背景：降鈣素原（PCT）指導(dǎo)抗生素管理（ABS），已經(jīng)被證明可以減少抗生素使用（ABxs）,具有較低的副作用并能改善臨床結(jié)果。這次專家研討的目的是為了在不同的臨床環(huán)境中更容易地將PCT算法應(yīng)用到臨床程序中。

方法：臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗對PCT指導(dǎo)抗生素管理進(jìn)行了分析和討論。重點研究PCT在臨床中的最佳應(yīng)用以及加強(qiáng)對PCT協(xié)議的遵守。專家組使用Delphi程序，根據(jù)患者的臨床嚴(yán)重程度和細(xì)菌感染的可能性，就不同的PCT算法達(dá)成共識。

結(jié)果：研究小組一致認(rèn)為，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，PCT指導(dǎo)抗生素管理支持對任何來源的急性呼吸道感染和膿毒癥患者開始接受抗生素治療的起始治療時間和持續(xù)時間的個性化決策，從而減少總體抗生素使用和相關(guān)的副作用，并改善臨床結(jié)果。為了簡化實際應(yīng)用，專家組通過將疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌感染的概率結(jié)合起來，并將固定的臨界值減少到只有一個用于輕度到中度和一個用于嚴(yán)重疾病（分別為0.25μg/ L和0.5μg/L），從而改進(jìn)了既定的PCT算法。此外，還包括對PCT結(jié)果的解釋指導(dǎo)，以啟動、中止或中止抗生素治療。

結(jié)論：將臨床患者評估與明確的抗生素管理算法中的PCT水平相結(jié)合，結(jié)合對所有抗生素管理利益相關(guān)方的持續(xù)教育和定期反饋，有可能改善疑似細(xì)菌感染患者的診斷和治療管理，從而提高抗生素管理有效性。

關(guān)鍵詞：抗生素管理；細(xì)菌感染；生物標(biāo)志物；降鈣素原；呼吸道感染；膿毒癥。

多藥耐藥病原體的日益增多被認(rèn)為是對全球健康的最緊迫威脅之一，并與抗生素的過度使用直接相關(guān)[1]。出現(xiàn)急性呼吸道疾病癥狀和全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）或疑似敗血癥的患者通常會默認(rèn)使用抗生素，盡管40%以上的呼吸道感染是由病毒引起的[2,3]。例如，在最近的一項大型疾病控制中心（cdc）的研究中，86%的肺炎患者感染了病毒或沒有被確認(rèn)的病原體[3]。盡管快速分子病毒診斷技術(shù)的普及[4]，但在“以防萬一”的基礎(chǔ)上，急性呼吸道疾病患者經(jīng)常過量使用抗生素，這主要是由于醫(yī)生擔(dān)心細(xì)菌感染同時發(fā)生，因此保留抗生素以保證安全性。此外，醫(yī)生經(jīng)常長期使用抗生素治療，因為缺乏最終證明疾病消退的臨床參數(shù)。盡管患者可能表現(xiàn)出不同的治療反應(yīng)，但使用目前國際和當(dāng)?shù)刂改纤珜?dǎo)的固定抗生素治療方案可能會進(jìn)一步延長治療時間。

因此，提供有關(guān)細(xì)菌感染概率和疾病消退的信息的診斷標(biāo)志物具有改善患者臨床評估，幫助臨床醫(yī)生改進(jìn)抗生素決策并可能改善臨床結(jié)果的巨大潛力。在這種情況下，自身反應(yīng)標(biāo)記物降鈣素原（PCT）的使用最近作為臨床判斷的輔助而備受關(guān)注。PCT水平有助于區(qū)分細(xì)菌和病毒性疾病，并且已被證明可以安全地降低抗生素處方的使用率并盡早停止治療[5-7]。PCT在遇到細(xì)菌病原體的上皮細(xì)胞中表達(dá)為上升，從而在患者最初評估[8]時提供有關(guān)細(xì)菌感染風(fēng)險的信息。相反，病毒感染[9]患者PCT表達(dá)為下降。一旦細(xì)菌感染得到控制，PCT也會降低，從而提供有關(guān)疾病消退的信息。將PCT納入總體評估可以補(bǔ)充傳統(tǒng)的臨床參數(shù)和來自其他診斷和微生物測試的信息，并為懷疑細(xì)菌感染的患者提供治療決策[10]。

