臨床活動中，醫(yī)生無論在門診診室還是在病房過道、護士工作臺、醫(yī)生辦公室等醫(yī)療活動場所經(jīng)常遇到各種各樣的患者及家屬，如何判斷是否有潛在的糾紛傾向和風(fēng)險因素，需要我們在實踐中不斷觀察、總結(jié)，遇事就會“精準”施策，充分溝通，不斷警醒，做好防范。

糾紛狀況

患者，女， 77 歲。因“右中下腹持續(xù)性疼痛 14 小時伴陣發(fā)性加劇”，在某星期日上午，從外院急診科轉(zhuǎn)入患者女兒供職的某醫(yī)院外科，外院腹部 CT 顯示：消化道穿孔?；颊吲畠捍螂娫捳埱蟊驹和饪浦魅蝸碓杭影嘧鍪中g(shù)。

本院外科主任礙于同事面子，在患者沒有掛號、驗血情況下，只詢問了病史、簡單體檢后，便走綠色通道，進行了剖腹探查術(shù)。手術(shù)中見胃竇大彎側(cè)有一米粒大小穿孔，給予了穿孔修補，大網(wǎng)膜覆蓋。手術(shù)后，麻醉師發(fā)現(xiàn)患者意識不清，沒有睜眼活動，請內(nèi)科主任會診，考慮到患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，可能存在低血糖，急查血糖 1.3 mmol/L，便立即給予靜脈注射和靜脈點滴葡萄糖糾正。但患者神志依然不能恢復(fù)，進入植物人狀態(tài)。

爭議焦點

患者家屬認為，本人是本院護士，母親被外院急診科 CT 檢查為消化道穿孔，急診醫(yī)生讓患者要等到次日星期一，醫(yī)生上班后再做手術(shù)，這才找到本院外科主任行急診手術(shù)。外科主任沒有按照醫(yī)療常規(guī)作術(shù)前檢查驗血等流程，導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖昏迷，進入植物人狀態(tài)，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任，要求賠償 300 余萬元。

院方認為，病人女兒為本院護士，有醫(yī)療常識，且在術(shù)前談話記錄中簽了字。術(shù)中剖腹探查證實胃大彎側(cè)有米粒大小穿孔，給予穿孔修補，大網(wǎng)膜覆蓋，手術(shù)順利。術(shù)后患者發(fā)生低血糖昏迷原因與患者家屬當(dāng)天凌晨 5 時自行注射“優(yōu)必林”并口服“文迪雅”有關(guān)，患者家屬應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任。

調(diào)解經(jīng)過

醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患者家屬多次找院長要求賠償未果，醫(yī)患雙方到區(qū)醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解。人民調(diào)解員認為，該起糾紛為本院職工以個人身份要求外科主任幫忙，是一起沒有按照規(guī)范的醫(yī)療程序對患者血糖及時進行檢測而引起的醫(yī)療糾紛。

人民調(diào)解員聽取雙方陳述，反復(fù)研讀雙方提供的病歷，著重分析患者是否存在手術(shù)指征，該院僅憑外院診斷和驗血報告，馬上手術(shù)而造成患者低血糖昏迷，醫(yī)院是否存在過錯等問題。

經(jīng)醫(yī)患雙方同意，醫(yī)調(diào)委啟動專家咨詢程序。人民調(diào)解員將專家意見轉(zhuǎn)達給醫(yī)院負責(zé)人后，醫(yī)方表示，愿意按照當(dāng)時上海市高級人民法院頒布的侵權(quán)責(zé)任賠償標(biāo)準賠償。由于患者家屬認為賠償標(biāo)準太低，堅決不同意，導(dǎo)致調(diào)解終止。

人民調(diào)解員建議，先安排患者進一步治療，等患者出院以后，根據(jù)患者康復(fù)結(jié)果，再到醫(yī)調(diào)委開展調(diào)解。雙方口頭接受此方案，患者繼續(xù)住在該院接受治療，幾年年后在該院去世。

之后，調(diào)解人員立即請來雙方當(dāng)事人重新開展調(diào)解，患方提出由于醫(yī)院的責(zé)任，導(dǎo)致患者城植物人狀態(tài)幾年后死亡，醫(yī)院應(yīng)該按照當(dāng)年的損害賠償標(biāo)準解決該起醫(yī)療糾紛。根據(jù)雙方具體情況，人民調(diào)解員反復(fù)調(diào)解，并告知專家意見，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任?；颊呒覍賹︶t(yī)調(diào)委尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，公平公正調(diào)解表示信服，愿意配合調(diào)解。最終雙方達成賠償協(xié)議。

