急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷,使供血區(qū)的心肌因嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧,發(fā)生心肌變性、壞死。臨床表現(xiàn)常有持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛、心律失常、心功能衰竭或休克,甚至猝死，是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)由來已久，屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹”、“心痛”范疇,并且認(rèn)識(shí)到本病發(fā)病兇險(xiǎn),死亡率高，“心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。目前, 冠心病介入治療技術(shù)的廣泛運(yùn)用在急性心肌梗死的救治中發(fā)揮出重要作用，但OAT研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者發(fā)病3－28天后擇期開通梗死相關(guān)血管加藥物治療，和單純藥物治療相比，并不能降低患者再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率和病死率。COURAGE研究提示，對(duì)于病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的冠心病患者，PCI治療和藥物治療相比，介入治療并不能降低遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件的發(fā)生率。研究結(jié)果引發(fā)的爭(zhēng)議使我們認(rèn)識(shí)到PCI和CABG在內(nèi)的血運(yùn)重建措施對(duì)于冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后有限。因此，如何進(jìn)一步降低病死率、提高患者生存質(zhì)量成為廣大心臟病學(xué)者的重要任務(wù)。

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急性心肌梗死不同階段的中醫(yī)證型研究 

　　祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)AMI的認(rèn)識(shí)最早見于《內(nèi)經(jīng)》的記載?！端貑枴づe痛論》指出:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行?？陀诿}外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”。指出病因病機(jī)主要為寒邪客于心脈導(dǎo)致閉阻不通而發(fā)病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為其病機(jī)以“陽微陰弦”為主，即上焦為陽氣不足，下焦為陰寒氣盛，指出其虛實(shí)同病，并予烏頭赤石脂丸等九張方劑治療?！端貑枴け哉摗?“痹在于脈則血凝而不流”，即各種原因?qū)е碌难鲎C。而后世的《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯是治療胸中血府血瘀的代表方劑。元代朱丹溪認(rèn)為心痛“因宿寒搏血，血凝其氣，氣與血并”導(dǎo)致寒凝血瘀氣滯。王清任則認(rèn)為氣虛是血瘀的主要原因之一，“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，血液在血管中運(yùn)行勢(shì)必遲緩乃至瘀阻”。而《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中：“胸痹不得臥，心痛徹背者，括蔞薤向半夏湯主之”是痰濁之證。唐容川在《血證論》中指出：“痰也可化為瘀，因而治療上常須化痰亦祛瘀”。到目前為止，中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)冠心病急性心肌梗死的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)基本上趨于一致，關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，本虛主要為氣血陰陽虧虛。王磊等探討了AMI再灌注治療期中醫(yī)證候變化規(guī)律,觀察218例AMI患者再灌注治療前后AMI證候要素的分布頻次和變化特征,再灌注治療后第三日和治療前對(duì)比,氣虛證、痰熱證較前增多,血瘀證、痰寒證較前減少。該研究認(rèn)為再灌注治療具有活血、化痰的祛邪作用,再灌注治療后氣虛證成為主要矛盾。王玲等調(diào)查分析了北京地區(qū)AMI患者中醫(yī)證候規(guī)律,1124例AMI患者證素分布中虛證以氣虛所占比例最多(58.1％),實(shí)證以血瘀所占比例最多(85.1％)。高鑄燁等的研究中對(duì)767例AMI患者的四診信息進(jìn)行聚類分析,共總結(jié)出8種證候群,即氣虛型、痰瘀互結(jié)型、痰濁偏熱型、陰陽兩虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、心血瘀阻型、氣虛血瘀痰阻型。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤結(jié)合現(xiàn)代研究后認(rèn)為[6]其根本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)；五臟相通，心脾相關(guān)；痰瘀相關(guān)，以痰為主等來指導(dǎo)冠心病的治療。70年代以來，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下研發(fā)出的多種中成藥，開展多方面的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，取得了不斐的成績(jī)。

