在研究肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的臨床工作中，1998年Hu等發(fā)現(xiàn)在患者中有10%的患者，表現(xiàn)為嚴(yán)重的對(duì)稱(chēng)性以雙上肢近端為主的肌無(wú)力和肌萎縮，但其他區(qū)域無(wú)或僅輕度受累，生存期相對(duì)較長(zhǎng)。

由于該類(lèi)患者三角肌、岡上下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌等明顯萎縮，導(dǎo)致雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢(shì)，即肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干的兩側(cè)，而雙下肢活動(dòng)基本正常，將其命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)。

后期也發(fā)現(xiàn)有患者臨床表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性的雙下肢無(wú)力和萎縮、遠(yuǎn)端重于近端的患者，而雙上肢、延髓不受累，其命名為連枷腿綜合征(flail leg syndrome，F(xiàn)LS)。FLS比FAS更為少見(jiàn)，本文以論述FAS為主。

被報(bào)道，西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)ALS發(fā)病率為1.89/10000/年，患病率為5.2/1 0 0 0 0/年，而FAS約占ALS的5%。我國(guó)尚缺乏FAS發(fā)病率和患病率的可靠統(tǒng)計(jì)資料。

國(guó)外大規(guī)模隊(duì)列研究資料顯示，F(xiàn)AS和FLS與經(jīng)典ALS在發(fā)表年齡上無(wú)明顯差異，而在性別構(gòu)成上顯著不同，F(xiàn)AS和FLS的男女比例為4~11︰1，遠(yuǎn)高于經(jīng)典ALS的1.5︰1左右。

性別比例的差異往往提示可能與遺傳背景有關(guān)，而最近報(bào)道的銅鋅超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase)1的H46R基因突變可導(dǎo)致家族性進(jìn)展緩慢的ALS，而且以下肢癥狀為主，類(lèi)似于FLS，大多數(shù)報(bào)道為日本和中國(guó)病例。

但一般意義上的FLS應(yīng)該是散發(fā)性的，使得基因突變?cè)谄浒l(fā)病中的意義尚有待進(jìn)一步研究。

FAS和FLS約占ALS患者的10%。從ALS中將FAS和FLS中識(shí)別出來(lái)，一方面在制定治療計(jì)劃時(shí)可以告知患者疾病進(jìn)展的相對(duì)緩慢性，有助于減輕其精神壓力，另一方面可更積極的給予治療，因?yàn)槟壳耙淹瓿傻妮^大規(guī)模的ALS治療研究均沒(méi)有對(duì)FAS及FLS單獨(dú)分層，某些藥物，如力如太，抗氧化劑等可能對(duì)這種進(jìn)展相對(duì)緩慢的ALS患者有更好的療效。

此外，在經(jīng)典ALS患者由于吞咽和呼吸功能易受累，經(jīng)常需要進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺和雙水平正壓無(wú)創(chuàng)呼吸支持。這兩種治療措施在FAS和FLS患者中很少有必要應(yīng)用。

德國(guó)學(xué)者Annemarie等總結(jié)了188例ALS患者(其中42例符合FAS診斷)的臨床特點(diǎn)：

(1)男性常見(jiàn)，F(xiàn)AS患者男女比例約為4∶1；ALS患者男女比例1.9∶1；

(2)FAS發(fā)病年齡較ALS提前，F(xiàn)AS患者發(fā)病年齡在55歲，ALS患者發(fā)病年齡在59歲；

(3)FAS生存期較ALS更長(zhǎng)，F(xiàn)AS患者生存時(shí)間中位數(shù)是53個(gè)月，ALS患者生存時(shí)間中位數(shù)是33個(gè)月，F(xiàn)AS患者比ALS患者平均多存活20個(gè)月左右；

(4)FAS患者最先受累的部位是優(yōu)勢(shì)側(cè)遠(yuǎn)端肌肉。

Wijesekera等登記了1188例英國(guó)ALS患者(其中經(jīng)典型ALS患者609例，F(xiàn)AS患者135例)和432例澳大利亞ALS患者(經(jīng)典型ALS患者238例，F(xiàn)AS患者22例)，發(fā)現(xiàn)英國(guó)倫敦ALS人群中經(jīng)典型ALS的發(fā)病年齡在55.3~57.2歲，平均56.3歲，F(xiàn)AS患者的發(fā)病年齡在55.2~59.3歲，平均57.3歲；而澳大利亞墨爾本地區(qū)ALS患者發(fā)病較英國(guó)倫敦ALS患者稍晚：經(jīng)典型ALS患者平均發(fā)病年齡60.1歲，F(xiàn)AS患者平均發(fā)病年齡61.9歲。

國(guó)內(nèi)大樣本登記結(jié)果顯示1624例ALS人群平均發(fā)病年齡49.8歲，發(fā)病年齡高峰在50~59歲，診斷延誤平均時(shí)間是14個(gè)月，自發(fā)病后生存時(shí)間中位數(shù)是71個(gè)月。

其中1220例經(jīng)典型ALS平均發(fā)病年齡為48.7歲；而126例FAS患者平均發(fā)病年齡為55.1歲。此結(jié)果提示，漢族人群ALS發(fā)病年齡可能較歐美人群ALS發(fā)病年齡提前，漢族人群中ALS患者與FAS患者發(fā)病年齡無(wú)明顯差異。

另有一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)大陸的多中心研究顯示，455例ALS患者平均發(fā)病年齡為(52.4±12.1)歲，也早于歐美報(bào)道的ALS平均發(fā)病年齡。

推測(cè)漢族人群ALS發(fā)病年齡較歐美人群ALS發(fā)病提前可能與下列因素有關(guān)：

(1)漢族人群平均壽命74.8歲，短于歐美國(guó)家人群的平均壽命；

(2)不同生活方式和遺傳基因的差異。

此外，研究顯示，與起病年齡較小的ALS患者相比，高齡患者中球部起病者更常見(jiàn)，預(yù)后較差，生存時(shí)間短。

性別對(duì)ALS或FAS患者預(yù)后或生存時(shí)間是否有影響仍不明了，很多研究發(fā)現(xiàn)男性患者可能預(yù)后較差，而另一些研究認(rèn)為性別對(duì)預(yù)后或生存時(shí)間沒(méi)有影響。

Chen等發(fā)現(xiàn)，與男性患者相比，女性患者起病年齡較早，平均生存時(shí)間較長(zhǎng)。

Chiò等和Nalini等研究結(jié)果顯示性別對(duì)預(yù)后或生存時(shí)間沒(méi)有明顯的影響。此外，英國(guó)、澳大利亞和中國(guó)的研究顯示FAS男性患者明顯多于女性患者，男女比例大約為3.8~10∶1，推測(cè)男性激素或基因可能在FAS發(fā)病中起重要作用。

FAS首次發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)差異較大，大部分進(jìn)展緩慢，早期診斷及其困難。研究發(fā)現(xiàn)，46%的FAS患者首次發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為右上肢無(wú)力或萎縮，30%患者首次表現(xiàn)為左上肢功能障礙，僅有25%患者在最初就表現(xiàn)為雙側(cè)同時(shí)受累。