使用PCT等生物標(biāo)志物可能有助于個性化治療決策。這種策略可減少抗生素接觸，并可通過降低抗生素相關(guān)副作用和降低治療失敗風(fēng)險來降低死亡率，如最近的試驗所示[6,7]。此外，一些報告發(fā)現(xiàn)抗生素管理（ABS）方案對膿毒癥患者的預(yù)后有積極作用，目前的膿毒癥指南建議實施減少抗生素接觸的策略[11-13]。對PCT動力學(xué)的了解也提供了預(yù)后信息，這些信息可能影響到獲得進(jìn)一步樣本進(jìn)行診斷測試或?qū)で笃渌委煵呗缘臎Q定以及病人出院的時間[14]。根據(jù)目前的證據(jù)，美國食品和藥物管理局（FDA）最近批準(zhǔn)使用PCT檢測來指導(dǎo)美國急性呼吸道疾病和敗血癥的抗生素使用。

更常見的PCT常規(guī)使用的一個障礙是臨床算法缺乏明確性，因為之前的試驗都根據(jù)臨床情況使用了不同的PCT協(xié)議（初級保健機(jī)構(gòu)，急診科[ED]和重癥監(jiān)護(hù)室） [ICU]）和感染類型，例如社區(qū)獲得性肺炎（CAP），支氣管炎，慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘急性發(fā)作，膿毒癥和術(shù)后膿毒癥[8]。在跟蹤PCT測量的時間和具體治療建議方面，不同算法的建議有所不同。建議停止使用抗生素所使用的幾個PCT臨界點進(jìn)一步增加了PCT算法的復(fù)雜性（急診科和普通病房患者停用抗生素的臨界值≤0.25/≤0.1μg/ L; ICU患者≤0.5/≤0.25μg/ L;膿毒癥患者峰值水平降低≥80％）。此外，缺乏關(guān)于如何將PCT檢測結(jié)果最佳地整合到患者的臨床管理和抗生素治療決策中的指導(dǎo)。因此，提出了一種適用于疑似細(xì)菌感染患者的一致算法，該算法考慮了這些因素，可以提高PCT在常規(guī)臨床環(huán)境中的有效性和安全性。

因此，國際專家共識會議的目標(biāo)是縮小這一差距，討論如何在臨床日常工作中最佳使用PCT，包括將PCT納入臨床協(xié)議和工作流程的先決條件，并就這些方面達(dá)成共識。

2018年9月下旬，在柏林舉行的為期一天的研討會上，各方達(dá)成了共識。這一共識是由來自12個國家的19位臨床應(yīng)用PCT專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊形成的，反映醫(yī)院抗生素管理計劃中不同的功能性利益相關(guān)者，如重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)和外科重癥監(jiān)護(hù)），急救醫(yī)學(xué)，呼吸醫(yī)學(xué)，臨床微生物學(xué)和傳染病，藥學(xué)，患者安全和實驗室醫(yī)學(xué)（見表1）。

表1：參與專家名單。

姓名            隸屬                                專業(yè)領(lǐng)域

專家組審查了PCT指導(dǎo)的抗生素管理介入試驗的現(xiàn)有證據(jù)，并討論了所使用的不同方法和算法，包括那些不會導(dǎo)致抗生素接觸減少的方法和算法。專家們還討論了不同患者群體的臨床證據(jù)，如初級診療[15]、急診科[16]、ICU[7、17]或老年病學(xué)，并從自己的日常臨床實踐經(jīng)驗中交流了實際經(jīng)驗。此外，還交流和討論了這一過程的經(jīng)驗以及臨床實施的影響。在討論的基礎(chǔ)上，提出了三種針對輕度、中度和重度疾病患者的PCT算法的改良。

有爭議的問題被公開討論，辯論，并在幾個反饋回合中進(jìn)一步編輯算法，通過納入調(diào)整，直到找到共識。所有參加會議的代表隨后對同一天的每個算法投票：1）同意，2）不同意或3）棄權(quán)。對于投票，使用了改進(jìn)的Delphi程序[18]。