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中成藥在AMI圍手術(shù)期的應(yīng)用

　　在急性期，AMI的本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)之中，“標(biāo)實(shí)”成為疾病治療中的主要矛盾，主要的治療措施也在于“通瘀”，及早開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使心肌得到再灌注，是AMI急性期治療的最為關(guān)鍵的措施。目前經(jīng)皮冠脈介入治療 (Percutaneous Co ronary Intervention,PCI)已成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段，是AMI急性期死亡率得以下降的重要原因之一。開通閉塞的大血管能使患者度過急性期，但再灌注損傷，無復(fù)流、再狹窄、心室重構(gòu)以及微循環(huán)障礙等原因都可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良的重要原因之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀痹阻與正氣內(nèi)虛常同時(shí)存在，且互為因果，所以，通法和補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則，“通”有芳香開竅、宣痹通陽、活血化瘀等；“補(bǔ)”有補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)陰等；因此，在急性期恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)于改善患者預(yù)后提供了新的思路。常用的中成藥以芳香溫通類和益氣活血化瘀類為主，如：麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、蘇合香丸、速效救心丸等。

??1.減輕缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷，是AMI血管再通后常見的并發(fā)癥，也是AMI介入術(shù)后患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血預(yù)適應(yīng)可以明顯減少急性心梗的梗死面積，減少惡性心律失常，改善心肌的收縮或代謝功能。研究發(fā)現(xiàn)許多中藥可通過促進(jìn)內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放而產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)樣心臟保護(hù)作用。韓國(guó)杰應(yīng)用麝香保心丸配合尿激酶靜脈溶栓治療AMI,發(fā)現(xiàn)可提高療效,減少再灌注心律失常等并發(fā)癥,降低病死率。并能有效緩解心絞痛等癥狀。張伯禮課題組研究也發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參方對(duì)AMI大鼠心肌再灌注損傷有類似的保護(hù)作用。參麥注射液可顯著縮小AMI患者缺血心肌面積,提高射血分?jǐn)?shù),減輕PCI治療后心肌再灌注損傷;參附注射液對(duì)AMI介入治療后缺血再灌注損傷心肌也有保護(hù)作用,并能改善心功能、抑制心肌纖維化。丹紅注射液從實(shí)驗(yàn)和臨床上均證實(shí)具有良好的減輕缺血再灌注損傷，陳劍鋒通過探討丹紅注射液對(duì)家兔心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組血清CK含量、MDA值顯著低于假手術(shù)組；張國(guó)山發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死溶栓后加用丹紅注射液，能減少再灌注性心律失常的發(fā)生率，降低NT－Pro－BNP及Hs－CRP水平，更有效地緩解胸痛癥狀，具有良好的心肌保護(hù)作用。

??2 .改善急性心肌梗死PCI術(shù)后無復(fù)流。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象是指在介入手術(shù)開通閉塞或嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈后，冠脈遠(yuǎn)端無血流再灌注，TIMI血流僅為0－1級(jí)的現(xiàn)象，在AMI急診PCI中可高達(dá)30％，是PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為微循環(huán)功能障礙和栓塞等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)屬于心脈受損、血瘀絡(luò)阻,整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙,導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說認(rèn)為,正氣虧虛,絡(luò)脈受損,可導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙等等。吳以嶺、楊躍進(jìn)等在“通心絡(luò)膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復(fù)流的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究”中納入發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI無復(fù)流患者219例，在基礎(chǔ)治療之上加用通心絡(luò)膠囊，結(jié)果顯示通心絡(luò)治療可以明顯促進(jìn)術(shù)后ST段回落，減輕無復(fù)流，提高心梗后心臟收縮功能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可顯著降低AMI患者再灌注后細(xì)胞黏附和促炎癥因子水平,并縮小心肌無再流面積,縮小梗死范圍。