此外，首次受累肌肉的部位不同，遠(yuǎn)端肌群最先受累的占40%，近、遠(yuǎn)端同時(shí)受累的36%，僅有24%的患者表現(xiàn)為單純近端肌群功能障礙，但FAS在確診時(shí)通常表現(xiàn)為近端對(duì)稱(chēng)性逐漸加重的肌無(wú)力和肌萎縮。

這些非特異性的臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)展緩慢都有可能導(dǎo)致診斷延遲，進(jìn)而增加診斷難度。

半數(shù)以上的FAS患者在首次就診時(shí)常被誤診為脊髓型頸椎病、椎間盤(pán)脫出癥、腕管綜合癥、副瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等。

與ALS最易混淆的疾病是脊髓型頸椎病，確定特殊部位的神經(jīng)功能缺損(如胸鎖乳突肌神經(jīng)源性損害)，將有助于鑒別頸髓疾病和FLS的鑒別。

按修訂版1998年EI Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)AS滿足臨床確診僅9/126例(7.1%)，滿足臨床可能FAS患者15/126例(11.9%)，不能滿足FAS臨床確診及臨床可能標(biāo)準(zhǔn)的患者占81.0%。FAS患者的5年生存率(58%)較肢體起病ALS患者(49%)和球部起病型ALS患者(37%)高。

FAS的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。相關(guān)研究報(bào)道，F(xiàn)AS可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞漿空泡形成有關(guān)。在1例病逝的FAS患者尸檢中發(fā)現(xiàn)了大量的腦干、頸髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失和上肢錐體束退化，且在遺留的腰椎前角細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有胞漿空泡形成，這與經(jīng)典的ALS組織病理學(xué)變化一致。

在ALS的動(dòng)物模型中，分別在C型病毒感染的小鼠、wobbler小鼠和植入突變的人類(lèi)超氧化物歧化酶1基因的小鼠(mSOD1)身上發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞漿空泡形成。前兩種小鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成胞漿空泡是因?yàn)閮?nèi)質(zhì)網(wǎng)破壞所致，而mSOD1小鼠則是因?yàn)榫€粒體內(nèi)膜發(fā)生損傷。然而，動(dòng)物模型與人體有所差別，在ALS患者中卻很少發(fā)現(xiàn)脊髓前角細(xì)胞胞漿空泡形成。

相關(guān)研究證實(shí)FAS存在大腦皮質(zhì)過(guò)度興奮，包括中樞神經(jīng)元靜息電位閾值的降低、不應(yīng)期的縮短、運(yùn)動(dòng)電位波幅的增高、皮質(zhì)刺激反應(yīng)曲線梯度的升高，且伴隨周?chē)窠?jīng)軸突興奮性的異常(鈉離子傳導(dǎo)增加，鉀離子傳導(dǎo)減少)。

FAS中樞及周?chē)窠?jīng)的興奮異常與ALS是一致的，提示FAS為ALS的一種變異型。

但也有一些研究表明，F(xiàn)AS并無(wú)明顯的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷征象，且無(wú)明顯的靜息電位閾值改變及中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間變化，這些提示FAS與ALS可能為兩種疾病。

Sasaki等報(bào)道了8例FAS患者，2例尸檢患者均顯示脊髓節(jié)段出現(xiàn)了相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失，在殘存的神經(jīng)元中發(fā)現(xiàn)布納小體、路易體樣包涵體和Skein-like包涵體，這在典型的ALS患者中非常常見(jiàn)，提示FAS是ALS的一種非典型形式，即使二者在臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理檢查等方面有差別。

1例非SOD1基因相關(guān)的家族性、少見(jiàn)的嬰兒期發(fā)病ALS患者的病理研究發(fā)現(xiàn)，殘存的前角細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)多形狀的晶體形空泡樣改變，這與Hino等報(bào)道相似。

另有報(bào)道FAS合并干燥綜合征及HIV的病例，提示其發(fā)病可能與免疫、感染因素等有關(guān)。

根據(jù)各研究報(bào)道總結(jié)FAS臨床特征如下：

(1)FAS好發(fā)于50～60歲中老年男性，男女性比例約4～10∶1，明顯高于ALS的1.5∶1。

(2)主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性對(duì)稱(chēng)性雙上肢的肌無(wú)力及萎縮，以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉為主，疾病早期相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)球部和下肢肌肉不受累或輕度受累；由于三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌明顯萎縮無(wú)力而出現(xiàn)肩部下垂，雙上肢呈旋前位，松弛垂放于軀干的兩側(cè)，這種特殊姿勢(shì)命名為“桶人綜合征”。

(3)FAS患者首發(fā)癥狀多樣，早期易被誤診。有研究提示76%患者以不對(duì)稱(chēng)的雙上肢遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端及近端均受累起病，24%患者以近端肌無(wú)力起病(3%患者以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)起病)。有研究表明以右上肢起病多見(jiàn)，原因可能與大多數(shù)人為右利手對(duì)無(wú)力癥狀相對(duì)敏感有關(guān)。

(4)FAS臨床癥狀個(gè)體差異較大，上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征多明顯，下肢也可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，但與經(jīng)典肢體起病ALS同一節(jié)段上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均受累的特點(diǎn)不同。

(5)FAS臨床進(jìn)展相對(duì)緩慢，臨床表現(xiàn)局限在頸部的時(shí)間較長(zhǎng)，從發(fā)病至第2個(gè)脊髓節(jié)段受累的平均時(shí)間(34.3個(gè)月)較ALS(12.3個(gè)月)長(zhǎng)；從第2至第3個(gè)脊髓節(jié)段受累的平均時(shí)間為13.9個(gè)月，與ALS(10.6個(gè)月)比較差異無(wú)顯著性；從發(fā)病至需要呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間，F(xiàn)AS患者(61.6個(gè)月)較以肢體起病ALS(26.7個(gè)月)明顯延長(zhǎng)，早期診斷困難。

圖1 患者雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、岡上肌，岡下肌肌肉萎縮

國(guó)外一項(xiàng)研究顯示(納入42例FAS)，76%起病時(shí)僅累及遠(yuǎn)端肌肉或同時(shí)累及近端與遠(yuǎn)端肌肉，且呈非對(duì)稱(chēng)性分布。多數(shù)患者以右上肢運(yùn)動(dòng)障礙起病，提示優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體先受累及，但可能與其敏感、易受關(guān)注等因素有關(guān)。

FAS最顯著的特點(diǎn)為雙上肢近端肌群對(duì)稱(chēng)性出現(xiàn)嚴(yán)重的肌無(wú)力和肌萎縮，下肢、球部肌群早期不受累，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的體征往往位于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害未侵犯區(qū)域。FAS區(qū)別于經(jīng)典的ALS的另一特點(diǎn)在于其病程進(jìn)展緩慢、呼吸障礙出現(xiàn)較晚。