專家們對算法1、2、3進(jìn)行了表決，在對所有三種最終算法進(jìn)行表決時一致同意（圖1-3）。

PCT算法用于呼吸道感染抗生素管理的臨床試驗

PCT指導(dǎo)抗生素管理的概念首先在急診科患者中進(jìn)行了下呼吸道感染檢測[19]?？紤]到PCT水平在病毒感染中值較低（未檢測到）和細(xì)菌感染中值升高，如果PCT水平分別<0.1μg/ L或<0.25μg/ L，研究算法建議非常強(qiáng)烈或強(qiáng)烈反對使用抗生素。該算法還包括一些推定標(biāo)準(zhǔn)，因此盡管PCT水平較低，仍然可以憑經(jīng)驗應(yīng)對高?；颊?。因此，對于PCT值更高的患者開始抗生素治療也給出了兩級建議，超過0.25μg/ L（建議使用抗生素）和PCT高于0.5μg/ L（強(qiáng)烈建議使用抗生素）。該研究表明抗生素處方率顯著降低，特別是支氣管炎和COPD惡化患者。

后來的研究不僅探討了PCT對開始抗生素治療的經(jīng)驗，還使用PCT來監(jiān)測對治療的反應(yīng)，并決定在個人基礎(chǔ)上停用抗生素治療[19,20]。將PCT降至0.25μg/ L以下或從峰降低至少> 80％-90％用作停止規(guī)則閾值。這種方法通過縮短治療持續(xù)時間進(jìn)一步降低了抗生素接觸，特別是在社區(qū)獲得性肺炎患者中。隨后，一項大規(guī)模的、隨機(jī)的、非劣效性試驗發(fā)現(xiàn)，這種方法可以非常有效地減少抗生素接觸3天以上，不會增加不良后果的風(fēng)險[16,21]。

今天，在不同的國家和不同的臨床環(huán)境（即從初級診療到急診科和醫(yī)療病房，到重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)行了幾次類似的試驗。最近的目標(biāo)分析包括來自12個不同國家的26個隨機(jī)對照試驗的6708名不同類型和嚴(yán)重程度的呼吸道感染患者的個人數(shù)據(jù)，與匯總數(shù)據(jù)目標(biāo)分析相比，調(diào)查了PCT引導(dǎo)下的抗生素決策在呼吸道感染情況下的影響[22,23]?；颊呒墑e的數(shù)據(jù)目標(biāo)分析允許標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果定義和按感染類型和臨床環(huán)境分組分析。該研究表明，PCT在呼吸道感染中的應(yīng)用減少了抗生素接觸（抗生素的開始率從86％降至72％，總接觸量從8.1天降至5.7天），抗生素的副作用（從22.1％降至16.3） ％）并且死亡率顯著降低了14％（從10％降至8.6％）。結(jié)果與不同的臨床環(huán)境（即初級診療，急診科或重癥監(jiān)護(hù)）和感染類型（肺炎，支氣管炎，慢阻肺惡化）一致。

對試驗中使用的PCT cut-off值的二次分析表明，用于指導(dǎo)抗生素的主要cut-off值適應(yīng)了患者的嚴(yán)重程度。因此，對于在初級診療或急診科中治療的輕度或中度疾病患者，使用的PCTcut-off值為0.25μg/ L，而對于患有嚴(yán)重疾病的患者（例如需要ICU入院的患者），主要使用的cut-off值為0.5μg/ L [24]。同樣，對于抗生素停藥，PCT降低至0.25μg/ L或0.5μg/ L以下分別用于輕度/中度或重度疾病，或當(dāng)PCT從峰值下降≥80％時[8]。

圖1：ICU以外的輕癥患者的PCT使用情況

圖2：ICU以外的中度病患者的PCT使用情況

圖3：ICU中的重癥患者的PCT使用情況

對免疫抑制（包括hiv）、心衰、胰腺炎、外傷、妊娠、大量輸血、瘧疾患者應(yīng)謹(jǐn)慎；PCT的指導(dǎo)不應(yīng)適用于慢性感染患者（如膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎）