??3.保護(hù)存活心肌,促進(jìn)血管新生。AMI常常伴發(fā)心肌頓抑和心肌冬眠現(xiàn)象,保護(hù)存活心肌即保護(hù)心功能，促血管新生對(duì)患者的預(yù)后意義重大。川芎嗪能有效預(yù)防AMI患者溶栓治療后心肌頓抑產(chǎn)生,改善心功能。心脈通膠囊可促進(jìn)AMI患者梗死區(qū)冬眠心肌的電蘇醒,對(duì)恢復(fù)冬眠心肌的功能具有顯著作用。臨床研究證實(shí)活血化瘀為主的中醫(yī)藥：麝香保心丸、血府逐瘀湯、通心絡(luò)膠囊等均有促進(jìn)缺血心臟冠脈側(cè)支血管生成的重要作用。麝香保心丸可明顯增加雞胚絨毛尿囊膜(CAM)上血管數(shù)及細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)mRNA,提示其有促進(jìn)大鼠缺血心肌冠狀動(dòng)脈側(cè)支的血管生成的作用。冠心Ⅱ號(hào)聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可促進(jìn)AMI模型鼠心功能及血管新生,增多梗死區(qū)微血管,增加移植細(xì)胞區(qū)域的血供,其作用可能與其促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌和上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)有關(guān)。中醫(yī)藥對(duì)AMI后血管新生作用方面有較大潛力,探討中醫(yī)藥促進(jìn)AMI后血管新生的作用及機(jī)制意義重大。

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中醫(yī)藥在AMI恢復(fù)期中的應(yīng)用

　　AMI恢復(fù)期, 本虛和標(biāo)實(shí)仍是一對(duì)主要矛盾。隨著犯罪血管的開通，寒邪已不是主要致病因素,其會(huì)隨著冠狀動(dòng)脈的開通、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的恢復(fù),而使全身血液循環(huán)正常而逐漸消失。目前研究提示急性心肌梗死以氣虛血瘀為主要證型,在此基礎(chǔ)上兼有痰濁、陰虛、陽虛等兼證,氣虛血瘀作為AMI的基本病理變化,其演變是多方面的。但隨著疾病的發(fā)展，后期逐漸出現(xiàn)陰損及陽而導(dǎo)致陰陽兩虛，患者如若行冠脈搭橋術(shù)，那么氣血陰陽損傷更甚，雖然介入治療使血管再通，血瘀證得以改善，但不能從根本上改變患者本虛的本質(zhì)，因此，在恢復(fù)期，更應(yīng)注重扶正在疾病發(fā)展過程中的重要作用。再者，由于在恢復(fù)期疾病進(jìn)入一個(gè)慢性過程，心肌膠原蛋白降解異常、微循環(huán)障礙成為心功能持續(xù)降低，心室重構(gòu)，甚至胸悶胸痛癥狀不能消失的主要原因，符合中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”，“痰瘀交結(jié)阻絡(luò)”病因病機(jī)，提示仍不能忽視“通”的作用。同時(shí)，AMI術(shù)后康復(fù)是一個(gè)比較長(zhǎng)的過程，患者對(duì)疾病本身產(chǎn)生的焦慮、抑郁等心理疾患在臨床并不少見，因此，全面的關(guān)注患者身心健康，是促進(jìn)急性心肌梗死患者康復(fù)的主要任務(wù)，中醫(yī)學(xué)經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其對(duì)減緩冠狀動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展,保護(hù)心肌,逆轉(zhuǎn)心室重塑, 改善AMI患者的心功能,減低心肌梗死的再發(fā)率和死亡率以及提高生活質(zhì)量等方面,具有肯定的效果。