研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AS首發(fā)癥狀多發(fā)生在右上肢，即多數(shù)人的優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體，可能是由于優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體出現(xiàn)異常時(shí)更容易被發(fā)現(xiàn)所致。

雖然頸髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元嚴(yán)重減少，高頸段脊髓卻早期幸免，這也是FAS呼吸功能障礙較晚出現(xiàn)的原因所在。

神經(jīng)電生理檢查主要表現(xiàn)為右側(cè)肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右肩胛上神經(jīng)MCV波幅降低，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅均正常；EMG呈典型的失神經(jīng)支配表現(xiàn)。

徐迎勝和樊東升總結(jié)56例連枷臂綜合征患者的神經(jīng)電生理學(xué)特征，不同區(qū)域肌電圖出現(xiàn)急性或慢性神經(jīng)源性損害，表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下大量自發(fā)電位和小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位波幅增高、時(shí)限延長(zhǎng)，大力收縮呈單純相；肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降。

FAS骨骼肌病理改變特點(diǎn)為小角化肌纖維、“靶纖維”、肌原纖維網(wǎng)紊亂等神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。血肌酸激酶可輕中度升高或正常，考慮與肌肉無(wú)力導(dǎo)致活動(dòng)后過(guò)勞有關(guān)。

有報(bào)道稱(chēng)FAS患者的頸椎MRI中T2加權(quán)相可出現(xiàn)高信號(hào)病灶，在軸位上呈“蛇眼征”，但此征象并不特異，部分平山病、進(jìn)行性脊肌萎縮患者的頸椎MRI也可有此改變，考慮是脊髓前角細(xì)胞的萎縮及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生所致。

圖. 頸椎 MRI 片。圖 A，B 為失狀位 T2 加權(quán)像，提示 C2-C8 平面脊髓萎縮，表現(xiàn)為相應(yīng)平面髓內(nèi)高信號(hào)。C 圖示水平位出現(xiàn)相應(yīng)的貓頭鷹眼征。

2015年最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)將局限型ALS分為4種基本表型：(1)進(jìn)行性球麻痹(PBP)；(2)連枷臂綜合征(FAS)和連枷腿綜合征(FLS)；(3)進(jìn)行性肌萎縮(PMA)；(4)原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)。

ALS的臨床表型

以上表型中PBP、FAS、FLS和極大多數(shù)PLS患者會(huì)進(jìn)展為經(jīng)典型ALS，各種表型由于首次受累部位不同，以及從第一個(gè)功能障礙部位擴(kuò)展到第二受累部位時(shí)間不同等，都會(huì)對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。

因此對(duì)局限性ALS進(jìn)行分類(lèi)至關(guān)重要，因?yàn)椴煌窒扌突颊叩牟〕踢M(jìn)展及預(yù)后存在較明顯的差異，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)不同局限型ALS的認(rèn)識(shí)，對(duì)病情給予準(zhǔn)確評(píng)估進(jìn)而指導(dǎo)治療。

目前FAS尚無(wú)明確的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)。因FAS是ALS的變異型，故首先要符合ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALS的EI-Escoria診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)臨床、神經(jīng)病理學(xué)檢查或肌電圖有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的證據(jù)；

(2)臨床檢查有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的證據(jù)；

(3)癥狀或體征在同一個(gè)部位內(nèi)進(jìn)行性擴(kuò)展，或擴(kuò)展到其他部位。

同時(shí)需排除以下2點(diǎn)：

(1)有能解釋上和(或)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的其他疾病的電生理依據(jù)

(2)有能解釋臨床體征和電生理特點(diǎn)的其他疾病的神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)。

此外，迄今為止并沒(méi)有公認(rèn)的FAS診斷標(biāo)準(zhǔn)。2009年Wijesekera等提出的FAS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)雙上肢出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的癥狀、體征，主要表現(xiàn)為近端無(wú)力和萎縮，癥狀進(jìn)行性發(fā)展；

(2)病程中可以出現(xiàn)上肢的病理反射陽(yáng)性(如Hoffmann征)或病理性深反射；

(3)癥狀局限在上肢12個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：

(1)發(fā)病12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下肢和球部肌肉明顯無(wú)力和萎縮；

(2)上肢肌張力增高；

(3)表現(xiàn)為雙上肢遠(yuǎn)端無(wú)力或萎縮而近端不受累。

須排除其他類(lèi)ALS疾病，如雙側(cè)臂叢神經(jīng)損害，脊髓型頸椎病，肯尼迪病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、副腫瘤綜合征等。

雖然臂叢神經(jīng)損害會(huì)有其特定支配區(qū)域無(wú)力、感覺(jué)受損及肌電圖表現(xiàn)，但其他部位不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性損害；典型的脊髓型頸椎病(CSM)引起脊髓受壓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，通常伴有感覺(jué)障礙癥狀與體征，頸椎MRI、肌電圖結(jié)果可基本排除CSM。

研究顯示：少數(shù)CSM患者可無(wú)感覺(jué)障礙，電生理檢查中亦可表現(xiàn)為肢體廣泛神經(jīng)源性損害，若CSM與FAS同時(shí)存在，二者相互影響導(dǎo)致了臨床癥狀的復(fù)雜多樣，給該病的早期鑒別診斷帶來(lái)困難。

FAS以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害為主還需與Kennedy病、下脊髓肌萎縮癥和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等相鑒別，根據(jù)FAS特殊的肌肉萎縮部位以及神經(jīng)肌肉活檢的病理檢查結(jié)果，與線粒體肌病和包涵體肌炎等特殊類(lèi)型肌病相鑒別。

除根據(jù)有無(wú)并發(fā)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害鑒別外，還可針對(duì)上述疾病特異檢測(cè)手段如SMN基因檢測(cè)、雄激素受體基因CAG重復(fù)序列及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)Inching法進(jìn)一步明確診斷。

在FAS和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病早期，肌無(wú)力、肌萎縮都可局限于單側(cè)肢體遠(yuǎn)端，而此時(shí)后者多灶性傳導(dǎo)阻滯、神經(jīng)脫髓鞘可能尚未顯現(xiàn)，故此兩者不易區(qū)分，但血清肌酸激酶升高、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(GM1)陽(yáng)性有助于診斷多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。

另外，F(xiàn)AS仍需與進(jìn)行性脊肌萎縮及ALS相鑒別，三者均屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，但預(yù)后卻不同，F(xiàn)AS預(yù)后相對(duì)較好。FAS局限在雙上肢的癥狀大于12m是與其他兩種疾病的一個(gè)重要鑒別點(diǎn)，除此之外，ALS的上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征均較明顯，進(jìn)展較FAS快，呼吸障礙出現(xiàn)較早，生存期較FAS短，有研究稱(chēng)ALS從發(fā)病到需要輔助通氣約22 m，而FAS約為51 m。有報(bào)道稱(chēng)ALS患者可見(jiàn)分裂手現(xiàn)象，即拇短展肌和第一骨間背側(cè)肌更早出現(xiàn)肌萎縮無(wú)力且受累程度更重，而小指展肌相對(duì)保留，但FAS患者無(wú)此現(xiàn)象。