膿毒癥中PCT指導(dǎo)的抗生素管理的試驗和算法

上述使用PCT進(jìn)行個體化抗生素治療的概念在ICU膿毒癥患者中也很有吸引力。然而，由于抗生素療程過短可能導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)和更高的死亡率，人們最初擔(dān)心這種方法對病情最嚴(yán)重的患者的安全性。第一項概念驗證研究觀察了ICU中膿毒癥[14]患者，發(fā)現(xiàn)抗生素接觸減少，但對結(jié)果沒有明顯的負(fù)面影響。試驗使用了更高的PCT的cut-off值用于膿毒癥患者(0.5 1μg / L),并使用PCT動力學(xué)（從峰值水平下降> 90％）來建議停止使用抗生素。這一概念后來在多中心，非劣效性等比例試驗中得到驗證[17]，其中PCT用于膿毒癥患者時是有效和安全的。由于ICU膿毒癥患者具有先天的高風(fēng)險且治療時間至關(guān)重要，因此PCT主要用于早期停止治療，而非指導(dǎo)經(jīng)驗治療[25]。這個概念后來也在降鈣素原停止抗生素中（SAPS）研究的指導(dǎo)進(jìn)行了測試，其中臨床懷疑膿毒癥的所有患者都開始使用抗生素，但是當(dāng)PCT峰值水平下降至少80％時和/或當(dāng)PCT降至0.5μg/ L以下時，建議停用抗生素。與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相比，PCT的使用減少了抗生素接觸(抗生素持續(xù)使用時間從7天減少到5天)，改善了生存率(1年生存率提高6.1%)[7]。

最近對11項PCT指導(dǎo)下的膿毒癥[26]危重癥患者進(jìn)行的患者水平目標(biāo)分析也發(fā)現(xiàn)，2252例PCT指導(dǎo)下的患者死亡率明顯低于對照組的2230例(21.1% vs. 23.7%)。根據(jù)感染類型（呼吸道，泌尿道，腹部，皮膚或中樞神經(jīng)系統(tǒng)），膿毒癥-3的定義或膿毒癥的嚴(yán)重程度（由順序器官衰竭評估[SOFA]評分定義）分組的亞組分析中，這一發(fā)現(xiàn)是一致的。存在感染性休克或腎功能衰竭，或需要血管加壓或通氣支持）。該研究還顯示，在膿毒癥患者中，PCT使用導(dǎo)致早期停用抗生素，治療持續(xù)時間從10.4天減少到9.3天，對于膿毒癥較輕的患者和呼吸道感染患者的效果更強(qiáng)。另一項元分析還顯示，生存獲益僅與停止使用抗生素的PCT算法相關(guān)，而對于ICU患者，PCT算法用于抗生素啟動或混合方法并未降低死亡率[27]。最后，一項關(guān)注具有陽性培養(yǎng)的菌血癥患者的目標(biāo)分析也發(fā)現(xiàn)PCT使用對抗生素使用的顯著影響，盡管抗生素持續(xù)時間較短，但沒有證據(jù)表明臨床結(jié)果不良[28]。

從“負(fù)面”的研究中學(xué)習(xí)

除了已有研究表明PCT指導(dǎo)抗生素管理的有效性和安全性外，也有一些研究結(jié)果為負(fù)面的。

首先，PASS試驗是一項介入性研究，其目的是通過早期的抗生素干預(yù)和PCT升高時的隨時升級來提高生存率。盡管在PCT指導(dǎo)干預(yù)組中診斷和治療措施有所提高，但沒有任何療效。缺乏效果的原因可能是早期治療的益處與由于抗生素治療升級而產(chǎn)生的副作用相抵消[29,30]。

其次，最近發(fā)表的多中心ProACT試驗研究了PCT對美國醫(yī)院下呼吸道感染(LRTI)的影響，盡管在歐洲的研究[24]中已經(jīng)成功地使用了類似的算法，但[31]未能證明PCT指導(dǎo)有任何好處。幾個因素可能導(dǎo)致了這個結(jié)果。包括疾病嚴(yán)重程度極低且細(xì)菌感染可能性低的患者（PCT中位數(shù)極低，主要是輕度CAP，哮喘和支氣管炎患者數(shù)量較多），無論是入院還是出院的患者，對算法和研究協(xié)議的依從性都很差，內(nèi)科醫(yī)生缺乏對PCT的經(jīng)驗，以及對照組和PCT組的總抗生素使用時間非常短[24]。研究人員使用PCT的經(jīng)驗不足和干預(yù)組的容錯率較低（2.5年/中心的26-111名患者）這使臨床醫(yī)生幾乎沒有機(jī)會獲得PCT概念的實際經(jīng)驗，并對該方法產(chǎn)生信任。

