背景及概述^[1][2]

雷替曲塞是一種特異性胸苷酸合成酶（thymidylatesynthase，TS）抑制劑，最早于1996年在英國(guó)研發(fā)上市，隨后被引進(jìn)至法國(guó)、澳大利亞、加拿大等多個(gè)國(guó)家。我國(guó)在2010年正式批準(zhǔn)雷替曲塞用于不適合5-氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（calciumfolinate，CF）的晚期結(jié)直腸癌患者。雷替曲塞通過(guò)細(xì)胞主動(dòng)攝取，在葉酸基聚合谷氨酸合成酶的作用下，迅速代謝為一系列聚谷氨酸，能夠強(qiáng)效抑制胸腺合成酶來(lái)抑制細(xì)胞DNA的合成，且能長(zhǎng)時(shí)間在細(xì)胞內(nèi)潴留并發(fā)揮抑制作用。自雷替曲塞上市以來(lái)，相關(guān)的臨床研究表明，雷替曲塞可在結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌、惡性胸膜瘤等多種實(shí)體惡性腫瘤的治療中發(fā)揮有效作用。

作用與用途^[1][2]

1. 雷替曲塞在晚期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

近年來(lái)，結(jié)直腸癌整體療效得到了提高，但是，約有20%~30%的患者在確診時(shí)已為晚期，此外，還有50%已行根治性手術(shù)治療的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而成為晚期結(jié)直腸癌。晚期結(jié)直腸癌治療以化療為主，聯(lián)合分子靶向治療可以提高有效率及生存期。化療方案以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康。雷替曲塞作為特異性TS抑制劑，與5-FU抗腫瘤療效相似，但是，二者具體作用機(jī)制有所不同，雷替曲塞與5-FU作用靶點(diǎn)都是TS，但與TS的不同結(jié)合位點(diǎn)作用，5-FU是作用于TS嘧啶結(jié)合部位，而雷替曲塞是作用于TS葉酸結(jié)合部位。雷替曲塞不需要在肝臟內(nèi)活化、代謝即可具有活性，且半衰期可長(zhǎng)達(dá)198h，因此，相較于半衰期只有5~10min的5-FU，有效血藥濃度更長(zhǎng)，用藥后僅需15min即可發(fā)揮抗腫瘤活性。雷替曲塞給藥時(shí)間短，患者依從性好，同時(shí)化療間隔時(shí)間延長(zhǎng)，患者有足夠的時(shí)間恢復(fù)體能，對(duì)化療藥物的耐受力相對(duì)較好。

2. 雷替曲塞在食管癌中的應(yīng)用

中晚期食管癌目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是同步放化療，但是，該聯(lián)合方案對(duì)食管癌患者的毒副反應(yīng)較重，部分患者在治療過(guò)程中不能耐受。因此，對(duì)目前食管癌的治療正在尋找最佳同步化療方案，以期減輕患者的毒副反應(yīng)，提高放化療療效。對(duì)54例中晚期食管癌患者進(jìn)行了放療聯(lián)合雷替曲塞（2.6mg/m2）、奧沙利鉑（100mg/m2）同步治療中晚期食管癌的Ⅱ期臨床研究。研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后達(dá)到CR者9例（16.7%），PR37例（68.5%），無(wú)緩解或病情進(jìn)展（NR）8例（14.8%），RR為85.2%；1年、2年局部控制率分別為75.4%和57.3%；1年、2年患者生存率分別為70.4%和46.6%。觀察40例雷替曲塞（3mg/m2）聯(lián)合順鉑（25mg/（m2·d）同步放療治療局部中晚期食管癌的近期療效和毒副作用。研究結(jié)果顯示，總有效31例（77.5%），其中CR者13例（32.5%），PR者18例（45.0%）；主要的毒副反應(yīng)表現(xiàn)為急性放射性食管炎、消化道反應(yīng)、骨髓抑制，未見(jiàn)明顯肝腎毒性。此外，有相關(guān)研究觀察了42例中晚期食管癌放療配合雷替曲塞（3mg/m2）和奧沙利鉑（130mg/m2）化療的療效：獲完全緩解18例（42.9%），部分緩解2例（54.8%）和穩(wěn)定1例（2.4%），總有效率為97.6%，1年、2年局部控制率為90.5%、71.4%，1年、2年生存率為85.7%、60.7%。綜上所述，雷替曲塞聯(lián)合鉑類(lèi)同步放療在中晚期食管癌患者的治療中，近期療效好，副反應(yīng)輕，耐受好，可以被用作中晚期食管癌有效治療手段。