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)血清中神經(jīng)絲蛋白濃度在ALS患者及健康人中有差異，其敏感性和特異性高達(dá)90%，腦脊液中的神經(jīng)絲蛋白濃度可區(qū)分ALS及與其癥狀相似的其他疾病，敏感性達(dá)77%，特異性達(dá)88%，其濃度可能與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

Yang等發(fā)現(xiàn)ALS和FAS在神經(jīng)電生理的某些方面存在差異：FAS患者沒(méi)有明顯的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累癥狀、體征及手指分開(kāi)現(xiàn)象，休息運(yùn)動(dòng)閾值和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間也沒(méi)有明顯的變化；而ALS患者休息運(yùn)動(dòng)閾值和手指分開(kāi)指數(shù)有明顯改變。不同的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)電生理結(jié)果提示，二者可能是兩種單獨(dú)的疾病實(shí)體。

目前有關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物的研究仍在進(jìn)行，如能夠發(fā)現(xiàn)ALS及FAS的生物學(xué)標(biāo)志物，則可使診斷更為便捷，在一定程度上可減少誤診及漏診。

迄今為止，利魯唑是目前唯一批準(zhǔn)的可延長(zhǎng)ALS生存期的藥物，但利魯唑價(jià)格昂貴，治療周期長(zhǎng)達(dá)18月，效果有限，臨床應(yīng)用受限。

應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子、調(diào)控軸突鈉、鉀離子通道、誘導(dǎo)體內(nèi)多能干細(xì)胞向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分化等方法尚在研究中。

由于不同類(lèi)型的ALS具有異質(zhì)性，藥物對(duì)特定亞型的作用可能會(huì)被掩蓋，有必要設(shè)計(jì)針對(duì)FAS的藥物臨床試驗(yàn)。

FAS的治療仍以對(duì)癥治療為主，還可以給予神經(jīng)保護(hù)、抗自由基藥物，同時(shí)輔以中醫(yī)藥治療，或可能延緩疾病病情的進(jìn)展，但無(wú)法從根本上阻止疾病的進(jìn)展。

在疾病晚期，仍會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無(wú)力、球麻痹等癥狀。一般認(rèn)為FAS患者有相對(duì)于ALS較長(zhǎng)的生存期，呼吸功能衰竭多出現(xiàn)在病程晚期，自病程起始到使用呼吸機(jī)的平均時(shí)間為51個(gè)月，而ALS患者最小生存期則為20個(gè)月。

綜上所述，F(xiàn)AS是ALS的變異型，臨床特點(diǎn)為雙上肢近端肌群進(jìn)行性、對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力及萎縮，男性多見(jiàn)，病程進(jìn)展緩慢。目前，缺乏統(tǒng)一的FAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴(lài)癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查，以及排除其他類(lèi)似疾病，尚無(wú)特效的FAS治療措施。

基于FAS相對(duì)于經(jīng)典ALS而言，擁有相對(duì)較好的預(yù)后，若早期能明確診斷，更利于患者建立自信。

因此，當(dāng)臨床上遇到以雙上肢近端肌無(wú)力及肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)、且EMG提示神經(jīng)源性改變的患者，排除其他疾病后，應(yīng)考慮FAS的可能。

病例1：連枷臂和連枷腿綜合征：臨床特征與病程特點(diǎn)

于2002年11月1日~2007年11月1日于診斷為ALS的患者358例，均符合1998年修訂的El-EscorialALS診斷標(biāo)準(zhǔn)中確診(Definite)或很可能(Probable)級(jí)別，其中經(jīng)典型ALS325例，F(xiàn)AS26例，F(xiàn)LS7例。對(duì)于經(jīng)典型ALS，按照肢體起病和球部疾病分組與FAS和FLS進(jìn)行比較。

FAS和FAL的判斷標(biāo)準(zhǔn)：首先FAS和FAL患者均先要滿足確診或很可能級(jí)別的ALS診斷。然后按照國(guó)際大規(guī)模研究資料的操作方法進(jìn)行判斷。

FAS的診斷要點(diǎn)：臨床上顯著的上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，這種體征符合進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)，并且以上肢近端的肌無(wú)力和肌肉萎縮為特征；在病程中允許出現(xiàn)上肢的病理反射或深反射活躍，但不能有上肢的肌張力增高或者肌陣攣；在上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征出現(xiàn)12個(gè)月以內(nèi)不能出現(xiàn)臨床上明顯的下肢或者球部的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征；僅有上肢遠(yuǎn)端的無(wú)力或肌萎縮而不具備上肢近端受累的病例不能診斷為FAS。

FLS的診斷要點(diǎn)：臨床上顯著的下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，這種體征有進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)，并以下肢遠(yuǎn)端的肌無(wú)力和肌肉萎縮為特征；在病程中允許出現(xiàn)下肢的病理反射或深反射活躍，但不能有下肢的肌張力增高或者肌陣攣；在下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征出現(xiàn)12個(gè)月以內(nèi)不能出現(xiàn)臨床上明顯的上肢或者球部的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征；僅有下肢近端的無(wú)力或肌萎縮而不具備下肢遠(yuǎn)端受累的病例不能診斷為FLS。

本研究中FAS(7.3%)和FLS(2.0%)共占所有ALS患者的9.3%。在男女比例方面，F(xiàn)AS(P﹤0.05)及FAL(P﹤0.05)與經(jīng)典ALS(男女比例1.5︰1)存在顯著不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而平均發(fā)病年齡方面，F(xiàn)AS(P≥0.05)及FLS(P≥0.05)與經(jīng)典ALS(平均發(fā)病年齡58.7±3.8)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

癥狀從發(fā)病節(jié)段向第二個(gè)節(jié)段發(fā)展的時(shí)間指從臨床表現(xiàn)可明確確定的受累節(jié)段，而不是電生理提示的受累節(jié)段。

例如最先出現(xiàn)上肢的受累代表頸段脊髓受累，而隨后出現(xiàn)的吞咽困難表示球部受累，這兩者之間的時(shí)間間隔即為癥狀向第二個(gè)節(jié)段發(fā)展的時(shí)間。

生存時(shí)間指從患者出現(xiàn)臨床癥狀到臨床死亡或持續(xù)使用有創(chuàng)呼吸支持的時(shí)間間隔。

由于FAS和FAL中一些患者到本文發(fā)表時(shí)仍然生存且不使用有創(chuàng)呼吸支持，其平均生存時(shí)間可能被有所低估。

截止至2011年1月31日，所有病例的隨訪至其初始癥狀出現(xiàn)時(shí)間均達(dá)到5年或更長(zhǎng)，因此5年生存率的計(jì)算使用了所有病例。