第三，最近發(fā)表的HiTEMP研究調(diào)查了PCT在指導(dǎo)急診發(fā)熱患者抗生素治療方面的價值，包括抗生素處方率、臨床結(jié)果和[32]成本。研究人員沒有發(fā)現(xiàn)PCT有任何額外的好處，這表明盡管PCT引導(dǎo)的治療在安全性方面并不差，但它并沒有減少抗生素的處方。本研究也得到了一些重要的經(jīng)驗教訓(xùn)，這可能有助于更好地理解PCT在臨床實踐中的應(yīng)用，并應(yīng)在設(shè)計未來的試驗時加以考慮。該試驗包括未選擇的發(fā)熱患者，包括診斷不確定的患者(如皮膚和軟組織、腹腔內(nèi)和尿道感染患者)。在這類患者中，PCT幾乎沒有增加臨床判斷價值的潛力，因為已經(jīng)決定開始使用抗生素。研究者在急診入院時僅使用單次PCT測量，PCT cut-off高（>0.5μg/ L）。由于細(xì)菌感染的預(yù)測概率高的患者的默認(rèn)通常是開抗生素處方，因此必須具有較高的陰性預(yù)測值，所以較低的PCT水平<0.25μg/ L或<0.1μg/ L可能更為可取， 允許安全的保留抗生素。大多數(shù)以前的試驗依賴于重復(fù)的PCT測量來進(jìn)行早期停藥，本試驗僅使用單一的[24]測量。盡管PCT水平較低，但對研究PCT方案的依從性較低，有一半患者接受了抗生素治療，這再次說明在實施PCT指導(dǎo)的護(hù)理時需要對提供者進(jìn)行教育和反饋。

第四，BPCTrea研究調(diào)查了PCT算法，以指導(dǎo)入住ICU的COPD患者進(jìn)行抗生素治療以獲得呼吸機(jī)支持[34]。雖然PCT和標(biāo)準(zhǔn)治療組的28天死亡率相似，但PCT組的3個月死亡率較高。在沒有立即根據(jù)方案進(jìn)行抗生素治療的患者中，死亡率的增加最為顯著。對于立即接受抗生素治療的患者，PCT組的結(jié)果不遜于標(biāo)準(zhǔn)治療組。這些數(shù)據(jù)支持以下建議：這些數(shù)據(jù)支持對高危疑似細(xì)菌感染患者應(yīng)立即開始抗生素治療以提高PCT使用安全性的建議。

臨床整合到抗生素管理計劃的真實世界數(shù)據(jù)

實踐證明，抗生素管理項目的成功實施需要全院的整體方案，教育所有利益相關(guān)者是關(guān)鍵因素。理想的教育過程包括定期審核，基于明確的結(jié)果參數(shù)對成功進(jìn)行評估，并向所有相關(guān)方反饋，以增加信任、信心和最終的堅持，從而達(dá)到減少抗生素使用從而減少抗生素耐藥性的預(yù)期效果。

這也同樣適用于整合PCT以指導(dǎo)在疑似細(xì)菌感染患者中合理使用抗生素。在一些介入研究如proACT[31]中觀察到的低依從率反映了缺乏PCT的經(jīng)驗及其在臨床背景下的解釋，以及缺乏對該方法的有效性和安全性的信任。相反，基于教育的成功的臨床整合PCT指導(dǎo)抗生素導(dǎo)致減少使用抗生素和降低耐藥率，并與改善臨床結(jié)果相關(guān)，如較低的再入院率，較少的艱難梭菌感染和較短的住院時間，對生存無任何負(fù)面影響。因此，教育可能會增加醫(yī)生的信心，當(dāng)與患者更好地溝通與不恰當(dāng)抗生素治療相關(guān)的風(fēng)險時，可以提高算法的依從性，減少抗生素的過度使用[10,36]。

臨床試驗和實施研究的結(jié)果都支持這樣的觀點，即PCT的cut-off和算法需要根據(jù)患者的嚴(yán)重程度和臨床風(fēng)險進(jìn)行調(diào)整，以確保有效和安全的使用，并且需要進(jìn)行教育、審計和持續(xù)反饋，以培養(yǎng)對PCT算法的信任，并提高對PCT算法的依從性。