案例分析

1、當(dāng)事外科主任在明知患者有糖尿病史的情況下，不問當(dāng)日用藥情況，不進行血糖指標(biāo)檢驗，造成患者術(shù)后低血糖昏迷，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

2、患者家屬作為該院醫(yī)務(wù)人員有一定專業(yè)知識，由于未積極主動提供詳細病史，且在外院已發(fā)現(xiàn)低血糖應(yīng)及時處理再轉(zhuǎn)院，對貽誤治療及診斷病情也要承擔(dān)一定責(zé)任。

3、患者死亡與五年前醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)范導(dǎo)致患者呈植物人狀態(tài)存在因果關(guān)系。

本案反思

1、當(dāng)事外科主任忽視了本院職工家屬與普通患者沒有本質(zhì)的區(qū)別這一基本醫(yī)療常規(guī)，因此，術(shù)前詢問病史、術(shù)前針對性檢查、術(shù)前討論以及基本診療規(guī)范，不應(yīng)因“院內(nèi)職工”而省略，這是臨床風(fēng)險之大忌。

2、當(dāng)事外科主任在明知患者有糖尿病史的情況下，不問當(dāng)日用藥情況，也沒有進行血糖指標(biāo)檢驗，造成患者術(shù)后低血糖昏迷致植物人而后死亡，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

3、當(dāng)事外科主任對“本院職工”這一潛在的醫(yī)療糾紛對象，缺乏判斷、注意和評估，故而，“以情感代替醫(yī)療規(guī)范”導(dǎo)致不良預(yù)后，患者家屬（當(dāng)事護士）因熟知醫(yī)療糾紛程序，而以怨報“德”放棄“情感”轉(zhuǎn)而“積極”進行“維權(quán)”。教訓(xùn)深刻，令同行今后審慎與思考。

4、患方家屬（當(dāng)事護士）沒有經(jīng)過醫(yī)政科同意越級私請外科主任對危重患者進行手術(shù)，違背了“醫(yī)院核心制度”之一《危重患者搶救制度》中關(guān)于“對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織?！?/span>的相關(guān)規(guī)定，為此，患方家屬(當(dāng)事護士)應(yīng)負有一定責(zé)任。

5、患方家屬（當(dāng)事護士）作為醫(yī)護人員應(yīng)熟知醫(yī)療規(guī)范和常識，而其病發(fā)時為患者自行注射“優(yōu)必林”并口服“文迪雅”的藥物應(yīng)提醒并督促外科主任進行相關(guān)血糖檢測，患者就會減少發(fā)生不良預(yù)后的可能性。因此，患者發(fā)生低血糖昏迷致植物人狀態(tài)患方家屬（當(dāng)事護士）應(yīng)負有不可推卸的責(zé)任。

6、手術(shù)醫(yī)生與患者家屬（當(dāng)事護士）進行術(shù)前談話，家屬作為代理人為患者代行代理權(quán)，深知手術(shù)風(fēng)險、醫(yī)患糾紛風(fēng)險，應(yīng)有心理預(yù)期和心理準備。因此，患者家屬（當(dāng)事護士）對患者出現(xiàn)不良預(yù)后已經(jīng)提前知曉，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

治療經(jīng)過

患者，女，55歲，因大便習(xí)慣性改變1月余，于某年 11 月 7 日入住某三級醫(yī)院。入院診斷：結(jié)腸息肉、慢性闌尾炎。醫(yī)方于 11 月 8 曰行結(jié)腸鏡下降結(jié)腸息肉切除術(shù)；于 11 月 10 日行硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)。術(shù)后患者腹痛至醫(yī)方復(fù)診，醫(yī)生建議用熱寶熱敷，患者病情未見好轉(zhuǎn)。術(shù)后半個月后患者因腹部持續(xù)脹痛，至醫(yī)方復(fù)診時才得知腸粘連，繼續(xù)治療。

糾紛焦點

患方認為，醫(yī)方在術(shù)前已經(jīng)查出腸粘連，應(yīng)進一步給予詳細檢查，術(shù)后應(yīng)及時告知患者有腸粘連及治療方案，醫(yī)方存在過錯。

醫(yī)方認為，對患者的治療診斷明確，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)成功。但患者術(shù)前腸粘連應(yīng)進一步進行診斷，同時應(yīng)告知診治方案。