在癥狀由一個(gè)脊髓節(jié)段擴(kuò)展為第二個(gè)脊髓節(jié)段的時(shí)間方面，F(xiàn)AS(P=0.0043，P﹤0.05)及FAL(P=0.0022，P﹤0.05)均明顯長(zhǎng)于肢體發(fā)病的ALS(最常見(jiàn)的ALS類(lèi)型，用于代表經(jīng)典ALS)。

在平均生存時(shí)間方面，即使在有可能低估的情況下，F(xiàn)AS(P=0.0052，P﹤0.05)及FLS(P=0.0039，P﹤0.05)都明顯比肢體發(fā)病的ALS更長(zhǎng)。在5年生存率的比較中，F(xiàn)AS(χ2=18.91，P﹤0.001)和FLS(χ2=25.24，P﹤0.001)均比肢體發(fā)病的ALS明顯更高。

由于以上比較的為病程進(jìn)展速度和生存狀況，可以看出FAS和FAL的病情發(fā)展明顯慢于經(jīng)典ALS，臨床預(yù)后相對(duì)好。見(jiàn)表2。

FAS和FAL區(qū)別于經(jīng)典ALS的最大特點(diǎn)是病程進(jìn)展較慢，從研究可以看出，F(xiàn)AS和FAL的平均生存時(shí)間分別達(dá)到67和66個(gè)月，明顯高于球部起病ALS的35個(gè)月和肢體起病ALS的47個(gè)月。

FAS和FLS是發(fā)展緩慢，生存期更長(zhǎng)的ALS變異型，本研究的重要目的之一就是要更好的將其識(shí)別出來(lái)。

概況來(lái)講，診斷這兩種ALS變異型的步驟是先根據(jù)臨床特征將其納入ALS的診斷流程，通過(guò)臨床定位診斷、電生理檢查和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(包括基因檢測(cè))以及病理結(jié)果來(lái)排除非ALS疾患，重點(diǎn)包括脊髓型頸椎病、脊肌萎縮癥成人型、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、Kennedy病、單克隆丙種球蛋白血癥、線粒體病和包涵體肌炎等。

診斷達(dá)到El-Escoria標(biāo)準(zhǔn)的很可能或更高級(jí)別時(shí)，要結(jié)合體征分布特點(diǎn)和病程進(jìn)展速度來(lái)考慮是否能診斷FAS或FLS。

需要強(qiáng)調(diào)的是，診斷的核心是臨床體征局限在一個(gè)區(qū)域的時(shí)間一定要大于12個(gè)月，根據(jù)本研究顯示，F(xiàn)AS和FLS癥狀平均擴(kuò)展時(shí)間間隔達(dá)到48個(gè)月以上，國(guó)外研究也提示這一時(shí)間間隔一般要超過(guò)36個(gè)月。

因此我們建議為提高FAS和FLS診斷的可靠性，在沒(méi)有更好的生物學(xué)標(biāo)記物之前，臨床體征有首發(fā)區(qū)域發(fā)展至第2個(gè)脊髓節(jié)段支配區(qū)域所要求的時(shí)間間隔最好大于24個(gè)月。

病例2：連枷臂綜合征臨床特點(diǎn)分析

我院收治的3例FAS皆因“雙上肢無(wú)力”入院。FAS臨床診斷根據(jù)1998年修訂的El-Escoria診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選病例均有完整的臨床診斷資料，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及電生理檢查結(jié)果排除其他類(lèi)似疾病。

3例FAS患者的臨床資料如表1所示。3例均為男性，湖南籍，年齡37~64歲，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程8月~14月，平均12月。3例均有雙上肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力合并近端肌群萎縮，1例有肌束震顫，2例無(wú)肌束震顫。2例上肢肌張力低，1例正常，3例下肢肌力肌張力均正常。上肢腱反射1例減弱，2例消失，下肢腱反射2例活躍，1例亢進(jìn)。3例患者病理征均為陰性。頭顱MRI結(jié)果2例表現(xiàn)為腔隙性梗死，1例無(wú)明顯異常。3例患者電生理檢查均呈現(xiàn)廣泛的神經(jīng)源性損害。

表1：3例連枷臂綜合征患者的臨床資料

本組3例患者均以對(duì)稱(chēng)性雙上肢無(wú)力起病，合并雙上肢近端肌如三角肌、岡上肌、岡下肌的萎縮，且下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征如肌無(wú)力、肌萎縮、腱反射減弱或消失均出現(xiàn)在上肢，而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征如腱反射的活躍或亢進(jìn)出現(xiàn)在下肢。

3例患者就診時(shí)病程為8~14個(gè)月，僅表現(xiàn)為頸髓臨床受累，至出院時(shí)均無(wú)需通氣支持，符合上述特點(diǎn)。

除需具備上述臨床特點(diǎn)之外，F(xiàn)AS的診斷需滿足確診或很可能級(jí)別的ALS診斷，即神經(jīng)電生理檢查在球部、頸、胸、腰骶段4個(gè)區(qū)域中至少3個(gè)區(qū)域檢測(cè)到正在進(jìn)行的失神經(jīng)現(xiàn)象和慢性神經(jīng)再生現(xiàn)象。

急性失神經(jīng)改變?nèi)缋w顫電位、正銳波并非ALS特異性表現(xiàn)，在皮肌炎、周?chē)窠?jīng)病也可出現(xiàn)，然而與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變體征并慢性神經(jīng)源性改變出現(xiàn)時(shí)，纖顫電位、正銳波對(duì)ALS具有重要的診斷價(jià)值。

慢性神經(jīng)源性改變包括時(shí)限延長(zhǎng)、波幅增寬的UMP，干擾性減少，運(yùn)動(dòng)單位招募減少。

其次須排除其他類(lèi)ALS疾病，如肯尼迪病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、副腫瘤綜合征等。

本組3例患者均表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的雙上肢近端肌無(wú)力和肌萎縮，無(wú)男性乳房女性化，陽(yáng)痿、肌痛等表現(xiàn)，電生理檢查符合3個(gè)區(qū)域以上的慢性神經(jīng)源性改變，未出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，且3例患者腫瘤全套、甲功5項(xiàng)、腰穿腦脊液檢查、脊髓磁共振、胸部CT、腹部彩超、生殖系統(tǒng)彩超及常規(guī)的血液學(xué)檢查均未見(jiàn)明顯異常，基本可除外類(lèi)ALS疾病。

本組患者在住院期間均有不同時(shí)程地服用利魯唑，1例患者自覺(jué)上肢無(wú)力癥狀較前改善，3例患者均未規(guī)范治療達(dá)18個(gè)月。

病例3：連枷臂綜合征3例病案報(bào)告

對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科于2010—2016年收治的3例連枷臂綜合征患者進(jìn)行病例報(bào)告，并總結(jié)其臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像及神經(jīng)電生理檢查進(jìn)行分析。

例1，男，59歲，2a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，不影響日常生活、工作，1a半前無(wú)力加重，提重物費(fèi)力，以右側(cè)為重，無(wú)晨輕暮重，無(wú)肢體麻木、言語(yǔ)不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“頸椎病”給予牽引治療，效差。