推導(dǎo)PCT使用的一致性算法

根據(jù)對試驗的分析，專家組一致認(rèn)為，為了獲得最佳的使用效果，應(yīng)將PCT水平納入臨床評估的范圍，以確定疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌感染的可能性。因此，我們根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度（即輕度，中度和重度疾?。┑贸鋈N不同的算法，并根據(jù)細(xì)菌感染的可能性（不確定性與高度懷疑的細(xì)菌感染）對患者進(jìn)行分層（圖1-3）。然后應(yīng)將PCT添加到非ICU患者PCTcut-off值<0.25μg/ L和ICU患者<0.5μg/ L的患者的評估中，表明細(xì)菌感染的可能性較低。在患有輕度疾病且細(xì)菌感染可能性低的患者中，低PCT水平應(yīng)建議醫(yī)生不要使用抗生素，對于中度或高度嚴(yán)重的患者，經(jīng)驗性治療仍需在6-24小時后重新測試PCT以評估抗生素治療的必要性。此外，對于開始經(jīng)驗性抗生素治療的患者，建議對PCT水平進(jìn)行連續(xù)測試，以監(jiān)測對抗生素治療和感染控制的反應(yīng)。PCT從峰值下降> 80％和/或低于cut-off值被視為解決疾病的有力指標(biāo)，并且當(dāng)患者臨床穩(wěn)定時，建議盡早停用抗生素。

圖1顯示了針對輕度疾病患者(如在初級護(hù)理中常見的患者或患有支氣管炎的急診患者)提出的算法。第一步是根據(jù)臨床評估、影像學(xué)評估(如有)和微生物檢查評估細(xì)菌感染的預(yù)檢測概率。對于輕度疾病和關(guān)于細(xì)菌感染的診斷不確定性的患者，低PCT水平<0.25μg/ L有效地排除細(xì)菌感染，并且抗生素治療無效。然而，可能需要額外的診斷測試來確定最終診斷(非傳染性)。如果擔(dān)心早期感染導(dǎo)致初始值為陰性，可以考慮在患者出院前6-24小時內(nèi)進(jìn)行第二次PCT檢測。如果PCT > 0.25μg / L升高,細(xì)菌感染的存在變得更有可能,如果臨床環(huán)境是適合的,應(yīng)該開始抗生素治療。PCT水平應(yīng)每24-48小時重新測量一次，當(dāng)水平降至0.25μg/ L以下或相對于峰值降低至少80％時停止使用抗生素。

在基于臨床，放射學(xué)和微生物學(xué)評估的輕度疾病和高度懷疑細(xì)菌感染的患者中，PCT <0.25μg/ L仍然反對判定為細(xì)菌感染，但可以根據(jù)臨床判斷開始使用抗生素。同樣，在24小時后進(jìn)行第二次PCT測試和其他微生物測試結(jié)果時，應(yīng)重新評估抗生素使用的是否適用。如果PCT>0.25μg/ L，則很可能發(fā)生細(xì)菌感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性的使用抗生素。應(yīng)每24-48小時重新測試PCT水平，以評估對治療的反應(yīng)和對感染性病灶的控制。如果患者臨床穩(wěn)定，且PCT相對于峰值下降> 80％或下降至<0.25μg/ L，則可以停用抗生素。

圖2顯示了通過臨床評分評估的中度疾病嚴(yán)重程度的算法。在這種情況下，PCT的使用與輕度疾病相似，但對于診斷不確定的患者，盡管PCT水平低，但仍可建議經(jīng)驗性的抗生素治療，以提高醫(yī)生治療的安全性和依從性。

圖3顯示了ICU中高嚴(yán)重度患者的建議算法，建議所有患者（包括PCT低的患者）進(jìn)行抗生素治療。然而，對于PCT <0.5μg/ L的患者，應(yīng)開始進(jìn)一步的診斷測試，以尋找臨床癥狀或真菌感染的非細(xì)菌原因。建議每24-48小時重復(fù)測試一次，當(dāng)PCT水平降至<0.5μg/ L或峰值至少80％時，決定停用抗生素。

對于所有提出的算法，建議對免疫抑制(包括艾滋病毒)、自身免疫性疾病、囊性纖維化(CF)、胰腺炎、創(chuàng)傷、妊娠、大量輸血和瘧疾患者謹(jǐn)慎使用。此外，該算法應(yīng)用于急性感染，但不應(yīng)用于慢性感染（例如膿腫，骨髓炎，心內(nèi)膜炎）的患者。如果患者接受抗生素預(yù)處理[37]，PCT水平也可能較低，導(dǎo)致可能低估感染性并發(fā)癥。對于PCT的測量，應(yīng)該確保只有在相關(guān)cut-off范圍內(nèi)具有足夠精度的高靈敏度PCT測定才能獲得最佳的安全性。今天的大多數(shù)試驗都使用了高靈敏度的KRYPTOR免疫分析法（BRAHMS，Hennigsdorf，德國），其功能靈敏度為0.06μg/ L [38,39]。因此，由功能靈敏度表示的分析靈敏度應(yīng)在此范圍內(nèi)，以確保在低PCT水平下測量的準(zhǔn)確性。此外，測定的驗證應(yīng)確保準(zhǔn)確性（偏差和不精確）應(yīng)該是適當(dāng)?shù)腫34,35]。

