張瑞巖教授
新版指南根據(jù)2018年第四版心梗全球統(tǒng)一定義，更新了心梗分型的相關定義。新定義仍然延續(xù)了以往5型的分類方法，并結合近年來的研究對診斷細節(jié)進行了更新。
PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；CABG：冠脈旁路移植術。
再灌注治療是STEMI患者治療過程中至關重要的一環(huán)，新版指南主要從以下幾個角度進行了梳理和更新。
1. 再灌注策略選擇：強調(diào)治療的時效性 經(jīng)救護車收治且入院前已確診為STEMI的患者，若120分鐘內(nèi)能轉運至PCI中心并完成直接PCI治療，即首次醫(yī)療接觸（FMC）至導絲通過梗死相關動脈（IRA）的時間小于120分鐘，則應首選直接PCI治療（I，B）；若120分鐘內(nèi)不能轉運至PCI中心完成再灌注治療，最好于入院前在救護車上開始溶栓治療（I，A），院前溶栓后具備條件時應直接轉運至具有直接PCI能力的醫(yī)院，根據(jù)溶栓結果進行后續(xù)處理。2. PCI：明確適應證與禁忌證，更新PCI技術要點
（1）直接PCI適應證與禁忌證
（2）直接PCI的主要技術要點
STEMI患者行直接PCI時推薦使用新一代藥物洗脫支架（I，A）；優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（I，A），重癥患者也可考慮經(jīng)股動脈入路。 新版指南更新了對心原性休克患者行完全血運重建的建議。近來CULPRIT-SHOCK研究顯示，心原性休克患者在IRA血運重建時對非IRA急性血運重建并不能改善患者30天和1年的臨床預后（IIb，C）。 指南新增對血管內(nèi)影像技術的推薦。近年來血管內(nèi)影像學技術的發(fā)展為PCI提供了很大便利，PCI期間應考慮應用血管內(nèi)影像檢查進行操作優(yōu)化（IIa，B）。3. 溶栓治療：更新對院前溶栓的治療推薦
院前溶栓的效果優(yōu)于入院后溶栓。對STEMI發(fā)病3小時內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（IIa，A）。院前溶栓治療須具備以下全部4個條件：（1）急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時；（2）心電圖相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高，在肢體導聯(lián)≥0.1 mⅤ、胸導聯(lián)≥0.2 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（LBBB）或右束支傳導阻滯（RBBB）；（3）年齡≤75周歲；（4）不能在120 分鐘內(nèi)完成急診PCI。 對于發(fā)病時間<6小時、預計PCI延遲≥60分鐘或FMC至導絲通過時間≥90分鐘的STEMI患者，應考慮半量阿替普酶后常規(guī)冠脈造影并對IRA行PCI治療，相比直接PCI可獲得更好的心肌血流灌注（IIa，B）。4. 冠脈旁路移植術（CABG）
對于IRA明確但解剖結構不適合行PCI且存在大面積受損心肌、嚴重心力衰竭或心原性休克風險的STEMI患者，應考慮急診CABG。存在心肌梗死相關機械并發(fā)癥的患者需要進行血運重建時，建議行外科修補術的同時行CABG。 新版指南將再灌注治療的時機、再灌注方式選擇和時間窗、再灌注治療后評估等相關內(nèi)容整合為“再灌注策略選擇”章節(jié)，突出強調(diào)了再灌注治療的時效性，以及溶栓治療在無直接PCI條件下的重要性，從治療策略角度給予臨床醫(yī)生原則性的指導。近年來，支架技術和血管內(nèi)影像學技術的進步為STEMI患者的治療提供了更好的幫助，新版指南也在此方面做了更新和推薦。1. 抗血小板治療：阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是抗栓的基礎
除非存在禁忌證，如高出血風險，在直接PCI前（或最遲在PCI時）推薦使用替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg bid）（I，A）。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時，可選用氯吡格雷（600 mg負荷劑量，年齡≥75歲時負荷劑量300 mg；75 mg，QD）（I，A）。圍術期再發(fā)急性缺血事件的患者，應將氯吡格雷替換為替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg bid）。
擇期CABG術前需停用替格瑞洛至少3天（I，B），停用氯吡格雷至少5天（I，B）。推薦CABG術后無出血并發(fā)癥的STEMI患者盡快（術后6~24小時）重啟DAPT，阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg bid；如替格瑞洛無法獲得或禁忌，則選擇氯吡格雷75 mg/d。2. DAPT時長選擇