1a前無(wú)力明顯加重，雙上肢抬舉困難，穿衣系扣費(fèi)力。自發(fā)病來(lái)情緒焦慮，睡眠障礙，食欲差，體質(zhì)量減輕約4kg。否認(rèn)家族類(lèi)似疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：一般情況與高級(jí)智能活動(dòng)正常，神清語(yǔ)利，體檢合作。雙側(cè)三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌萎縮。雙上肢肌張力減低。雙上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，下肢肌力5級(jí)。深淺感覺(jué)正常，雙上肢腱反射(+)，雙下肢膝腱反射(+++)，雙側(cè)病理征未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頸椎MRI矢狀面T₂加權(quán)像顯示C_4~6內(nèi)片狀高信號(hào)，相應(yīng)軸狀面顯示貓頭鷹眼征(圖1)，提示脊髓萎縮。

神經(jīng)肌電圖示：廣泛神經(jīng)源性雙肢電圖，頸、胸、腰骶3節(jié)段肌肉失神經(jīng)及再支配表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)無(wú)阻滯及脫髓鞘改變。

診斷：FAS。

例2，男，42歲，1a半前感雙肩酸沉，雙上肢無(wú)力，癥狀進(jìn)行性加重，1a前雙上肢抬舉困難，持物不穩(wěn)，后出現(xiàn)漸進(jìn)性肌肉萎縮，肌肉跳動(dòng)感，2月前出現(xiàn)言語(yǔ)不利，飲水嗆咳。否認(rèn)家族類(lèi)似疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語(yǔ)含糊不清，咽反射遲鈍，軟腭上抬受限，飲水嗆咳，雙手大小魚(yú)際肌、雙側(cè)肩胛肌、雙三角肌、左側(cè)面部肌肉萎縮，雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，雙上肢腱反射(+)，雙下肢膝腱反射(+++)，雙下肢病理征陰性，深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱MRI平掃與增強(qiáng)示雙側(cè)額頂葉輕度白質(zhì)脫髓鞘。腦功能成像示：DTI提示雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束纖細(xì)，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束額葉層面顯示明顯稀疏，部分中斷。

頸椎MRI示C_5/6椎間盤(pán)輕度突出(中央型)。

神經(jīng)肌電圖示：頸、延髓、腰骶3節(jié)段肌肉呈失神經(jīng)表現(xiàn)，雙第一骨間肌、雙三角肌、左拇對(duì)掌肌呈神經(jīng)源性改變。雙上肢被檢神經(jīng)周?chē)\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，波幅降低，提示脊髓前角病變。

診斷：FAS。

例3，男，55歲，2a半前無(wú)明確誘因出現(xiàn)右手拇、食、中指發(fā)麻感，不伴肢體無(wú)力。

2a前出現(xiàn)右上肢無(wú)力，抬臂困難，近端重，隨后出現(xiàn)左上肢無(wú)力，1a半前雙上肢無(wú)力明顯加重，表現(xiàn)為上臂上抬不全，穿衣困難，伴肩背部發(fā)緊、肩背部肌肉萎縮，雙上肢屈曲不能。否認(rèn)家族類(lèi)似疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語(yǔ)利，體檢合作，高級(jí)智能活動(dòng)正常，岡上、下肌、上臂肌群、骨間肌可見(jiàn)肌萎縮，雙上肢肌張力低，雙上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，雙下肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙上肢腱反射未引出，雙下肢腱反射(++)，雙側(cè)病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頸椎MRI：(1)頸2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤(pán)突出；(2)頸椎管狹窄；(3)頸椎退行性變。神經(jīng)肌電圖示：頸、胸、腰骶3節(jié)段肌肉失神經(jīng)及再支配表現(xiàn)，雙上肢被檢肌呈廣泛神經(jīng)源性改變。

診斷：FAS。

3例患者均為男性，發(fā)病年齡分別為59歲、42歲、55歲，病程1.5~2.5a，隱匿起病，臨床進(jìn)展相對(duì)緩慢，主要表現(xiàn)為雙上肢明顯無(wú)力，上肢近端、遠(yuǎn)端及肩部廣泛分布的肌肉萎縮，伴上肢肌張力下降和腱反射減退，例2累及延髓肌。例3起病時(shí)以手指麻木為突出表現(xiàn)，可能與頸椎病變有關(guān)。例1患者三角肌、岡上下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發(fā)生明顯萎縮，以致于雙上肢表現(xiàn)出特殊性的姿勢(shì)，即肩部向下沉，上臂、前臂和手向前旋轉(zhuǎn)(圖1A、B)。

例2頭顱MRI示額頂葉輕度白質(zhì)脫髓鞘，與肢體無(wú)力無(wú)相關(guān)性。3例患者頸椎MRI均提示有頸椎間盤(pán)突出。例1頸椎MRI矢狀切面T2加權(quán)像顯示C4~6內(nèi)片狀高信號(hào)，相應(yīng)軸狀面顯示貓頭鷹眼征(Owl’seyesign)(圖1C、D)，提示頸髓萎縮，與頸髓前角細(xì)胞大量丟失有關(guān)。

3例患者均行神經(jīng)電生理檢測(cè)。肌電圖均存在延髓、頸、胸、腰骶4個(gè)區(qū)域中3個(gè)及其以上區(qū)域出現(xiàn)肌肉神經(jīng)源性改變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)無(wú)阻滯及脫髓鞘改變，感覺(jué)神經(jīng)正常。

圖A：患者三角肌、岡上下肌明顯萎縮；B：患者肩部下沉，手臂旋前；C：頸椎MRIT₂矢狀面示C_3/4、C_4/5、C_5/6椎間盤(pán)突出，頸髓變細(xì)，未見(jiàn)明顯脊髓壓迫，C_4~6髓內(nèi)可見(jiàn)條索狀T₂高信號(hào)；D：相應(yīng)軸狀面顯示貓頭鷹眼征，脊髓雙側(cè)前角高信號(hào)，提示前角細(xì)胞的萎縮及增生

病例4：頸椎MRI表現(xiàn)為“蛇眼征”的連枷臂綜合征1例報(bào)告

男，20歲，因“右上肢無(wú)力3年，加重伴左上肢無(wú)力10個(gè)月”于2015年10月19日入院。

患者于2012年夏天發(fā)現(xiàn)右上肢舉重物時(shí)費(fèi)力，不舉重物時(shí)無(wú)力不明顯，同時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)其雙上肢較細(xì)，右上肢明顯，余肢體活動(dòng)無(wú)障礙，遂于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)門(mén)診針灸治療1月余，癥狀無(wú)明顯緩解或加重。

2013年6月就診于寧夏某醫(yī)院，頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，頸椎MRI示頸椎反曲，脊髓內(nèi)信號(hào)未見(jiàn)明顯異常(圖1)，未作特殊處理。

