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第十五章 祛濕劑/清熱祛濕/三仁湯（宣暢氣機(jī)，清利濕熱） 三仁湯 （三仁湯《溫病條辨》 【組成】杏仁五錢（15克） 飛滑石六錢（18克） 白通草二錢（6克） 白蔻仁二錢（6克） 竹葉二錢（6克） 厚樸二錢（6克）生薏苡仁六錢（18克） 半夏五錢（15克） 【用法】甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服）。 【功用】宣暢氣機(jī)，清利濕熱。 【主治】濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證。頭疼惡寒，身重疼痛，肢體倦怠，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細(xì)而濡。 筆記者摘自《方劑學(xué)》新世紀(jì)一版） 三仁湯，是個(gè)名方，是一類方，它出自溫病學(xué)派吳鞠通的《溫病條辨》。 這個(gè)三仁湯是治療濕熱病，《溫?zé)峤?jīng)緯》里曾經(jīng)提到，濕熱的形成有外感、內(nèi)傷兩類。 《溫?zé)峤?jīng)緯》里這段話講它的成因， “太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”- 這段話簡(jiǎn)單的講了濕熱形成的兩個(gè)途徑： * 一個(gè)，太陰內(nèi)傷，也就是說(shuō)脾胃內(nèi)傷，不能正常運(yùn)化濕邪，濕飲就可以停聚，這是產(chǎn)生內(nèi)濕的一個(gè)基礎(chǔ)。 * 一個(gè)，客邪再至，由于氣候因素，或者居住環(huán)境等因素，造成外來(lái)的濕熱之邪侵犯人體，客邪再至。 這樣內(nèi)在濕邪和外來(lái)的濕熱之邪相結(jié)合，內(nèi)外相引，故病濕熱，所以他提出了濕熱產(chǎn)生有內(nèi)外兩類因素，這是前面我們也提到過(guò)。 那濕熱侵犯人體，特別是跟外濕有關(guān)，又引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外結(jié)合的，這里我們要區(qū)分它的濕熱的輕重，那作為三仁湯證，從原方在原書(shū)里提出來(lái)，它的主治證候有兩個(gè)特點(diǎn)： * 第一個(gè)特點(diǎn)是濕瘟病初起 比如說(shuō)提出它濕溫初起或者暑溫挾濕，暑溫、暑天、暑熱，暑天本身多雨，我們說(shuō)暑多挾濕，甚至于暑必挾濕，所以在暑溫或者濕溫初起，或者暑溫挾濕這類證，都跟外來(lái)的氣候，外邪特點(diǎn)有關(guān)，這是這個(gè)病證的第一個(gè)特點(diǎn)，跟一些外邪特點(diǎn)，外邪引起的濕熱有關(guān)，所以外來(lái)之邪侵犯人體，人體的肺衛(wèi)、體表首當(dāng)其沖，這是第一點(diǎn)要注意的，它多侵犯體表，侵犯上焦為主，所以有的時(shí)候三仁湯證把它叫做上焦?jié)駸帷?/div> * 第二點(diǎn)，要注意三仁湯證的特點(diǎn) 它濕熱的比例來(lái)說(shuō)是濕重于熱，所以說(shuō)這濕重于熱證，濕熱陰陽(yáng)兩種病邪，它是以陰邪濕邪為主的，這個(gè)往往在濕熱病初起的時(shí)候，外來(lái)濕邪侵犯到人體的體表上焦。 