國醫(yī)大師熊繼柏教授，精研經(jīng)典，長期堅持門診，年門診量萬余人次。其臨證善抓主癥，準(zhǔn)確把握病機(jī)，用藥精準(zhǔn)，臨床療效顯著，備受患者好評。筆者有幸跟診，但才疏學(xué)淺，所得有限。

　　現(xiàn)擇熊繼柏教授從氣虛痰瘀辨治胸痹心痛病的案例，談其治療經(jīng)驗，供后學(xué)饗用。

　　熊繼柏教授認(rèn)為胸痹心痛病，多見于中老年男性，本身具備積損正衰的特點，正氣虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。提出本病的病機(jī)要點是氣虛痰瘀。其病理因素往往是心氣不足，痰濁閉阻，血瘀阻滯夾而為病，相互影響。病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑，病性以心氣虛、痰濁、血瘀為主。治療宜益氣養(yǎng)心，化痰祛瘀為主。

　　病案舉隅

　　氣虛痰阻證

　　朱某，53歲，女性。2011年2月15日初診。既往有冠心病病史5年。因反復(fù)胸悶痛5年，加重周就診。癥見：時有胸悶胸痛，活動及情緒激動時明顯，疼痛牽涉至左肩背，伴見心悸、氣短、自覺氣緊、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常噯氣、呃逆、腹脹等，平素情緒容易緊張。診見唇色暗淡、手足不溫、舌淡紅、苔薄白膩、脈沉細(xì)而滑。

　　辨證：心陽氣虛，痰濁痹阻。

　　治法：益氣通陽，化痰寬胸。

　　主方：十味溫膽湯合枳實薤白桂枝湯。白參片20g，丹參20g，制遠(yuǎn)志10g，法夏10g，枳實10g，茯苓15g，炒瓜蔞10g，薤白10g，桂枝10g，陳皮10g，厚樸10g，炙甘草10g。10劑，水煎服。

　　2011年1月4日二診：訴服藥后胸悶痛未再發(fā)作，平時仍有氣短，腹部脹滿，呃逆，大便溏。舌紅，苔薄白稍膩，脈細(xì)。擬香砂六君子湯合枳實薤白桂枝湯加減。白參片10g，丹參20g，炒白術(shù)10g，茯苓20g，陳皮10 g，法夏10g，廣木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蔞5g，薤白10g，桂枝6g。10劑。后隨訪，諸癥未反復(fù)。

　　按語：《金匱要略》云，“夫脈當(dāng)取之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。提出陽微陰弦為胸痹心痛病主要病機(jī)。本病患者胸悶、神疲乏力，手足厥冷，為“陽微陰弦”之胸痹。久病必虛，心氣虧虛，氣虛推動乏力，氣郁胸膈，痰濕內(nèi)生。故選用十味溫膽湯益氣化痰，枳實薤白桂枝湯通陽行氣寬胸。十味溫膽湯源自明《世醫(yī)得效方》，主治心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生涎，變生諸癥。具有益氣、化痰、化瘀之效?；痉剿幗M成：人參、陳皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、枳實、甘草、五味子。熊繼柏在原方的基礎(chǔ)上，改甘草為炙甘草，加丹參、竹茹，去熟地、五味子。方中白參補氣寧神，益智養(yǎng)心；法夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹健脾，理氣化痰；丹參活血化瘀；制遠(yuǎn)志、酸棗仁安神定志，炙甘草培補心氣。諸藥合用，共奏益氣化痰活血之功。枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》?！靶乇孕闹衅?，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！眱煞胶嫌?，共奏益氣通陽化痰寬胸之功。后以香砂六君子收功，以治其氣虛痰濕之本。

　　氣虛痰阻血瘀證

　　李某，女，60歲。2011年11月2日初診：訴反復(fù)胸悶痛，心悸心慌5月。癥見：胸悶痛、伴見心悸、心慌、勞累或陰天時明顯、每次發(fā)作程度較前加重、精神疲乏、形體肥胖、納呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史，反復(fù)出現(xiàn)胃脘部疼痛，噯氣；既往有胸部外傷史。舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。

　　辨證：氣虛夾痰瘀。

　　治法：益氣寧心，化痰祛瘀。

　　主方：十味溫膽湯合丹參飲。白參10g，丹參30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸棗仁30g，柏子仁10g，制遠(yuǎn)志10g，陳皮10g，法夏10g，茯神15g，枳實10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蔞8g，田七片30g。10劑，水煎服。

　　2011年12月9日二診：經(jīng)服上藥后，諸癥悉減，舌紅，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈細(xì)。藥已取效，守方再進(jìn)7劑。

　　2011年12月20日三診：胸悶痛已較前減輕，偶有心悸心慌，遇勞加重。近日兼見胃脘疼痛，時而噯氣，詢及素有胃病史。舌苔薄白，脈細(xì)滑。改擬丹參飲、柴胡疏肝散合金鈴子散。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。10劑。

　　2011年12月30日四診：胸痛已基本解除，偶有心悸心慌，睡眠已安，納食正常，精神轉(zhuǎn)佳。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。予丹參飲和柴胡疏肝散以善其后。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸棗仁30g，甘草6g。10劑，水煎服。