2014年1月復(fù)查EMG示：右側(cè)肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)MCV波幅降低，雙肱二頭肌EMG可見(jiàn)纖顫電位，運(yùn)動(dòng)單位(MU)平均時(shí)限增寬，可見(jiàn)巨大電位，最大用力呈單純相，提示神經(jīng)源性損害；3月再次復(fù)查示左、右側(cè)肌皮神經(jīng)、右腋神經(jīng)MCV波幅降低，左腋神經(jīng)波幅可疑降低。

查體：雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱(chēng)無(wú)力，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射遲鈍，余顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)，近端肌力Ⅳ⁺級(jí)，右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅳ⁺級(jí)，近端肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、雙側(cè)大小魚(yú)際肌、雙手骨間肌、三角肌、大圓肌、岡上肌、岡下肌均有萎縮，右側(cè)明顯，雙下肢肌肉無(wú)萎縮。共濟(jì)檢查正常。雙側(cè)深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)正常。雙側(cè)肱二頭肌反射(-)，雙側(cè)肱三頭肌反射及橈骨膜反射(+)，雙側(cè)膝反射()，髕陣攣及踝陣攣陰性。病理征及腦膜刺激征陰性。步態(tài)正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：EMG(2015-8-31)示右腋神經(jīng)、右肩胛上神經(jīng)MCV波幅均明顯降低，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅均正常；右三角肌及右肱二頭肌靜息時(shí)可見(jiàn)大量自發(fā)電位，輕用力MU平均時(shí)限增寬分別為42%、39%，電壓增高1倍，右三角肌最大用力無(wú)力，右肱二頭肌最大用力呈混合相；左肱二頭肌、左三角肌及左岡下肌靜息時(shí)可見(jiàn)較多的自發(fā)電位，輕用力MU平均時(shí)限增寬分別為39%、36%、35%，電壓正常，最大用力呈單純相或混合相；右岡下肌靜息時(shí)可見(jiàn)較多自發(fā)電位，輕用力MU平均時(shí)限及電壓均正常，最大用力呈單純相。

神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)MCV傳導(dǎo)速度均正常。

頭顱MRI增強(qiáng)、胸椎及腰椎MRI增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常；頸椎MRI增強(qiáng)示T₂加權(quán)相矢狀位顯示C_3-6椎體水平髓內(nèi)條索狀高信號(hào)病灶，在軸位上呈現(xiàn)“蛇眼征”(圖2)。

診斷：FAS。

入院后給予改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，10月14日復(fù)查EMG示雙側(cè)椎旁肌(T9)靜息時(shí)可見(jiàn)大量自發(fā)電位，雙趾短伸肌插入電位延長(zhǎng)，最大用力呈混合相。治療1個(gè)月后電話隨訪，患者癥狀無(wú)明顯緩解或加重。

圖1：患者頸椎MRI(2013-7)檢查脊髓矢狀位(A)及軸狀位(B)均未見(jiàn)明顯異常

圖2：患者頸椎MRI(2015-9)檢查T(mén)2加權(quán)相矢狀位C3-6椎體水平髓內(nèi)條索狀高信號(hào)病灶(A)，軸狀位呈“蛇眼征”(B)

病例5：連枷臂綜合征一例

患者男性，41歲，因進(jìn)行性四肢無(wú)力4年，于2013年7月15日入院。

患者于4年前(2009年初)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢無(wú)力伴肌肉跳動(dòng)，近端明顯，但不影響日常生活。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腕管綜合征，行神經(jīng)減壓松解術(shù)，術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解。

遂至上一級(jí)醫(yī)院就診，肌電圖檢查(2009年2月25日)顯示，雙側(cè)斜方肌、雙側(cè)胸鎖乳突肌、雙側(cè)脛前肌、右側(cè)腹直肌、右側(cè)脊旁肌T₁₂水平神經(jīng)源性損害；未予特殊處理，建議隨訪。

患者1年余前(2012年初)出現(xiàn)左上肢無(wú)力伴肌肉跳動(dòng)，進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肩部肌萎縮，并進(jìn)展至雙下肢無(wú)力伴飲水嗆咳。

患者既往從事鍍鋅工作4年、鋁焊接工作4年，余無(wú)特殊。

入院后體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓130/85mmHg；神志清楚，語(yǔ)言欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，無(wú)口角歪斜，舌肌萎縮和震顫；雙上肢近端肌力1級(jí)、遠(yuǎn)端3⁺級(jí)，肌張力降低，廣泛肌萎縮，尤以近端肌群(雙側(cè)三角肌、岡上肌、岡下肌)明顯，腱反射減弱；右下肢近端肌力4^-級(jí)、遠(yuǎn)端2⁺級(jí)，左下肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端2⁺級(jí)，雙下肢肌張力增高，腱反射活躍，Babinski征陽(yáng)性；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)作、跟-膝-脛試驗(yàn)不能完成。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ALT32U/L(0~37U/L)，LDH165U/L(109~245U/L)，乳酸脫氫酶同工酶37U/L(15~65U/L)，CK386U/L(24~195U/L)；血液毒物檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常；腰椎穿刺腦脊液檢查均于正常值范圍。

影像學(xué)檢查：頭部MRI檢查未見(jiàn)明顯異常。頸椎MRI顯示，C_3-4、C_4-5、C_5-6、C_6-7椎間盤(pán)后凸，相應(yīng)硬脊膜囊輕度受壓，脊髓形態(tài)正常，髓內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)(圖1)。

神經(jīng)電生理學(xué)檢查：肌電圖(2013年7月19日)顯示，延髓(雙側(cè)胸鎖乳突肌)、頸髓(右側(cè)第一骨間肌、右側(cè)三角肌)、胸髓(左側(cè)脊旁肌)、腰骶髓(雙側(cè)脛前肌)廣泛神經(jīng)源性損害，可見(jiàn)纖顫電位、正銳波等異常自發(fā)電位(圖2a)；運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAP)時(shí)限增寬、波幅增高(圖2b)；大力收縮時(shí)募集電位多呈高波幅單純相或混合相(圖2c)，右側(cè)三角肌輕收縮和大力收縮時(shí)因無(wú)主動(dòng)肌收縮而未記錄到運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位。

臨床診斷：連枷臂綜合征(FAS)。

予利魯唑50mg/次、2次/d，丁苯酞0.20g/次、3次/d，維生素B₁10mg/次、3次/d和腺苷鈷胺1.50mg/次、3次/d口服?；颊吖沧≡?4d，出院時(shí)臨床癥狀無(wú)明顯改善。

電話隨訪29個(gè)月，患者四肢無(wú)力、肌萎縮進(jìn)行性加重并出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳和言語(yǔ)模糊等癥狀，無(wú)明顯呼吸困難。