這是從三仁湯證，濕溫初起或者暑溫挾濕初起階段，有這樣兩個(gè)特點(diǎn) 一個(gè)，多出現(xiàn)表衛(wèi)癥狀，所以有時(shí)候稱它上焦?jié)駸?，有表衛(wèi)癥狀。 一個(gè)，它是濕重于熱，是它病邪側(cè)重上一個(gè)特點(diǎn)。 從臨床表現(xiàn)來(lái)看，三仁湯證， * 第一個(gè)，濕遏衛(wèi)陽(yáng) 也就是說(shuō)從侵犯體表，侵犯上焦，它可以有一組類似于表證，特別有點(diǎn)類似于表寒證，但不是外感風(fēng)寒，這個(gè)頭痛、惡寒，身重疼痛，肢體酸痛。它有一種表證挾濕，實(shí)際上外來(lái)傷濕的初起表現(xiàn)，侵犯到人體體表，侵犯到經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，造成濕邪郁遏體表， @ 頭痛惡寒，往往結(jié)合頭重，身體沉重，疼痛可以酸痛，肢體倦怠，因?yàn)闈裥袄?yáng)氣，有一組這個(gè)表現(xiàn)，這個(gè)表現(xiàn)要和外感風(fēng)寒區(qū)分。 * 第二個(gè)，濕阻氣機(jī)，濕邪歸脾 濕邪侵犯人體可以阻滯氣機(jī)， @ 造成胸悶。 濕邪歸脾，可以影響到脾胃運(yùn)化，所以可以產(chǎn)生胸悶不饑， @ 胸悶不想吃東西。 * 濕熱交蒸 這個(gè)濕熱之邪雖然濕重于熱，畢竟有熱，濕熱交蒸在一天之中濕熱比重也會(huì)變化，隨著氣候，所致外界環(huán)境，到午后的時(shí)候，整個(gè)自然界熱偏盛，那內(nèi)外影響，午后的時(shí)候濕熱之邪，熱的程度就會(huì)提高，所以午后就會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱， @ 午后發(fā)熱明顯。 @ 面色淡黃，這里講的主要濕熱當(dāng)中，偏重于濕重的一個(gè)特點(diǎn)。 * 舌象、脈象， @ 苔白那這個(gè)偏重于濕，熱不重。 @ 不渴說(shuō)明傷津不明顯，因?yàn)樗吘蛊赜谑顷幮盀橹鳌?/div> @ 脈弦細(xì)而濡，是濕邪阻滯氣機(jī)，濡脈主濕，濕邪阻滯氣機(jī)可以出現(xiàn)脈弦細(xì)的特點(diǎn)。 所以從三仁湯證原書(shū)提出來(lái)主治，是反映出病位偏于表，偏于濕熱，濕溫初起或者暑溫挾濕在初起階段，影響到體表期，同時(shí)有一定的濕熱阻滯氣機(jī)的表現(xiàn)。 對(duì)于這類證候，我們有的時(shí)候要和相關(guān)一些癥狀相區(qū)別，臨床辯證要和一些證候區(qū)別。 比如說(shuō) 第一，與風(fēng)寒區(qū)別， @ 作為風(fēng)寒之邪，可以有惡寒發(fā)熱頭痛，肢體疼痛，這些表現(xiàn)，前面我們多次講過(guò)外感風(fēng)寒或者外感風(fēng)寒挾濕這些證候。 它這個(gè)病邪主要是濕邪，而不是寒邪。 @ 從季節(jié)來(lái)說(shuō)， 風(fēng)寒都是冬天為多，寒冷天氣為多，而這個(gè)濕邪往往是濕溫初起，暑溫挾濕都是多濕的季節(jié)， 所以發(fā)病季節(jié)不同。 @ 這種頭痛惡寒， 惡寒程度不重，頭痛也不象風(fēng)寒那么劇烈，而且有沉重、頭脹，有這種特點(diǎn)，以頭脹、脹痛，頭痛，以頭脹這種特點(diǎn)突出。 @ 同時(shí)它伴濕邪阻滯氣機(jī) 有一組，胸悶不饑，這類外濕引動(dòng)內(nèi)濕阻滯氣機(jī)這個(gè)表現(xiàn)。 @ 而且從發(fā)熱特點(diǎn)來(lái)說(shuō)， 它濕熱交蒸有午后身熱，有這個(gè)特點(diǎn)， @ 再加上我們看舌脈表現(xiàn)。 這是要和風(fēng)寒區(qū)別的。 * 第二個(gè)，由于濕邪阻滯氣機(jī)，往往胃脘部分比如胸悶，胃脘有時(shí)候是濕邪阻滯氣機(jī)嚴(yán)重，也可以出現(xiàn)脹滿，你要和實(shí)邪阻滯氣機(jī)相區(qū)別。 它這個(gè)程度上， @ 在三仁湯證這個(gè)階段脹滿不會(huì)很嚴(yán)重，因?yàn)椴皇菍儆谶@種濕熱阻滯很重，或者是和有形積滯相合了，不是這種階段。 * 第三個(gè)，在區(qū)別當(dāng)中，還要注意和這種陰虛發(fā)熱相區(qū)別， @ 它午后身熱，是由于午后，整個(gè)自然界天地間陽(yáng)熱偏盛，所以濕熱雖然是濕重于熱，到午后內(nèi)外相引，引起熱偏高一陣。 它不是屬于陰虛發(fā)熱，陰虛發(fā)熱的往往是夜間發(fā)熱，而且伴隨有盜汗這些陰虛的其它見(jiàn)癥，舌脈這些都不符合。 所以臨床辯證的時(shí)候，你要仔細(xì)， @ 要和外感風(fēng)寒， @ 要和胃腸道的實(shí)熱積滯， @ 要和陰虛發(fā)熱這些相區(qū)別， 要掌握以濕重濕邪阻滯氣機(jī)，而且病勢(shì)較輕淺，在濕瘟病初起，暑溫挾濕都是初起階段出現(xiàn)。 這個(gè)方一個(gè)功用，宣暢氣機(jī)，清利濕熱。 而且這個(gè)功用反映了，就是說(shuō)這個(gè)濕邪初起濕重于熱，以阻滯氣機(jī)為重要特點(diǎn)，我們要把它宣通三焦氣機(jī)。 前面說(shuō)到治療濕熱也是要三焦分消，三焦兼顧，中醫(yī)的三焦屬于水道，水道氣機(jī)通暢有助于津液布散，有助于水濕的排出，清利濕熱這個(gè)治法是給內(nèi)外之濕，特別外濕引動(dòng)內(nèi)濕給一條出路。 這個(gè)方 * 君藥，三仁湯以三個(gè)仁為君藥， @ 杏仁可以宣降上焦氣機(jī)，氣行則濕化， @ 白蔻仁有芳香化濕特點(diǎn)，又能行氣，能暢通中焦的氣機(jī)，芳化濕邪， @ 薏苡仁淡滲利水，它能夠滲濕，是濕濁從小便排出。 所以從君藥的三個(gè)仁來(lái)看，比較典型體現(xiàn)了治濕的三焦分消方法。 * 臣藥，滑石、通草、竹葉，這三味藥共性都有清熱利水的作用， @ 滑石清熱利水力量比較強(qiáng)，也能滑利竅道， @ 通草能夠清熱利水，也能清心了，當(dāng)然在這里主要是增加清熱利濕作用， @ 竹葉清心利水，引熱下行， 所以這三個(gè)藥聯(lián)用，加上前面苡仁，這個(gè)方，我們?cè)谂R床使用當(dāng)中體會(huì)，祛除水濕的力量很強(qiáng)，用藥還是比較平和。 * 佐藥半夏和厚樸，半夏、厚樸在這方中是偏溫的。 全方寒溫偏頗不大，半夏、厚樸加白蔻仁是偏溫的，滑石、通草、竹葉是偏涼的，象苡仁、杏仁基本上偏平性，所以整個(gè)這個(gè)方經(jīng)過(guò)加減變化，靈活運(yùn)用可以使得它藥性向溫轉(zhuǎn)化或者向涼轉(zhuǎn)化，可以靈活運(yùn)用。 @ 半夏可以燥濕化痰，和胃降逆，一是燥濕又是治療中焦?jié)裥俺Ｓ玫囊粋€(gè)藥物。 @ 厚樸苦溫燥濕，又能行氣，有助于解除濕邪阻滯氣機(jī)的表現(xiàn)。 所以整個(gè)這個(gè)方分為三組藥，全方以三焦分消，宣上、暢中、滲下。 宣上，開(kāi)宣肺氣，（杏仁） 暢中，暢通中焦，白蔻仁、半夏、厚樸，就是暢通中焦氣機(jī)了， 滲下，苡仁、滑石、通草、竹葉，這些都有淡滲利濕作用， 所以體現(xiàn)了三焦分消，當(dāng)然清熱利濕力量較大，使?jié)駸釓男”闩懦觥?/div> 這個(gè)方的配伍特點(diǎn)，我們總結(jié)是宣上、暢中、滲下，三焦分消，這是理解這個(gè)方配伍的一個(gè)重點(diǎn)，也很典型。 在臨床運(yùn)用方面它的辯證要點(diǎn)， 典型的三仁湯證 @ 有一定的表證，有頭痛，特別是頭悶痛、脹痛、挾濕的了， @ 有一定的微微惡寒，惡寒程度不重， @ 身體沉重、疼痛，往往酸楚疼痛了， @ 午后身熱，反映出濕熱交結(jié)，濕重于熱，午后濕邪逐漸增重，午后發(fā)熱明顯， @ 苔白不渴，反映濕重于熱，所以苔白，口渴不明顯。 在隨證加減方面， * 如果表濕侵犯癥狀明顯的，那這個(gè)方里面雖然杏仁有一定散邪作用，但是力量不夠，加藿香香、香薷，這一類能夠散表祛濕的藥物。 * 如果說(shuō)這種表濕之邪進(jìn)入半表半里，造成寒熱往來(lái)，那可以加青蒿這些透半表之邪的藥，青蒿、草果，治少陽(yáng)的，又能祛濕的藥。 ! 在使用當(dāng)中，舌苔如果轉(zhuǎn)為黃膩，也就是證候轉(zhuǎn)向熱重于濕，就不宜使用。它治療濕重于熱，熱重于濕證就非本方所宜了。 那在這里我們還要講一下，《溫病條辨》里面談到三仁湯，它特別強(qiáng)調(diào)了在這種濕瘟病，濕溫、濕熱初起的“三戒”也就是濕溫初起的時(shí)候我們前面講過(guò)，在臨床辯證容易和其它一些證候混淆，它這“三戒”： * 說(shuō)三仁湯證之類濕溫初起不可汗，不能把它錯(cuò)誤地認(rèn)為是風(fēng)寒證，它不是風(fēng)寒是傷濕。 如果你汗之，錯(cuò)誤的用辛溫發(fā)汗，使得濕邪上蒙，反而會(huì)使病情惡化，可以造成神昏耳聾，嚴(yán)重的甚至目瞑不欲言，這都反映的濕邪上蒙，錯(cuò)誤的用辛溫發(fā)汗。 * 如果他有，比如胸悶，或者有一定脹滿，你錯(cuò)誤地認(rèn)為他是熱實(shí)互結(jié)，用苦寒攻下的話，那傷及脾胃陽(yáng)氣，反而造成洞泄，洞泄不止。 * 這個(gè)方證，它午后身熱，如果你誤解它是陰虛，反而用養(yǎng)陰滋潤(rùn)柔潤(rùn)的藥的話，潤(rùn)之則錮結(jié)不解，也就是說(shuō)本身濕熱濕重于熱，反而用甘寒養(yǎng)陰滋陰的這些藥，那反而使得濕邪、濕熱交結(jié)不解，病情更加纏綿難愈。 這是吳鞠通在《溫病條辨》里提到的濕溫初起的“三戒”，這三個(gè)一定要注意的！。 三仁湯證我們?cè)谵q證當(dāng)中要仔細(xì)鑒別的，不能誤用這些治法。
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