　　按語：患者形體肥胖，乃痰濕之體質(zhì)多見；勞作則諸癥加重，提示存在氣虛之本。平素長期胃脘部疼痛，伴見噯氣，提示乃肝氣犯胃故胃痛，加之復(fù)有胸部外傷史，瘀血內(nèi)生。故痰阻血瘀結(jié)阻胸中，遂生諸癥。病位在心，以心氣虛為本，痰阻血瘀為標(biāo)。先用十味溫膽湯益心氣而祛瘀，化痰安神；再用丹參飲通心脈，柴胡疏肝散疏肝理氣，共奏理氣祛瘀之效。此證例雖病程較長，且病情較復(fù)雜，但明辨標(biāo)本，分清主次，隨癥治之，終獲良效。

　　痰阻血瘀證

　　黃某，女，17歲。2012年4月6日初診：因心前區(qū)陣發(fā)性刺痛3年就診。3年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，呈陣發(fā)性，痛甚則嘔，夜甚晝輕。曾多處求醫(yī)，服過不少中藥、西藥均未效，至今3年不愈。診見心前區(qū)陣發(fā)性刺痛，疼痛可牽涉至右胸部，痛處固定，痛甚欲吐，夜甚晝輕，無心悸、氣促、黑曚、暈厥等情況。平素飲食尚可，大便調(diào)。舌苔薄黃膩，脈細(xì)。

　　辨證：痰瘀閉阻。

　　治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。

　　主方：丹參飲、顛倒散合瓜蔞薤白半夏湯。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，廣木香6g，郁金15g，炒瓜蔞10g，薤白10g，法夏10g，延胡索15g，浙貝母20g，田七粉30g。7劑。

　　2012年5月5日二診：心前區(qū)刺痛較前明顯減輕，近日兼見頭痛，巔頂為甚，同時伴有嘔逆，口干，納食減少，夜寐一般，大便正常。舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。改擬通竅活血湯合黃芩溫膽湯加減。10劑。

　　2012年6月8日三診：心前區(qū)痛已止，頭痛已消失。舌苔薄黃，脈細(xì)滑。擬通竅活血湯合顛倒散加味，擊鼓再進(jìn)，防其復(fù)發(fā)。

　　按語：本病患者以胸部刺痛為主要不適，痛處固定，入夜尤甚，提示瘀血在胸，痛甚欲吐，苔黃膩，提示痰濁內(nèi)結(jié)。本病乃屬于痰瘀閉阻心脈之證?！督饏T要略》[2]云“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”故以瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲以通心脈之痰瘀合阻，顛倒散行氣止痛。丹參飲出自《時方歌括》，“治心痛胃脘諸痛多效”。該方具有活血化瘀，行氣止痛的功效。由丹參、檀香、砂仁組成。丹參味苦微寒，化瘀不傷氣血；檀香辛溫行氣，砂仁行氣解郁。全方氣血并治重在化瘀，瘀血化、氣機(jī)暢，則諸痛自愈。顛倒散，又名木金散，出自《醫(yī)宗金鑒》，由郁金、廣木香組成，郁金主血瘀，木香主氣郁，二者合而疏郁化瘀。丹參飲和顛倒散常合用，治療合并有血瘀之證。胸痛大減之后，而后出現(xiàn)的頭痛，仍伴有嘔逆，提示痰瘀上擾清竅，通竅活血湯合黃芩溫膽湯化痰祛瘀，則諸癥自愈。

　　結(jié) 語 

　　熊繼柏在治療胸痹心痛病提出了氣虛痰瘀理論。上述醫(yī)案本虛以氣虛為主，標(biāo)實以痰飲、血瘀為主。故治療宜益氣養(yǎng)心，化痰祛瘀，其中益氣養(yǎng)心化痰多以十味溫膽湯加減為多見；化痰活血化瘀，以丹參飲聯(lián)合顛倒散多見。在臨證過程中，也多有加減，心氣陰兩虛者，合用生脈散；熱像明顯，如苔黃膩，舌紅者，加黃連；陰虛明顯，如舌紅苔少，口干者，加麥冬；夾有氣滯者，如胸悶明顯者，加用瓜蔞薤白湯；心陰血虧虛，如心悸明顯者，加柏子仁。

　　熊繼柏強調(diào)對胸痹心痛病的診治，還需提高對急危重癥的識別能力。西醫(yī)稱之為致死性胸痛，如主動脈夾層、急性冠脈綜合征、肺栓塞、張力性氣胸等急危重癥。此類胸痛患者往往伴有暈厥、黑曚、氣促、甚至亡陰亡陽之大汗出的表現(xiàn)。在處理此類患者時，西醫(yī)的檢驗手段及急救方法有顯著優(yōu)勢，需積極采用。但在穩(wěn)定型心絞痛及其他疾病所致的胸痹心痛病上，中醫(yī)在緩解癥狀，改善生活質(zhì)量上有更強的優(yōu)勢。故在胸痹心痛病的診治上，積極采用西醫(yī)檢查手段規(guī)避急危重癥，在治療上，中西醫(yī)結(jié)合，往往事半功倍。（張維維 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室 宋銀枝 姚欣艷 劉侃 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室）