圖1：頸椎矢狀位T₂WI顯示，C_3-4、C_4-5、C_5-6、C_6-7椎間盤(pán)后凸，相應(yīng)硬脊膜囊輕微受壓，脊髓形態(tài)正常，髓內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)圖2右側(cè)脛前肌肌電圖所見(jiàn)2a可見(jiàn)纖顫電位(粗箭頭所示)和正銳波(細(xì)箭頭所示)2b運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位時(shí)限增寬(28%)、波幅增高(101.20%)2c大力收縮時(shí)募集電位呈單純相。

病例6：連枷臂綜合征(附1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

患者男性，55歲。因“進(jìn)行性雙上肢無(wú)力及萎縮2年”為主訴入院。

患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)力，表現(xiàn)為左上肢上抬無(wú)力伴有不自主抖動(dòng)，逐漸累及右上肢，出現(xiàn)抬舉受限、持物不穩(wěn)，且伴有雙上肢局部肌肉跳動(dòng)。

2年來(lái)上述癥狀進(jìn)行性加重，病程中無(wú)四肢麻木及雙下肢無(wú)力，無(wú)延髓麻痹、椎體外系表現(xiàn)，伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及震顫，無(wú)大小便失禁。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏71次/分，呼吸18次/分，血壓119/72mmHg。神清，全身皮膚無(wú)黃染及皮疹。未捫及淋巴結(jié)腫大。氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律齊，未聞及心臟雜音。腹部平坦，肝、脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。脊柱及關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，語(yǔ)利。雙側(cè)嗅覺(jué)正常，視力粗側(cè)正常，雙側(cè)視野無(wú)缺損，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各向活動(dòng)自如，無(wú)復(fù)視及眼震。雙側(cè)面部觸覺(jué)及針刺覺(jué)靈敏對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒口角無(wú)歪斜。雙側(cè)聽(tīng)力粗測(cè)正常。雙側(cè)軟腭抬舉力正常對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射靈敏。雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。舌肌無(wú)震顫及萎縮，伸舌居中。

雙側(cè)胸鎖乳突肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌明顯萎縮，雙側(cè)大、小魚(yú)際肌及骨間肌輕度萎縮。雙上肢肌張力減低，雙下肢肌張力可。左上肢近端肌力3^-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)；右上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)；雙下肢肌力5級(jí)。

四肢粗觸覺(jué)、針刺覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)對(duì)稱(chēng)靈敏。雙上肢肱二頭肌反射(-)、肱三頭肌反射(-)，雙下肢膝反射(++)、踝反射(++)，雙側(cè)Hoffmann征(+)；雙側(cè)Chaddock征(+)，雙側(cè)Babinski征(-)。腦膜刺激征：頸軟，Kenig征(-)，Brudzinski(-)。

輔助檢查神經(jīng)電生理檢查：(1)雙側(cè)正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)：皮質(zhì)體感誘發(fā)電位(SEP)正常；(2)雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)均正常，且未見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。

肌電圖(EMG)：(1)左側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)腓腸肌：正常范圍；(2)左側(cè)三角?。簽闃O重度神經(jīng)源性改變(無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位)；(3)左側(cè)肱二頭肌、第一骨間肌、大魚(yú)際?。撼手囟壬窠?jīng)源性改變(肌肉放松時(shí)可見(jiàn)纖顫電位、正相電位；肌肉輕用力時(shí)平均時(shí)限增寬，平均電壓增高，多相波增多；肌肉重用力時(shí)呈單純相，峰值電壓增高)；(4)右側(cè)三角肌、肱二頭肌、大魚(yú)際?。篍MG呈神經(jīng)源性改變(肌肉放松時(shí)可見(jiàn)纖顫電位、正相電位；肌肉輕用力時(shí)平均時(shí)限增寬，平均電壓增高，多相波增多；肌肉重用力時(shí)呈單混相)。EMG檢查結(jié)果見(jiàn)表1，圖1、2。

表1：針極EMG檢查結(jié)果

圖1：EMG表現(xiàn)(1)

圖2：EMG表現(xiàn)(2)

影像學(xué)檢查脊柱MRI：頸4/5～5/6椎間盤(pán)突出；腰4/5～腰5/骶1椎間盤(pán)變性突出。

頭顱MRI：多發(fā)腔隙性腦梗死。

診治過(guò)程臨床診斷考慮為FAS，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

病例7：連枷腿綜合征的臨床特點(diǎn)

患者，男，51歲。因“雙下肢乏力9個(gè)月余”于2015年3月30日入院。

患者2014年7月自覺(jué)雙下肢乏力，行走后明顯，休息可緩解，無(wú)麻木疼痛感，日?；顒?dòng)不受限。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌電圖示神經(jīng)源性損害(雙下肢及胸段脊旁肌)，頭顱、胸腰椎MRI及腰穿未見(jiàn)異常。考慮“周?chē)窠?jīng)病”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥處理，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)出院。

同年8月至上海某醫(yī)院，考慮“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征”，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥處理后，癥狀改善不明顯出院。

同年12月漸見(jiàn)抬腿困難、腰部乏力，雙側(cè)大腿部時(shí)有“肉跳感”，遂就診于北京某醫(yī)院，考慮“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征”，予力魯肽口服及對(duì)癥處理，效果不佳出院。2015年3月出現(xiàn)行走困難，攙扶可行走十余米，雙側(cè)大腿部時(shí)有“肉跳感”，無(wú)麻木疼痛等，至我院就診。

既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

心肺腹部查體未見(jiàn)異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)及顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌肉未見(jiàn)萎縮或假性肥大，雙下肢肌張力減低，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力4級(jí)，足趾背屈、伸肌肌力3級(jí)；左側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力3級(jí)，足趾背屈、伸肌肌力3-級(jí)；雙上肢肌力肌張力未見(jiàn)異常。閉目難立試驗(yàn)(+)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)(-)。深淺感覺(jué)、復(fù)合覺(jué)檢查未見(jiàn)異常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，余生理反射未見(jiàn)異常，病理反射未引出。腦膜刺激征、植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

頭MRI未見(jiàn)異常，腰椎MRI提示腰椎退行性變。

腦脊液檢查:壓力170mmH₂O，常規(guī)、生化、寡克隆帶、液基細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)培養(yǎng)、腦脊液IgG及IgM均未見(jiàn)異常。

神經(jīng)電生理提示：雙下肢運(yùn)動(dòng)纖維軸索損害，肌電圖示延髓、頸、胸、腰骶段4個(gè)區(qū)域均存在神經(jīng)源性損害(前角細(xì)胞損害可能性大)。

左側(cè)腓腸肌活檢：符合神經(jīng)源性損害病理改變。

考慮“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，癥狀未見(jiàn)改善出院。電話隨訪至今，2016年3月患者不能下地行走；4月不能站立，出現(xiàn)雙下肢肌肉萎縮，均勻變細(xì)。7月出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，持筷欠穩(wěn)，能自主進(jìn)食，上肢肌肉變硬無(wú)萎縮，被動(dòng)屈肘阻力較大且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。發(fā)病以來(lái)無(wú)飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、二便障礙等。

診斷：FLS。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外詳細(xì)報(bào)道的FLS患者5例，與本例見(jiàn)表1。