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身居臨床一線的你，想必抗生素的應(yīng)用原則已經(jīng)了然于心。那么你又是否清楚，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的抗生素應(yīng)用需遵循的原則與要點(diǎn)？在今年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十四次全國兒科學(xué)術(shù)大會(huì)上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急診科的王荃教授與我們分享了“抗生素與ICU的那些事”。
王教授首先肯定了抗生素的價(jià)值，抗生素的出現(xiàn)挽救了眾多生命。但無法忽視的是，抗生素的應(yīng)用也造成難以預(yù)估的危害，如抗生素相關(guān)不良事件、耐藥性增加、艱難梭菌感染、微生物組群的變化等等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2011年，超過2億6000萬個(gè)抗生素處方從美國的門診藥房發(fā)出，其中約30%是完全不必要的。 當(dāng)前，對人類健康而言，最大的挑戰(zhàn)是細(xì)菌耐藥問題。合理應(yīng)用抗生素也成為了ICU面臨的最大挑戰(zhàn)之一。
如何確保抗生素的合理應(yīng)用？王教授提出了ICU抗生素使用繞不開的3個(gè)問題，即：給什么人用？什么時(shí)候用？怎么用？王教授介紹，早期及時(shí)給予抗生素是改善膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的里程碑式治療。因此，應(yīng)首先判斷患者是否存在感染或疑似感染 [根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）等參數(shù)] ，隨后判斷患者的急性臟器功能障礙是否繼發(fā)于已知的或疑似的感染。對診斷為膿毒癥或疑似膿毒癥的患者，應(yīng)在第1小時(shí)或更早給予抗生素治療。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，初始抗生素治療每延遲1小時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4%~7%。 王教授指出，給溺水患者預(yù)防性使用抗生素并不能改善預(yù)后；入住ICU并診斷為膿毒癥的患者中，僅有不足60%的者可明確為感染或可能存在感染；白細(xì)胞升高并非感染特異性指標(biāo)，無休克征象時(shí)，可密切監(jiān)測病情，收集相關(guān)證據(jù)，給予針對性抗生素治療。那么，臨床中判斷患者細(xì)菌感染與否，有哪些重要的指標(biāo)可以作為參考？血清降鈣素原（PCT）是反映嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和膿毒血癥的可靠指標(biāo)。PCT具有如下特點(diǎn)和注意事項(xiàng)：一般情況下，PCT≥0.5 ng/mL被認(rèn)為是診斷細(xì)菌感染的陽性指標(biāo)。 PCT于感染后3~4小時(shí)上升，6小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)24小時(shí)，半衰期為25~30小時(shí)，非感染個(gè)體的PCT正常值為0.033±0.003 ng/mL。 抗生素治療可使PCT迅速下降，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床停用抗生素，PCT持續(xù)升高可能提示感染持續(xù)存在。 PCT可能會(huì)假陰性：感染早期、局灶性感染、結(jié)核感染等。 PCT可能會(huì)假陽性：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、瘧疾、新生兒、腫瘤、創(chuàng)傷/手術(shù)、自身免疫性疾病等。 PCT不能明確感染灶，也不能區(qū)分細(xì)菌、真菌或假陽性菌、陰性菌的感染。 PCT結(jié)果不能代替臨床判定，可輔以其他檢測方法提高準(zhǔn)確率。
除反映感染的PCT外，病原微生物的檢測對ICU抗生素的選用具有十分重要的參考價(jià)值。病原微生物的檢測具有如下特點(diǎn)與注意事項(xiàng)：檢測方法眾多：涂片、培養(yǎng)、組織病理、免疫學(xué)技術(shù)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、高通量測序（NGS）。 病原微生物檢測結(jié)果陽性，并不意味著患者一定存在感染或感染一定由檢出的病原體所致，需結(jié)合標(biāo)本質(zhì)量、采集部位、病史及其他檢測結(jié)果綜合分析。 不同部位標(biāo)本檢測出同一種病原體，其代表的臨床意義可能不同（如草綠色鏈球菌，感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性應(yīng)考慮血流感染，而肺部感染者支氣管灌洗液培養(yǎng)陽性時(shí)則應(yīng)除外定植）。 疑似感染時(shí)，必須結(jié)合病史、臨床癥狀體征、其他檢測結(jié)果、送檢時(shí)機(jī)、懷疑病原學(xué)微生物種類、基礎(chǔ)疾病等綜合考慮，選擇適宜的檢測方法。 沒有一項(xiàng)技術(shù)可以通過從標(biāo)本中識(shí)別微生物來直接判定機(jī)體是否感染該病原體。