3. 雷替曲塞在晚期胃癌中的應(yīng)用

晚期胃癌目前暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，相關(guān)研究表明，雷替曲塞可通過(guò)caspase-3依賴(lài)的線粒體損傷信號(hào)通路及上調(diào)TS蛋白和mRNA的表達(dá)來(lái)促使胃癌細(xì)胞凋亡。國(guó)內(nèi)外均有關(guān)于雷替曲塞在晚期胃癌中的臨床應(yīng)用報(bào)道。觀察33例伊立替康（CPT-11）聯(lián)合雷替曲塞二線治療晚期胃癌的近期療效和安全性。每2~3個(gè)周期按照RECIST1.1版標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)客觀療效，采用國(guó)立癌癥研究所毒性判定標(biāo)準(zhǔn)（NCICTC）4.0評(píng)價(jià)毒性反應(yīng)，同時(shí)隨訪其生存情況。研究結(jié)果顯示：無(wú)CR患者，PR5例，SD16例，PD12例；有效率為15.2%，疾病控制率為63.6%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為3.3個(gè)月；常見(jiàn)毒副反應(yīng)有惡心嘔吐、骨髓抑制、肝毒性、遲發(fā)性腹瀉及便秘，主要為1~2級(jí)。總之，雷替曲塞在晚期胃癌的治療中有一定的療效，毒副作用可耐受。

4. 雷替曲塞在惡性胸膜間皮瘤中的應(yīng)用

惡性胸膜間皮瘤（malignantpleuralmesothelioma，MPM）的預(yù)后差，有效的化療藥物較少，培美曲塞聯(lián)合順鉑是臨床上一線治療MPM的標(biāo)準(zhǔn)方案，但培美曲塞價(jià)格昂貴，且副作用大。目前國(guó)外已有大量II、III期臨床試驗(yàn)研究證明雷替

曲塞單藥或聯(lián)合鉑類(lèi)藥物在治療MPM中的優(yōu)勢(shì)：在延長(zhǎng)OS的同時(shí)并不影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)亦有一些相關(guān)研究，如采用培美曲塞（500mg/m2）聯(lián)合順鉑（75mg/m2）化療的納入PP組（32例），采用雷替曲塞（3mg/m2）聯(lián)合順鉑（80mg/m2）方案治療的為RP組（32例），比較兩組不同化療方案的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者在客觀有效率、疾病控制率、不良反應(yīng)上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的MPM患者，選用雷替曲塞聯(lián)合順鉑治療也可以作為MPM的一線方案。

5.   雷替曲塞臨床應(yīng)用的新進(jìn)展

除了在以上腫瘤中的應(yīng)用，雷替曲塞在晚期乳腺癌、宮頸癌等腫瘤的化療中也有一定的療效。此外，在雷替曲塞化療的同時(shí)，配合中藥輔助治療可進(jìn)一步提高療效。關(guān)于雷替曲塞的新用法也越來(lái)越多地被大家所關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)小鼠鼻腔給藥，可直接將雷替曲塞靶向運(yùn)輸至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，或許這將是提高顱內(nèi)腫瘤局部藥物濃度的好方法。近年來(lái)，國(guó)外有學(xué)者研究了負(fù)載雷替曲塞的氧化鐵納米粒子的構(gòu)建，并且通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)了以共價(jià)鍵結(jié)合的雷替曲塞的納米粒子的抗腫瘤作用。

用法^[3]

常規(guī)劑量每次3mg/m²，每3周1次。用50ml生理鹽水或5%GS稀釋后靜滴15分鐘。最大劑量每次3.5mg/m²，腎功能不全者血清肌酐清除率為25～65ml/分，常規(guī)量減半，每4周1次；血清肌酐清除率<25ml/分者，禁用。肝功能不全時(shí)，輕中度肝損傷者無(wú)須調(diào)整，嚴(yán)重者用藥應(yīng)注意。

不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)^[3]

不良反應(yīng)可見(jiàn)：骨髓抑制(白細(xì)胞減少、血小板減少)，ALT升高，重度腹瀉、惡心、嘔吐、口腔炎、膽紅素升高，呼吸困難、肺出血致死，血容量下降致腎功能不全、急性腎衰竭，皮疹、脫發(fā)，乏力，暫時(shí)性體溫升高。首次給藥有吸氣性喘鳴、嚴(yán)重哮喘等過(guò)敏癥狀。

孕婦、哺乳期婦女禁用，老人減量。以下情況應(yīng)慎用：接受化療1個(gè)月內(nèi)，腹瀉易感染者，輕度骨髓抑制，化療毒性尚未緩解，8周內(nèi)曾放療，放射超過(guò)30%骨髓部位。

制劑^[3]

粉針劑，2mg。

制備^[4]

