不同，甚至與經典相悖，但只要臨床注意觀察，就會發(fā)現(xiàn)表證初起，脈確實不浮。所以，不能以脈浮與否，作為判斷表證的主要依據。

表證初起脈為何不?。總碜C，是由于寒邪外襲，寒性收引凝泣，氣血不能暢達，故而不浮。不僅不浮，反而見沉。正如《四診扶微》所云：“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。”又曰：“豈有寒閉腠理，營衛(wèi)兩郁，脈有不見沉者乎?！?/p>

新感溫病初起，由于是溫邪外襲，溫邪升浮主動，脈本當浮，可是徽之臨床，脈多不浮何也？因溫邪犯肺，肺氣膀郁，氣機不暢，氣血不得外達，不能充盈鼓蕩于血脈，故而脈沉。

當然，并非表證始終不見浮脈。當外邪化熱，熱郁而伸時，激蕩氣血外達，脈方見浮。若熱勢進一步亢盛，氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮，且浮而大，成洪脈之象。此時已由太陽轉入陽明，或由衛(wèi)分傳入氣分。

（二）氣分證

氣分證的本質也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣，因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅.'于肺、熱灼胸膈、無形熱盛、陽明熱結、熱郁少陽等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳人陽明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治則。

歷來皆云《傷寒論》詳于寒而略于溫，非也?！秱摗穼嵞酥酗L、傷寒、溫病三綱鼎立?！秱摗返?條，即溫病提綱，概括了溫病的各個傳變階段及類型。因其特點為但熱不寒，而歸入陽明篇中論之。太陽上篇論中風，太陽中篇論傷寒，太陽下篇論太陽腑證及結胸、痞證等壞證，陽明篇即詳論溫病。三綱昭昭，何言仲景略于溫乎。陸九芝曰：“陽明乃成溫之淵鼓”，誠謂一語破的，人木三分。溫病傳入氣分，濕溫化熱傳入氣分，傷寒傳入陽明，殊途同歸，至此，三者可視為一也。

1、熱壅于肺者 由于熱邪不得外達而纏遏于肺，肺氣不得宣降，上逆而為咳喘：氣機窒塞而胸問.胸痛。

2、熱擾胸膈者 胸中乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。所以邪在上焦者，衛(wèi)、氣、營.而四個階段的病變皆可出現(xiàn)。此時關鍵在于暢達胸膈之氣機，胸膈氣機暢達，則熱可透轉肌表而解。若氣機不暢，則逼熱入營，出現(xiàn)營分、血分的癥狀。梔子豉湯所主之心煩懊儂不得眠，劇則反復顛倒，心中窒，甚至心下結痛，已然出現(xiàn)逼熱入營之端倪。所以熱在上焦最易出現(xiàn)逼熱入營的逆?zhèn)餍陌∽儭?/p>

3、無形熱盛者 氣分證的無形熱盛，即陽明經證或白虎湯證。熱邪亢盛，出現(xiàn)大熱、大汗、脈洪大，已然有熱郁而伸的外達之勢，似應不屬郁熱的范疇。其實不然，仍屬郁熱，只不過熱邪郁伏的程度較輕而已。其肌表的壯熱，乃是陽明的郁熱外淫于肌表使然。病變之根本，依然在于里熱，故仍須因勢利導透熱外達，主以白虎湯。吳鞠通云：“白虎本為達熱出表?！币蚱鋵儆魺嵩诶铮嗜皂氝_熱出表。

4、陽明熱結者 由于熱與糟粕相搏結，蘊伏于內，阻閉氣機，陽氣不能外達，可出現(xiàn)肢厥，甚至于通體皆厥。氣血不能外達而脈轉沉實，甚者脈可沉遲、澀小乃至脈亦厥，其狀如1'，其本質屬郁熱，毋庸置疑。

5、熱郁少陽者 溫病之少陽證，亦稱熱郁膽腑，仍屬郁熱。其熱，可但熱不寒，亦可往來寒熱。但是，熱郁少陰的往來寒熱，與傷寒論的少陽證往來寒熱本質不同。少陽主樞，乃陰陽出入之樞。溫病熱郁少陽，是由于邪熱郁滯，阻遏氣機，陽氣不能外達而惡寒，當熱郁而伸時則熱，于是形成寒熱往來。熱郁膽腑的性質屬郁熱，屬實證、熱證。熱郁膽腑屬半表中甲，這個半表半里屬部位概念，位居表里之間，內近胃腑，外近肌肉。而傷寒之少陽證，雖小稱半表半里，但這個半表半里不是部位概念，而是病機概念。表為陽，里為陰。半表半里，即半陰半陽證，邪將從三陽傳人三陰，屬陰陽交界之分野，除有邪熱以外，已現(xiàn)正氣不足的一一面，故小柴胡湯中加人參、甘草、大棗以扶正祛邪。傷寒之少陽證與溫病之熱郁少陽本質不同，治法有別。