PCT作為一種具有診斷和預(yù)后影響的標(biāo)志物，已顯示出有前景的結(jié)果，可針對單個患者定制抗生素治療，從而減少抗生素接觸，改善急性呼吸道感染和膿毒癥患者的臨床結(jié)果[6,23,40,41]。各種臨床算法已在介入試驗中得到驗證，證明PCT指導(dǎo)抗生素管理的有效性和安全性。在實驗和現(xiàn)實生活中，對PCT算法的了解常常是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，這是由于缺乏經(jīng)驗，因此對解釋和后續(xù)措施缺乏安全感。此外，除了下呼吸道感染或膿毒癥外，其他感染的證據(jù)仍然很少，而且很少有試驗包括免疫抑制患者，因此限制了這些患者的研究結(jié)果的普遍性[42]。這些方面在算法的改進(jìn)中都得到了考慮，目前的算法基于對疾病嚴(yán)重程度和細(xì)菌感染概率的臨床評估，僅使用一個嚴(yán)重程度特異性的PCT cut-off值來重新計算感染概率。

臨床算法的共識通常由各自的科學(xué)學(xué)會專家組制定，用于特定適應(yīng)癥。我們的方法的一個優(yōu)勢是，這個國際專家組由代表醫(yī)院抗生素管理項目中不同功能的專家組成，他們都具有深厚的PCT科學(xué)、臨床和實踐經(jīng)驗(表1)。在深入分析和討論現(xiàn)有臨床證據(jù)和使用的不同PCT算法的基礎(chǔ)上，就改進(jìn)算法達(dá)成了共識，包括對結(jié)果為“陰性”的研究進(jìn)行批判性評價，以及從不同專家的角度對抗生素管理的實踐經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，確定并討論了在臨床常規(guī)中實際應(yīng)用PCT和遵守現(xiàn)有協(xié)議所面臨的挑戰(zhàn)，以調(diào)整抗生素管理的算法，為PCT的過程、結(jié)果解釋和后續(xù)措施提供明確的指導(dǎo)。改進(jìn)后的算法提供了一種更統(tǒng)一的方法，為輕度至中度或重度疾病患者提供指導(dǎo)，獨立于適應(yīng)癥或部門，這應(yīng)該有助于跨部門采用。我們的建議是，PCT主要用于不確定細(xì)菌感染的低風(fēng)險患者開始使用抗生素，其他患者監(jiān)測PCT，盡早停止抗生素治療。在高危患者中，該算法側(cè)重于在PCT較低且無細(xì)菌感染證據(jù)的情況下盡早停止治療。對于輕度至中度重度和重度患者（分別為0.25μg/ L和0.5μg/ L）的一個cut-off值的規(guī)格有助于實施的簡便性。盡管如此，我們的方法仍然存在一些局限性。雖然共識算法是基于臨床證據(jù)和cut-off和算法主要已經(jīng)證明在介入性試驗中的有效性和安全性，但所提出的算法修改是基于該組的專家意見，但是實際實施的假設(shè)優(yōu)勢應(yīng)該仍然是需要在臨床實踐中證明。

本文提出的改進(jìn)算法應(yīng)能使臨床更容易地跨部門采用，因為它還包括對后續(xù)措施的建議。PCT的經(jīng)驗和正確使用的教育仍然是利用PCT指導(dǎo)治療[35]的重要先決條件。對真實世界數(shù)據(jù)(如來自登記處的數(shù)據(jù))有更廣泛的了解將有助于評估不同國家的臨床和健康經(jīng)濟(jì)影響。臨床研究應(yīng)同時考慮較少了解的適應(yīng)癥或患者群體，以及初級護(hù)理和/或護(hù)理院內(nèi)的患者，這些患者需要開大量抗生素。

綜上所述，將PCT整合到抗生素管理算法中，有改善呼吸系統(tǒng)疾病和膿毒癥患者的診斷和治療管理的潛力，并有望緩解全球細(xì)菌耐藥性危機(jī)，從標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理轉(zhuǎn)向更加個性化的治療決策。