??1.防治PCI術(shù)后冠脈再狹窄。PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚,多認(rèn)為其主要原因包括術(shù)后內(nèi)皮損傷引起血小板黏附、聚集及血栓形成、機(jī)化及血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的增殖和遷移等有關(guān)。其仍屬中醫(yī)的“心脈痹阻”之證，由血瘀、痰濁、氣虛等導(dǎo)致。其在手術(shù)過程中血管內(nèi)膜的損傷,是中醫(yī)微觀辨“血瘀”證的條件。因此，可以在活血化瘀法的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用中醫(yī)藥綜合防治PCI術(shù)后再狹窄。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院研制的芎芍膠囊,證實(shí)其預(yù)防再狹窄的明顯療效。任毅等對(duì)中藥防治冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),對(duì)17篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,得出中醫(yī)藥在防治冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄及心絞痛復(fù)發(fā)率方面有一定療效的結(jié)論。任保軍等對(duì)100例冠心病PCI術(shù)后患者應(yīng)用通心絡(luò)膠囊，采取隨機(jī)對(duì)照的方法，隨訪2－4年后復(fù)查冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)可以降低術(shù)后再狹窄，和對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。唐元升等[25]發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊能夠明顯抑制家兔血管內(nèi)膜損傷后血管細(xì)胞外基質(zhì)的合成和再分布,防止血管管腔狹窄,增加血管彈力,抑制血小板聚集。

??2 .干預(yù)心室重構(gòu),改善心臟功能。 AMI后心臟重塑是一慢性持續(xù)性病理過程。因此,從細(xì)胞分子角度上探究中醫(yī)藥對(duì)其細(xì)胞生長(zhǎng)的基本調(diào)控意義重大。心室重構(gòu)多發(fā)生于AMI后,心肌膠原蛋白代謝異常以及微循環(huán)障礙也是心室重構(gòu)的重要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這種“痰瘀交結(jié)”狀態(tài)是長(zhǎng)期疾病“久病入絡(luò)”的最好闡釋之一。因此，活血化瘀仍是重要的治療手段。常用中藥丹參具有明顯抑制組織纖維化的作用,可通過抑制膠原增生而預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓大鼠左心室肥厚的形成和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的作用。通冠膠囊有相當(dāng)于或優(yōu)于卡托普利的改善大鼠心肌梗死后心室結(jié)構(gòu)及心功能的作用,從而提示通冠膠囊有一定的不依賴于卡托普利的獨(dú)立減弱心肌梗死后心室重構(gòu)、改善心功能的作用。進(jìn)一步臨床研究顯示,通冠膠囊與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合治療AMI患者,可顯著減少心臟擴(kuò)大、減少心肌肥厚、改善心臟舒縮功能,且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)效果更明顯。而且破血逐瘀的代表蟲類藥物頗受關(guān)注，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊能夠減輕AMI后腫瘤壞死因子－a水平，改善I/III型膠原蛋白比例，從而減輕心室重塑，改善心功能。

??3. 改善冠脈慢血流與微循環(huán)障礙。冠脈慢血流現(xiàn)象（Co ronary Slow Flow Phenomenon，CSFP）是指除外冠狀動(dòng)脈大血管疾病等相關(guān)因素，行冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示存在末梢冠狀動(dòng)脈血流灌注延遲的現(xiàn)象（Slow Reflow）。診斷冠脈慢血流需冠狀動(dòng)脈造影顯示心臟冠狀動(dòng)脈血管無狹窄，存在末梢冠狀動(dòng)脈血流灌注延遲，目前認(rèn)為可能與冠脈微循環(huán)障礙和內(nèi)皮功能異常等有關(guān)。臨床往往以心絞痛、心律失?；蚣毙怨跔顒?dòng)脈綜合征等表現(xiàn)為主，和冠脈大血管病變的表現(xiàn)相似，不易識(shí)別。褚琳等通過對(duì)CSF患者服用麝香保心丸12周后發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可明顯緩解CSF患者胸痛或心絞痛，使無癥狀性心肌缺血發(fā)作及室性心律失常減少。董鵬等運(yùn)用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合基礎(chǔ)治療觀察CSF 患者冠狀動(dòng)脈血流變化、心電圖心肌缺血改變以及心絞痛癥狀緩解情況。與常規(guī)治療組相比，通心絡(luò)膠囊組患者冠狀動(dòng)脈血流改善明顯，心電圖心肌缺血改善優(yōu)于對(duì)照組，心絞痛發(fā)作次數(shù)、間隔頻率、嚴(yán)重程度明顯好于對(duì)照組。季儉等對(duì)慢血流冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量丹參多酚酸，運(yùn)用TIMI 血流分級(jí)分析顯示，慢血流冠狀動(dòng)脈血流明顯增加，但未達(dá)到正常水平。王肖龍等研究發(fā)現(xiàn)速效救心丸有改善冠心病PCI 術(shù)前后的冠脈血流,無論P(yáng)CI 術(shù)前還是術(shù)后,治療組(速效救心丸)的冠脈血流均優(yōu)于對(duì)照組,還可增加側(cè)支開放及減少圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。王勝煌等在歐洲心血管介入影像大會(huì)報(bào)告：舌下含服4粒麝香通心滴丸，5分鐘后可以使慢血流患者血流速度提高20％左右；短期口服治療麝香通心滴丸可以使胸痛癥狀顯著改善，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷缺血顯著改善與消失。證明麝香通心滴丸可以顯著改善冠脈慢血流患者的冠脈血流速度，治療胸痛癥狀與微循環(huán)功能障礙。