雷替曲塞工藝方案包括以下三個(gè)步驟：

步驟1、(1)、N-[5-[N-(3，4-二氫-2-甲基-4-氧代-6-喹唑啉基)-甲基]-N-甲基]-2-噻吩甲酰基-L-谷氨酸二乙酯(LT12)的合成。將5.1g(20.2mmol)LTS2懸濁于40ml用4A分子篩干燥過(guò)后的DMF中，另將碳酸氫鈉12g(142.9mmol)，加入裝有溫度計(jì)、攪拌的500ml三口燒瓶中，攪拌15分鐘，然后將事先用40mlDMF溶解的7.6g(22.2mmol)的LTS1加入反應(yīng)瓶中，在氮?dú)獗Ｗo(hù)下升溫至40℃，反應(yīng)24小時(shí)，補(bǔ)加碳酸氫鈉6g，氮?dú)獗Ｗo(hù)下繼續(xù)反應(yīng)約12小時(shí)，(以點(diǎn)板溴代物基本完全反應(yīng)為判斷依據(jù)，TLC檢測(cè)展開(kāi)劑條件：乙酸乙酯/甲醇＝10/l)，停止反應(yīng)，冷卻至室溫，加二氯甲烷240毫升，攪拌半小時(shí)，過(guò)濾除去固體物質(zhì)，用二氯甲烷反復(fù)洗滌濾餅(40毫升*3次)，濾液合并，用200ml純化水洗滌一次，出現(xiàn)乳化時(shí)，適量添加飽和氯化鈉水溶液振搖后靜置促進(jìn)分層，然后再用10-15％的氯化鈉水溶液洗滌(200ml×3次)。有機(jī)相用無(wú)水硫酸鎂攪拌干燥1小時(shí)以上，過(guò)濾，二氯甲烷洗滌濾餅，向?yàn)V液中加1克活性炭，室溫?cái)嚢?小時(shí)，過(guò)濾，二氯甲烷洗滌濾餅，40℃左右減壓濃縮至干得棕黃色固體或油狀物粗品約12g，加乙酸乙酯300毫升溶解，30℃旋蒸至析出固體，置4℃冰箱中冷藏3小時(shí)以上，過(guò)濾，乙酸乙酯洗滌，室溫鼓風(fēng)干燥，得類(lèi)白色LT12中間體約4.8克，高效液相檢測(cè)純度為97.3％，摩爾收率約為46％。

步驟2、N-[5-[N-甲基-N-(2-甲基-4-氧代-3，4-二氫喹唑啉基-6-甲基)氨基]噻吩-2-甲酰基]-L-谷氨酸(雷替曲塞)的合成。冰浴條件下(溫度為0℃)，往480ml1NNaOH溶液中加入分次加入52.8g(約0.1mol)純度在97％左右的LT12，繼續(xù)攪拌2小時(shí)，過(guò)濾。濾液用二氯甲烷(500ml×2)萃取掉有機(jī)相雜質(zhì)，再用乙酸乙酯(500ml×2)再萃取掉剩余的有機(jī)相雜質(zhì)，在攪拌下(0--5℃)水層用1N鹽酸調(diào)pH值至3.0左右，有大量固體析出。0℃下攪拌1小時(shí)，過(guò)濾，產(chǎn)物用純化水洗滌，洗至濾液無(wú)Cl-(用0.1NAgNO3測(cè)定)，盡量抽干，得雷替曲塞粗濕品138克，該粗品經(jīng)HPLC檢測(cè)純度約為99％左右。

步驟3：雷替曲塞的精制。取上述雷替曲塞粗產(chǎn)物13.8g加入到600ml無(wú)水甲醇中，室溫?cái)嚢?.5小時(shí)，試制品有少量不溶物，室溫下過(guò)濾，濾液28-35℃下濃縮析晶，置4℃冰箱中冷藏3小時(shí)，過(guò)濾，產(chǎn)物用少量純化水洗滌，室溫真空干燥10小時(shí)，得幾近白色的結(jié)晶固體3.2g。精制后第二步收率70％。熔點(diǎn)171～183℃，本品于171℃時(shí)開(kāi)始初熔，同時(shí)顏色發(fā)生明顯變化，176℃時(shí)體積開(kāi)始膨脹，至183℃時(shí)體積膨脹完全，無(wú)全熔現(xiàn)象(中國(guó)藥典2010年版二部附錄VIC熔點(diǎn)測(cè)定法)。[α20D]＝ 26.2°，HPLC法測(cè)定有關(guān)物質(zhì)均小于0.1％，純度99.86％。

主要參考資料

[1] 抗癌藥雷替曲塞的研究進(jìn)展

[2] 雷替曲塞的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用

[3] 臨床實(shí)用藥物手冊(cè)

[4] CN201210260633.7一種適合工業(yè)化制備雷替曲塞的方法及適于藥用的新晶型