所有STEMI患者均應接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選擇抗血小板治療方案（I，C）。STEMI患者DAPT持續(xù)時間取決于患者存在的出血風險（建議采用PRECISE-DAPT評分）和缺血風險（采用DAPT評分）。 PRECISE-DAPT評分<25分且DAPT評分≥2分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持續(xù)12個月（I，A），也可考慮延長至24~30個月（IIb，B）；PRECISE-DAPT評分≥25分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持續(xù)6個月是可以接受的（IIa，B）。服用氯吡格雷期間發(fā)生急性心肌梗死的患者，應替換為替格瑞洛（負荷劑量180 mg，此后90 mg bid）。3. 抗凝治療
接受PCI治療的STEMI患者，術中均應給予腸外抗凝藥物（I，A）。應權衡有效性、缺血和出血風險，優(yōu)先推薦普通肝素，也可選用依諾肝素或比伐蘆定。我國多中心、大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者直接PCI術后持續(xù)滴注高劑量比伐蘆定無急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。BRIGHT研究提示，女性和經(jīng)橈動脈入路行PCI的患者，比伐蘆定較普通肝素降低30天凈不良臨床事件風險。 出血高風險的STEMI 患者，單獨使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（IIa，B）。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，對于肝素誘導的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物（I，C）。 抗栓治療領域經(jīng)過漫長的探索，阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑的DAPT方案已成為STEMI患者抗栓治療的基石。PLATO研究證實了在阿司匹林的基礎上，替格瑞洛相較于氯吡格雷進一步降低了ACS患者不良心血管事件風險，且兩組間的主要出血沒有顯著差異。臨床實際中P2Y12受體抑制劑的升階或降階較為常見，新版指南結合循證證據(jù)和國際權威指南對P2Y12受體抑制劑的轉換提供了指導。新版指南針對7類較常見的特殊情況患者的臨床評估、治療方案、藥物劑量調(diào)整等診療事宜做了明確的指導和推薦。
1. 未行急診再灌注治療患者：P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛 未行再灌注治療的STEMI患者的藥物治療包括以阿司匹林為基礎的DAPT、抗凝及二級預防藥物。如無禁忌證，應口服阿司匹林，P2Y12受體抑制劑的選擇應權衡缺血和出血風險，推薦首選替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg bid），DAPT至少12個月。2. 冠狀動脈非阻塞性心肌梗死
冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是STEMI治療中值得關注的特殊類型，診斷需同時符合急性心肌梗死和非阻塞性冠狀動脈疾病的診斷標準。引起1型心肌梗死的MINOCA病因包括斑塊破裂、斑塊侵蝕、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層等，斑塊侵蝕在MINOCA發(fā)病中更為常見。明確MINOCA病因和發(fā)病機制對此類患者的治療和預后判斷至關重要。急性期血管內(nèi)影像學檢查有助于病因診斷。 右心室梗死患者應盡早實行再灌注治療，維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。4. 接受口服抗凝藥治療的患者
接受口服抗凝藥治療的患者發(fā)生STEMI且無禁忌證時建議行PCI，因出血風險高不宜進行溶栓治療。 DAPT聯(lián)合口服抗凝藥可增加患者的出血風險，根據(jù)近年來大型臨床研究和房顫相關指南更新，建議結合患者的出血和缺血風險評估，調(diào)整三聯(lián)抗栓時長，后改為兩聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+P2Y12受體抑制劑）?？诜鼓庍x用華法林時，P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷或替格瑞洛。此外，聯(lián)合應用抗血小板藥物和口服抗凝藥治療期間，建議常規(guī)給予質子泵抑制劑降低消化道出血風險。 老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，易誤診或延誤治療，抗栓藥物治療的耐受性差，易出現(xiàn)治療相關的出血和其他并發(fā)癥，需提高警惕。 合并腎功能不全患者應盡早評估eGFR，并根據(jù)腎功能考慮抗栓藥物的類型和劑量。 合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛發(fā)生率高，易延誤治療。其冠狀動脈病變更彌漫，死亡和并發(fā)癥風險高。再灌注和抗栓治療策略與非糖尿病人群相同。與氯吡格雷相比，口服作用更強的P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）可進一步降低糖尿病患者的絕對風險。新版指南強調(diào)STEMI患者出院后應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質量和遠期預后。若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑和ACEI可改善心?；颊呱媛?，建議給予最大耐受劑量長期治療（I，B）。