??4.促進(jìn)PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)。PCI術(shù)后患者尤其是多支病變患者，術(shù)后可能仍有心絞痛發(fā)作等冠脈微循環(huán)障礙表現(xiàn)。常常出現(xiàn)抑郁、焦慮等諸多癥狀，造成患者精神和心理上的壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，不利于患者回歸社會(huì)。中醫(yī)藥可以明顯改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。馬增春等在基礎(chǔ)治療之上，加用復(fù)方丹參滴丸，3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸可以明顯改善病人血液流變學(xué)指標(biāo),具有潛在的降低心血管事件發(fā)生率和緩解心絞痛的作用。王麗娜等研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,改善心絞痛癥狀。朱慧等認(rèn)為長(zhǎng)期服用麝香保心丸(至少6 個(gè)月)可明顯減少心絞痛事件及部分其他臨床事件的發(fā)生,減少硝酸酯類藥物的使用量。中醫(yī)藥在改善PCI術(shù)后患者臨床癥狀的同時(shí)，還可以用鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁等方法,通過改善患者情緒、睡眠等，促使患者全身心康復(fù)，早日回歸社會(huì)。

??在急性心肌梗死的各個(gè)時(shí)期，以及急診PCI、溶栓治療時(shí)期，給予恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)藥治療，可以顯著改善心肌再灌注損傷、促進(jìn)頓抑心肌和冬眠心肌的恢復(fù),保護(hù)缺血心肌細(xì)胞免受進(jìn)一步受損,減少易損斑塊的破裂而導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生；保護(hù)存活心肌,促進(jìn)血管新生,逆轉(zhuǎn)左室重塑,改善心臟功能,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后, 降低病死率等方面有很大潛力。同時(shí)，中醫(yī)藥對(duì)AMI的細(xì)化不同階段的辨證分型尚缺乏廣泛深入研究，大部分作用機(jī)制也仍未明了,還應(yīng)深入進(jìn)行基礎(chǔ)研究加以明確,對(duì)于AMI的中醫(yī)臨床療效則需要更多高質(zhì)量的多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究加以驗(yàn)證，對(duì)在急性心肌梗死不同演變階段更加合理的運(yùn)用中醫(yī)藥制劑有更強(qiáng)的指導(dǎo)作用。充分應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),研究出治療AMI的高效、安全的藥物,為中西醫(yī)結(jié)合治療AMI提供更多的理論支持和臨床證據(jù)，進(jìn)一步加強(qiáng)心血管事件的預(yù)測(cè)、預(yù)警研究,早期識(shí)別復(fù)發(fā)事件的高危患者,借鑒中醫(yī)治未病的理念,充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在防治AMI方面的優(yōu)勢(shì)。