王教授指出，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）建議所有膿毒癥和膿毒性休克患者應(yīng)立即接受抗生素治療。因此，對于明確為細(xì)菌感染的各種程度膿毒癥，應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素；疑似/明確診斷膿毒癥并伴有休克者，抗生素使用越早越好。
需要指出的是，給予抗生素可能僅對膿毒性休克者有益，對于無休克的膿毒癥患者而言，現(xiàn)有證據(jù)模棱兩可。盡管如此，研究證據(jù)表明，患者在等待感染“確認(rèn)”的過程中，對疑似膿毒癥患者的抗生素使用持保守態(tài)度所帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能遠(yuǎn)大于及時(shí)使用廣譜抗生素的風(fēng)險(xiǎn)。而對于未出現(xiàn)膿毒性休克、無明確細(xì)菌感染證據(jù)的患者，抗生素決策可考慮稍緩一步，通過密切監(jiān)測臨床、搜集更多的臨床證據(jù)，并權(quán)衡抗生素應(yīng)用與否的風(fēng)險(xiǎn)，做出合適的判斷。指出在明確/疑似膿毒癥患者應(yīng)用抗生素的重要意義后，王教授又特別強(qiáng)調(diào)：適宜的抗生素治療不等于經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。
這是因?yàn)?，隨膿毒癥發(fā)病率的逐年升高以及廣譜抗生素的廣泛使用，抗生素濫用及其相關(guān)危害的風(fēng)險(xiǎn)可能隨之升高。研究表明，20%的患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、難辨梭菌結(jié)腸炎的發(fā)病率上升，可歸因死亡率增長了1倍。因此，理想的膿毒癥的抗生素治療應(yīng)針對個(gè)體量身定制，以最大限度地滿足適宜抗生素治療的可能性。膿毒癥的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)首先考慮感染的微生物學(xué)和存在多重耐藥的危險(xiǎn)因素，并結(jié)合流行病學(xué)、微生物學(xué)和宿主因素調(diào)整抗生素，還應(yīng)結(jié)合本地/本院微生物的流行模式、易感性、藥敏情況等加以考慮。另外，在抗生素的應(yīng)用療程方面也頗有學(xué)問。王教授指出，細(xì)菌感染的許多癥狀和體征系細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)，而非活菌直接導(dǎo)致。研究數(shù)據(jù)證明，抗生素治療持續(xù)時(shí)間過長可導(dǎo)致抗生素的浪費(fèi)，選擇性壓力增加，產(chǎn)生抗生素耐藥，藥物療效下降等。小結(jié) ■ 感染首先是臨床診斷，所有的感染診斷都應(yīng)基于患者的臨床情況，脫離患者的任何化驗(yàn)檢查都沒有意義；■ 新的診斷工具有助于區(qū)分細(xì)菌和非細(xì)菌感染，可能為抗生素的精準(zhǔn)使用提供更有效的解決方案，但需進(jìn)一步研究明確；■ 早期的抗生素策略必須與對抗生素管理的全面承諾相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)合理的抗生素處方，避免不必要的抗生素使用對減少抗生素相關(guān)的藥物相關(guān)不良事件（ADE）可能造成的危害十分重要。■ 在現(xiàn)有的抗生素使用策略中，減少抗菌藥物的使用時(shí)間（即縮短療程）可能是最安全的，但迫切需要更多研究以確定最短時(shí)間。期望在不久的將來，人們在抗生素使用的問題上將不再局限于“誰能用？”、“什么時(shí)候用？”以及“怎么用？”，而是越來越多地著眼于“為了什么？”與“付出了什么？”本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
報(bào)道專家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院急診科 王荃教授本文整理：醫(yī)學(xué)界NCCPS 2019報(bào)道組-何沙鷗
責(zé)任編輯：李小榮 版權(quán)申明
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