糾紛調(diào)解

（一）責(zé)任分析

1、患者入院后醫(yī)方診斷為：結(jié)腸息肉、慢性闌尾炎，考慮為粘連所致，但對此醫(yī)方并未對患者進行告知。

2、手術(shù)后患者持續(xù)腹痛，復(fù)診時醫(yī)生對于患者病情未予以足夠注意，也未提供具體的治療方案，出于經(jīng)濟方面的考慮，醫(yī)生只建議患者使用熱寶熱敷。

3、患者因腹部持續(xù)脹痛、病情未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)診時才得知是腸粘連。考慮醫(yī)方未盡到相應(yīng)的告知義務(wù)和注意義務(wù)，在診療過程中存在一定過失。

（二）結(jié)案依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四、五十五、五十七條相關(guān)規(guī)定

（三）調(diào)解結(jié)果

醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任 40%，一次性賠償患方 4800 元。

案例點評

1、當(dāng)事醫(yī)生因“患者通過熟人介紹”，忽視了“結(jié)腸息肉、慢性闌尾炎，考慮為粘連所致”術(shù)前告知患方，也未對疾病引起足夠的注意和關(guān)注。

2、當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛復(fù)診時，當(dāng)事醫(yī)生未能釆取有效措施對癥施治，以避免因疏忽大意對患者造成身體損害。

3、患者原發(fā)疾病因素，應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

本案反思

1、本案最大的特點是患者通過醫(yī)院內(nèi)部熟人介紹，忽視了對患者進行告知。因人際關(guān)系忽視事前告知基本流程，引發(fā)糾紛并不鮮見。

2、當(dāng)事醫(yī)生只為照顧“關(guān)系戶”節(jié)省費用，卻沒有對疾病的做出正確的判斷，對癥治療，以致延誤病情半個月的時間，適得其反，卻增加了治療費用和疾病痛苦。最終，“熟人”變“生人”，招致患方不滿，引發(fā)醫(yī)療糾紛并承擔(dān)賠償責(zé)任。

3、由當(dāng)事醫(yī)生建議“熱寶”熱敷，可見醫(yī)生沒有認真研究、分析患者病情，也沒有請上級醫(yī)師指導(dǎo)，從而忽視了疾病的誘因，斷然做出敷衍、搪塞的“治標(biāo)”之舉，既掩蓋了病情真相又延誤了病情的治療，犯了“受累不討喜”的低級錯誤。

4、本案雖然賠償不多，但教訓(xùn)不可謂不深刻。假如患者高齡、高危加之疊加多種基礎(chǔ)疾病，就會引發(fā)難以想象的后果。切記“熱寶”只能緩解疼痛，治不了腸粘連。

鑒于以上兩案例的共性，筆者在臨床實踐中，總結(jié)了一部分臨床糾紛潛在患者（家屬）供大家臨床工作中進行認真甄別，供同行每天實戰(zhàn)中應(yīng)用：

1、患者（家屬）對國家、社會有強烈不滿情緒者；

2、患者本身比較通情達理，但家屬比較斤斤計較者；

3、對自身疾病失去信心的患者；

4、受親戚朋友煽動、蠱惑的患者及家屬；

5、患者為疾病治療長時間不愈者；

6、始終對醫(yī)務(wù)人員存有疑慮、偏見患者（家屬）；

7、45～65 歲之間的患者，尤其是女患者居多；

8、高知、公知一部分患者；

9、一部分殘疾人患者（家屬）；

10、同行業(yè)（醫(yī)、護、技）患者（包括本院職工）；

11、醉酒者：患者（家屬）酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭端。個別人借酒發(fā)瘋，制造事端，易引發(fā)糾紛；

12、勞改、保外就醫(yī)的患者或有打架斗毆前科者；

13、有潛在生命危險的患者（家屬）；

14、患有多種疾病，與多科室有關(guān)的患者（家屬）；

15、經(jīng)濟拮據(jù)，無親人照看，語言交流困難患者（家屬）；

16、本院職工的熟人。為了省錢，擅自減化醫(yī)療程序，減少檢查項目。因是熟人，手術(shù)前醫(yī)生不做詳細的交代，更有甚者不簽協(xié)議書，以致漏診、誤診，留下糾紛的隱患；

17、患者家屬中有從醫(yī)人員者（包括本院職工）。由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)之中的瑕疵，如某項醫(yī)療活動影響醫(yī)療效果，很容易引起糾紛；

18、有吸毒行為的患者。吸毒人員人格發(fā)生扭曲，在急需毒品時，為了尋找毒品，制造事端，逼迫醫(yī)務(wù)人員，以獲取毒麻藥品，引發(fā)糾紛等；

19、車禍或打架患者，在出現(xiàn)費用問題時，易出現(xiàn)矛盾轉(zhuǎn)移，引起糾紛。