（三）營分證

熱陷入營，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譜語、灼熱肢厥，甚至舌卷囊縮。不僅氣機窒塞，而且血行亦凝泣，故而出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細數(shù)。

氣分熱郁內陷入營的原因有二：一是營陰虧，熱易陷二是氣機壅塞，逼熱入營。導致氣機閉塞的邪氣有痰濕、瘀血、熱結等。此時治療關鍵，務在宣達氣機，使深陷營分的熱邪透轉氣分而解。

（四）血分證

血分證的實質仍是郁熱，是在營分證的基礎上，進而出現(xiàn)動血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經而妄行，兩個因素相合而造成動血。此時的治療原則為涼血散血 散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機暢，郁熱方能外出。

可見，新感溫病，不論衛(wèi)、氣、營、血各個階段，其本質都屬郁熱。

（五）關于“在一經不移”問題

葉天士云：“傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移。”這句話應如何理解，眾說不一。章虛谷曰：“傷寒先受足經，足經脈長，而多傳變，溫邪先受于手經，手經脈短，故少傳變，是溫病傷寒之不同，皆有可辯也。”其實，溫病傳變最速，?？梢蝗杖儯静灰允纸浂叹筒粋?。周學海曰：言溫病傳經者少，因“溫邪為開，重門洞辟，初病即常兼二三經，再傳而六經已畢，故變證少也?！背醪〖磦鞫?，再傳而六經畢，只能言其傳變迅速。傳變速者反日不傳，與在經不移，自相抵悟?！稖夭W》曰：“溫熱，當指溫熱挾濕之證。由于濕性淹滯，轉化較慢，故日在一經不移?！痹拿餮詼責?，徑改為濕熱，已有不妥，即使?jié)駸嶙C，亦有傳經，觀《濕熱病篇》自知，何言在一經不移。

“溫熱雖久，在一經不移”，乃指溫熱證，就其性質而言，無論衛(wèi)氣營血概屬郁熱。盡管熱郁的部位有不同，輕重程度有別，正氣強弱相殊，兼夾邪氣各異，臨床表現(xiàn)千差萬別，但只要有熱邪存在，其性質皆屬郁熱在里，這一基本性質是不變的，故曰：'溫熱雖久，在一經不移”，正如吳又可在《溫疫論·卷下·諸家溫疫正誤》中所云：'若果溫病，自內達外，何有傳經。若能傳經，即是傷寒，而非溫病明矣?！?/p>

二、伏氣溫病屬郁熱

伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達，此屬郁熱。誠如章虛谷所云：“溫病由伏氣者，邪自內發(fā)，未病時，已郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標。即或非伏氣蘊釀，凡感溫病，終是陽邪。”對伏氣溫病屬郁熱這一本質，醫(yī)家并無異議，故而從略。

三、溫疫屬郁熱

早在《內經》就已明確認識到，溫疫是具有很強傳染性的一類特殊疾病。曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！眳怯挚山Y合自己治溫疫的豐富實踐經驗，全面發(fā)展了《內經》的疫病學說，著有不朽之作《溫疫論》。

i關于溫疫的病原，吳氏于卷首即云：“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別二種異氣所感。”并鄭重聲明：“此治疫緊要關節(jié)?！?/p>

吳氏認為溫疫是別有一種異氣所感，這種見解在當時是很先進的。異氣，畢竟也是一種外感邪氣。外邪，乃指六淫。中醫(yī)理論體系，對六淫的性質、致病特點、辨證論治規(guī)律，都是非常明確的，完全融人中醫(yī)理論體系之中。若云異氣是六淫之外的另一種外邪，那么它的性質、特點及辨證施治規(guī)律，納入不了中醫(yī)理論體系之中。所以，異氣欲納入中醫(yī)理論體系，就必須將其與六淫相銜接，臨床方能實際操作。

異氣究竟是什么性質？《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》，曰：'所云癘氣，無非郁熱”，又云“疫皆熱毒'?！逗疁貤l辨》亦云“溫病得于天地之雜氣，拂熱在里?！碑悮怆m屬郁熱，但常挾穢濁之氣閉郁氣機，故《溫熱逢源》云：“溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪?！睋丝芍烈弑举|屬郁熱無疑。

綜上所述，溫病無論新感、伏邪、溫疫，其本質是相同的，都是郁熱。明確了這一點，對溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認識，都有重要意義，故不厭其煩詳論之。