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中醫(yī)書友會(huì)第2213期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導(dǎo)讀：小編家族有高血壓及腦血管意外病史，所以對(duì)這一塊關(guān)注很多，這篇王士相老的文章講的比較系統(tǒng)，大家臨床有什么好的辨治體系和真知灼見，歡迎留言。（編輯/青立） 高血壓、腦血管意外正治心法 作者/王士相 我現(xiàn)在主要講原發(fā)性高血壓（即高血壓?。┌ǜ哐獕耗X病，但不包括腎炎及晚期妊娠中毒癥的高血壓腦病。腦血管意外，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦溢血。后三者都出現(xiàn)半身不遂，中醫(yī)叫中風(fēng)，至于蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)高熱、神昏，不出現(xiàn)半身不遂，因此不屬于中風(fēng)之類，加之個(gè)人缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，故而從略。另外尚應(yīng)提出的是，腦血栓雖然可以出現(xiàn)于青壯年，與中醫(yī)的年老中風(fēng)不同，但是由于也出現(xiàn)半身不遂，因此也按中醫(yī)的中風(fēng)論治。
現(xiàn)談一下個(gè)人對(duì)中風(fēng)的病機(jī)及證治的體會(huì)。一、關(guān)于病機(jī)，可有以下幾個(gè)方面：1.年老肝腎精血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，木橫土衰，挾中焦痰濁之氣，阻滯機(jī)竅，而至昏仆。2.五志過極，心火暴盛，風(fēng)火相煽或腎陰不足，水不涵木，肝陽亢逆，心神昏冒，卒倒無知。3.氣血營衛(wèi)不足，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，口眼?斜，半身不遂。4.飲食不節(jié)，嗜酒甘肥，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化熱，肝火痰熱上逆，蒙蔽心包，阻滯經(jīng)絡(luò)，昏仆。二、關(guān)于辨證治療，根據(jù)病的輕重、深淺，分中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟。中絡(luò)者主要表現(xiàn)為手足麻木，口眼?斜，肢體運(yùn)動(dòng)遲緩而無神志的改變。中經(jīng)者臨床表現(xiàn)為肢體偏廢不用，痿軟不任或拘急不仁，言語蹇澀，可有輕度恍惚，但基本清醒。中腑者，說法有二：程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》云，此外有六經(jīng)形證，主以小續(xù)命湯；陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》謂有便秘之阻隔，主以三化湯?？梢姶俗C有虛實(shí)之不同。中臟者，多滯孔竅，卒倒不省人事，有唇緩、失音、耳聾、目瞀、鼻塞。在臨床上，多分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大證型分別加以施治。肌膚不仁，手足麻木，突然口眼??斜，言語不利，甚而半身不遂，或兼見寒熱。1.祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營，健脾益氣，大秦艽湯主之。方用當(dāng)歸、白芍、川芎、生地、熟地以養(yǎng)血熄風(fēng)；秦艽、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛疏風(fēng)散邪；云苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；黃芩、生石膏清解熱邪；痰濕重苔膩者去生地、熟地；無內(nèi)熱者去黃芩、生石膏，加僵蠶、全蝎以祛風(fēng)痰通絡(luò)，加半夏、南星以化濕痰。