1. 抗栓治療：新增高危心梗后患者延長DAPT建議
心?；颊咴侔l(fā)心血管事件風險持續(xù)增加，合并高危因素者預后更差。新版指南新增對高危心梗后患者延長DAPT的建議。在阿司匹林基礎上，無禁忌證患者給予替格瑞洛維持劑量90 mg bid，至少治療1年。替格瑞洛禁忌或無法獲得時，給予氯吡格雷，維持劑量75 mg/d，至少1年。對高缺血風險的STEMI患者，如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，可考慮延長替格瑞洛至心肌梗死后3年，劑量60 mg bid（IIb，B）。2. 調(diào)脂治療：更新降脂目標和強化調(diào)脂治療建議
STEMI患者出院后應持續(xù)強化調(diào)脂治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標值<1.8 mmol/L（I，B）。對于既往有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并癥狀性外周動脈疾病的STEMI患者，或STEMI合并多個危險因素（如年齡≥65歲、雜合子家族性高膽固醇血癥、既往CABG或PCI史、糖尿病、高血壓、吸煙及3~4期慢性腎病等）的患者，可考慮將LDL-C治療目標值設定為1.4 mmol/L。 治療首選他汀類藥物。若強化他汀治療后LDL-C仍不能達標或不耐受大劑量他汀類藥物，可聯(lián)合應用膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。3. 血糖管理：新增推薦SGLT-2抑制劑達格列凈
合并糖尿病的STEMI患者，若一般狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。SGLT-2抑制劑達格列凈在減少主要不良心血管事件的同時還可降低心血管死亡、心力衰竭住院及再梗死風險，應在二甲雙胍治療基礎上優(yōu)先聯(lián)合使用（I，B）。4. 心臟康復：強調(diào)院內(nèi)起始康復
新版指南新增了院內(nèi)康復評估及治療建議，強調(diào)院內(nèi)起始康復流程。如患者病情允許，應在STEMI住院期間盡早開始康復治療。建議患者住院期間進行運動負荷試驗，客觀評估運動能力，指導日常生活或制定運動康復計劃。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行30~60分鐘中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少5天，并逐漸增加抗阻訓練。體力活動應循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。 高危心梗后患者1年后的疾病負擔依然不容忽視，PEGASUS-TIMI 54研究證實60 mg替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林延長DAPT可以進一步降低高危心梗后患者的主要不良心血管事件風險?；诖搜芯拷Y果，新版指南新增了對高危心梗后患者延長DAPT的治療推薦。STEMI患者屬于ASCVD極高危人群，應持續(xù)強化調(diào)脂治療，新版指南依據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)更新了降脂治療的目標，他汀類藥物仍然是調(diào)脂治療的基石。 近年來新型降糖藥GLP1受體激動劑及SGLT-2抑制劑在ASCVD合并2型糖尿病患者中進行了多項心血管結局研究，并得出良好結果。SGLT-2抑制劑達格列凈在減少主要不良心血管事件的同時還可降低心血管死亡、心力衰竭住院及再梗死風險，新版指南也對這些藥物給出了更新推薦。 總之，新版指南在2015年版的基礎上提出了不少新理念和新方法，涵蓋了從疾病診斷、院內(nèi)治療、院外治療到后期康復等一系列完整的診療路徑，更符合STEMI患者臨床救治流程，為廣大醫(yī)生提供切實可行的參考。
張瑞巖
博士，F(xiàn)ACC，F(xiàn)ESC，F(xiàn)SCAI
主任醫(yī)師，博士生導師
現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心臟科主任，心導管室主任，上海市領軍人才。主要研究方向為冠心病和動脈粥樣硬化防治。
現(xiàn)任中華醫(yī)學會心血管病學分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委，上海醫(yī)學會心血管病學分會副主任委員，上海醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長，《中華心血管病雜志》等多個學術期刊編委。
中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志,2019,47(10):766-783. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.10.003.
