患者唐XX，老年男性，93歲，因“發(fā)作性頭暈半月余”于2018年10月11日來診?；颊甙朐掠嗲埃?/span>2018年9月15日）開始出現(xiàn)起床后頭暈，數(shù)秒緩解，每次發(fā)作均在體位改變后出現(xiàn)，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐。服用地芬尼多25mg tid 頭暈可稍緩解，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，查坐立位血壓變化明顯。患者自發(fā)病以來：納可，便稍干，偶有咳嗽、白痰，眠差。既往有高血壓病史，曾有暈厥史（具體不詳）現(xiàn)服用阿司匹林1片，可定半片qd。

查體：臥位：140/110mmHg，坐位：110/90mmHg，立位：110/80mmHg。心率55bpm。神清語利，顱神經(jīng)（-），四肢肌力V級，雙側(cè)共濟(jì)失調(diào)（-），余神經(jīng)查體（-）。輔助檢查血常規(guī)：Hb 115 g/L，RBC 3.17*10⁹/L，頭顱CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。腦白質(zhì)變性。腦萎縮。心電圖：竇性心動過緩，HR 55bpm。

中醫(yī)望聞切診：脈沉細(xì)遲短、寸弱；苔薄，質(zhì)暗紅。

西醫(yī)診斷：直立性低血壓、竇性心動過緩。

中醫(yī)診斷：眩暈

治則：溫補心腎、益氣養(yǎng)陰。麻黃附子細(xì)辛合生脈飲加減：

麻黃6g      附子10g     細(xì)辛5g     紅參15g

西洋參15g   麥冬30g     五味子10g  天麻20g

炒白術(shù)15g   法半夏30g   炙甘草30g  桂枝15g

           7付，水煎服，日一付，早晚分服

二診（2018年10月18日）

患者仍有頭暈，較前改善明顯，眠可，臥位130/65mmHg、坐位115/55mmHg、立位128/60mmHg，心率60bpm。脈沉細(xì)緩，苔少，質(zhì)嫩紅。上方改細(xì)辛6g。

按：直立性低血壓指患者由平臥位改為站立位3min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg( 1mmHg = 0. 1333kPa) 和/或舒張壓下降≥10mmHg。在病理生理基礎(chǔ)上，直立性低血壓可以分成結(jié)構(gòu)性(神經(jīng)源性) 和功能性所致的自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙兩類。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對血壓進(jìn)行長期與短期調(diào)節(jié)以維持血壓穩(wěn)態(tài)，短期調(diào)節(jié)主要通過接收壓力感受器和化學(xué)感受器的信號以負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制來調(diào)節(jié)血管舒縮；長期調(diào)節(jié)依賴更加復(fù)雜的機(jī)制對心血管系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，包括交感神經(jīng)對血管舒縮的控制、腎臟對體液的調(diào)節(jié)、尿鈉的排泄、腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活等途徑調(diào)控血壓。目前對于直立性低血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方案，但兩種方案的療效都不能令人滿意，直立性低血壓的治療主要是以非藥物治療為主，包括患者健康教育，停用相關(guān)藥物，佩戴彈性長襪和腹部加壓甚至心臟起搏器等，一般而言，藥物治療是建立在非藥物治療的基礎(chǔ)上，目前治療直立性低血壓的藥物很少，以α-受體激動劑(米多君) 為主，但效果欠佳，且毒副作用較多。

本病雖無中醫(yī)病名，可歸屬于“眩暈”、“厥證”范疇，且多為虛證?！鹅`樞·海論》載: “腦為髓海，髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！痹摶颊叱啐g，CT示腦萎縮、多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)病，均為髓海不足表現(xiàn)?！毒霸廊珪ぱ灐份d:“眩暈一證，虛者十居八九”，強調(diào)無虛不作眩。此外，《金匱要略·水氣病脈證并治》“寸口脈遲而澀, 遲則為寒, 寒氣不足, 則手足厥冷?！?/span> 本患者脈沉細(xì)遲短，寸脈不足，心陽不足、心陰亦虛，心主血脈、陰陽互根?？梢姳静∫躁枤馓摵?/span>, 氣血不足為本，以麻黃附子細(xì)辛湯合生脈飲為基本方。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”是仲景治療少陰陽虛，復(fù)感外邪的少陰兼表證，即“脈微細(xì)、但欲寐”、“脈沉者”的主要方劑。源于《內(nèi)外傷辨惑論》之生脈散具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、扶正復(fù)脈、大補元氣之功效。以麻黃附子細(xì)辛湯鼓舞陽氣為主，生脈飲益氣養(yǎng)陰為輔，如此陰陽既濟(jì)，氣血兼顧?，F(xiàn)代藥理研究證明: 麻黃含麻黃堿，有擬腎上腺素作用，可增強心肌收縮力、增加心輸出量、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)及增快心率，且作用和緩而持久；附片有強心作用，可使心肌收縮力加強，心率加快，冠脈血流量和心肌耗氧量增加，并能增加竇房結(jié)自律性，改善竇房傳導(dǎo)；細(xì)辛對心臟有明顯的興奮作用,表現(xiàn)為用藥后迅速出現(xiàn)心臟收縮力增強，心率加快，且可呈現(xiàn)正性肌力和正性頻率等作用；生脈飲有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮及微量人參多糖和麥冬多糖，具有激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌、改善大腦皮質(zhì)層血管運動中樞環(huán)境等作用，能提高心肌對缺氧的耐受力，減少心肌對氧的消耗，恰好彌補了附子增加心肌耗氧量之不足，并調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，從而穩(wěn)定溫和升高血壓。輔以桂枝甘草湯補助心陽，生陽化氣，半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。諸方合用，共奏溫補心腎，益氣養(yǎng)陰，化痰熄風(fēng)，升降并調(diào)，以達(dá)陰陽燮理，眩暈漸平。

                                                                                    (王燕整理)