臨床常用藥物：秦艽、桂枝、桑枝、防風(fēng)疏散風(fēng)邪；黃芩、山梔子、鉤藤、丹皮、桑葉以清熱；云苓、白術(shù)、甘草以健脾；當(dāng)歸、川芎、杭芍、生地以養(yǎng)血熄風(fēng)；半夏、陳皮化痰理氣。2.固護(hù)衛(wèi)陽，柔肝熄風(fēng)。病人多兼見面白，自汗，脈緩，呵欠，遺尿，口眼?斜，四肢冷。臨證常用六君子湯合玉屏風(fēng)散，加麥冬、白芍、木瓜以柔肝熄風(fēng)，每每奏效。3.平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。病人多見舌紅苔厚，脈弦滑。我每以天麻鉤藤飲加減。主要藥物：天麻、鉤藤、生石決明、黑山梔、黃芩、牛膝、寄生、杜仲、益母草、夜交藤、茯神、羚羊角、連翹、丹皮、白菊花。若痰多者，加川貝、鮮竹瀝、天竺黃以清肺化痰利竅。1.閉證：癥見突然昏仆，不省人事，兩手握固，牙關(guān)緊閉，二便阻隔。若面紅氣粗，煩躁，舌苔黃膩或黃厚，脈弦滑數(shù)且有力為陽閉；若靜而不煩，面白唇紫，痰涎閉塞，舌苔白滑膩或白厚，脈沉者為陰閉。關(guān)于陽閉與陰閉的辨證要點(diǎn)是舌苔的改變，陽閉者苔黃厚膩，陰閉者苔白厚膩。論其治，陽閉者先用至寶丹、鮮竹瀝、姜汁以開竅，繼用滌痰湯加鉤藤、羚羊角、生地、丹皮、白芍、菊花、桑葉、石決明以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；便秘者加三化湯即小承氣湯加羌活或換秦艽以通便瀉熱；陰閉者先用蘇合丸溫通開竅，繼用滌痰湯去竹茹加天麻、僵蠶、菖蒲、郁金以熄風(fēng)豁痰。2.脫證：證見昏仆，目合口開，鼾聲息微，手撒遺尿或四肢厥冷，汗出如油，痰聲涌沸，面赤如妝，其脈大無邊或脈細(xì)如絲，均屬脫證。論治法，主以回陽固脫，用參附湯加減，人參用量要大于附子用量。若因腎陰大虛，陽氣浮越而面赤如妝，可用地黃飲子化裁：熟地、山萸、巴戟、蓯蓉以補(bǔ)腎之不足；石斛、麥冬、五味子滋陰斂液；菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓以豁痰開竅；佐以桂附引火歸元。臨床亦有介于閉證、脫證之間者，可用半夏、橘紅各30克，濃煎1杯，兌生姜汁即蘇。待中臟腑之閉、脫平穩(wěn)后，察其屬水衰、火衰，分別以六味地黃丸、八味地黃丸早晨服，晚間服六君子湯加寸冬、桑葉、鮮竹瀝、蛤殼以柔潤熄風(fēng)。但拘急者，當(dāng)多加柔肝通絡(luò)之品，如桑枝、寄生、僵蠶、地龍、白芍、木瓜之類。氣血虛無熱象者，可用補(bǔ)陽還五湯或黃芪五物湯。舌喑不語屬實(shí)者，用解語丹加牛黃清心丸，屬虛證用地黃飲子。另外，寡情欲，薄滋味，慎起居，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，對(duì)中風(fēng)病的防治起著不可低估的作用。趙某，男，64歲，1976年4月19日初診。 經(jīng)常眩暈頭痛，情緒急躁易激惹。近日因情志怫郁，暴怒傷肝，突然昏仆，不省人事，口眼?斜，面紅氣粗，喉中痰涌，牙關(guān)緊閉，二便阻隔，左半身癱瘓，血壓25.3/14.6kpa。急收入院治療，西醫(yī)診為腦溢血，予輸液搶救。會(huì)診察其舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。此乃五志過極，肝陽亢逆所致陽閉證，急予至寶丹1付。處方：菖蒲10g，膽星10g，茯苓12g，陳皮10g，半夏9g，竹茹10g，鉤藤15g，羚羊粉0.3g（沖服）生地10g，白芍10g，桑葉10g，菊花10g，石決明20g，厚樸10g，枳殼10g，川軍6g(后入）服藥3劑，逐漸清醒，繼以上方加減。20天后病情明顯好轉(zhuǎn)，可以行走，再服藥半月，行動(dòng)自如，痊愈出院。
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