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王永南，王頎 廣東省婦幼保健院乳腺病中心 乳腺結(jié)節(jié)目前沒有明確的定義。一般而言，臨床可捫及的乳腺腫物稱之為乳腺腫塊，反之，臨床不可捫及而通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物稱之為乳腺結(jié)節(jié)，大部分乳腺結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性的低回聲病灶，常歸為美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3級或4A級。乳腺結(jié)節(jié)是乳腺疾病診治過程中經(jīng)常遇到的臨床問題，評估、診斷和處理均有爭議，常采用BI-RADS分級系統(tǒng)評估風(fēng)險，并根據(jù)病情補充乳腺X線檢查（MG）和MRI以減少漏診，還應(yīng)考慮病灶大小、硬度以及患者年齡等細(xì)化分級。根據(jù)相關(guān)指南進行空芯針穿刺活組織檢查（CNB）和真空輔助微創(chuàng)活組織檢查（VAB）進行早期診斷。乳腺結(jié)節(jié)評估和診斷臨床數(shù)據(jù)的積累，將推動乳腺結(jié)節(jié)診治的進步。 原文參見：中華乳腺病雜志. 2016;10(6):321-325. 臨床上區(qū)分乳腺腫塊和結(jié)節(jié)主要是根據(jù)腫物直徑的大小，然而乳腺結(jié)節(jié)目前沒有明確的定義。一般而言，臨床可捫及的乳腺腫物稱之為乳腺腫塊，反之，臨床不可捫及而通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物稱之為乳腺結(jié)節(jié)，大部分乳腺結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性的低回聲病灶，常歸為美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3級或4A級。結(jié)節(jié)和腫塊可以是同一疾病的不同發(fā)展階段，臨床上乳腺結(jié)節(jié)較為常見，有文獻報道2%～4%的婦女臨床有觸診不清的乳腺腫物，乳腺結(jié)節(jié)樣變雖然大部分為生理性改變，但仍有20%～30%為乳腺癌，發(fā)達國家三分之一的乳腺癌為臨床不可捫及，并且這部分患者5和10年的無復(fù)發(fā)生存率分別高達97%和94%，預(yù)后優(yōu)于因乳腺腫塊而就診的乳腺癌患者【1-3】?？梢?，如何從乳腺結(jié)節(jié)中分辨出乳腺腫瘤有利于更好地評估乳腺癌風(fēng)險，對提高早期乳腺癌診治率非常有意義。雖然絕大部分乳腺結(jié)節(jié)的病理活組織檢查為良性病變，僅有1%～2%是乳腺癌【4】。然而，這些乳腺結(jié)節(jié)也常引起患者緊張、焦慮，臨床醫(yī)師也對乳腺結(jié)節(jié)是否行活組織檢查很糾結(jié)。筆者對乳腺結(jié)節(jié)的評估與診斷及處理進行綜述，供臨床醫(yī)師參考。 一、乳腺結(jié)節(jié)的診斷評估現(xiàn)狀 1、影像學(xué)BI-RADS分級評估系統(tǒng) 目前最常用的評估乳腺病灶良惡性程度與風(fēng)險的主要方法是BI-RADS分級評估系統(tǒng)。BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于乳腺的各種影像學(xué)檢查，如乳腺X線檢查（MG）、超聲檢查和MRI等，用來評價乳腺病變良惡性程度與風(fēng)險的一種評估分類法。BI-RADS分級法將乳腺病變分為0～6級，一般而言，級別越高，惡性的可能性越大。2013年第5版各個級別的具體含義分述如下【5】。BI-RADS0級：是指評估不完全，需要補充其他相關(guān)影像檢查，或需要結(jié)合以前的檢查結(jié)果進行對比來進一步評估。以下為評估完全的最后分級，BI-RADS1級：陰性結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)異常病變。BI-RADS2級：良性病變，可基本排除惡性，如單側(cè)囊腫、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、乳腺植入物、穩(wěn)定的外科手術(shù)后改變和連續(xù)超聲檢查無變化的纖維腺瘤等，定期復(fù)查即可。BI-RADS3級：可能是良性病變，惡性率一般＜2%，建議短期（一般建議3～6個月）隨訪，如邊緣界限清楚、橢圓形且呈水平方位生長的實質(zhì)性腫塊，最有可能的是纖維腺瘤、不能捫及的復(fù)雜囊腫和簇狀小囊腫等歸于此類，建議密切隨訪，有臨床需要時可活組織檢查。BI-RADS4級：可疑惡性病變，惡性可能性3%～94%，建議活組織檢查，如空芯針穿刺活組織檢查（CNB）、真空輔助微創(chuàng)活組織檢查（VAB）或手術(shù)活組織檢查。此級可進一步分為4A、4B及4C3類。4A：需要活組織檢查，但惡性可能性較低（＜10%）。如活組織檢查良性結(jié)果可以信賴，可以轉(zhuǎn)為半年隨訪。4B：傾向于惡性。惡性可能性為10%～50%。4C：進一步疑為惡性，可能性50%～94%。BI-RADS5級：高度可能惡性，幾乎可以肯定，惡性可能性≥95%，應(yīng)采取積極的診斷及處理。BI-RADS6級：已經(jīng)過活組織檢查證實為惡性，但還未進行治療的病變，應(yīng)采取積極的治療措施。 在BI-RADS分級評估乳腺病灶中，乳腺結(jié)節(jié)的評估有一些難點。萬艦等【6】研究發(fā)現(xiàn)，少部分乳腺良性腫瘤可表現(xiàn)為惡性腫瘤的超聲聲像，而部分乳腺癌也可表現(xiàn)為良性腫瘤的超聲征象：其中腫塊形態(tài)規(guī)則者中，占4.0%；腫塊走向與皮膚平行者中，占10.5%；腫塊邊界清者中，占1.5%；腫塊后方回聲無衰減者中，占9.1%；腫塊無細(xì)小鈣化者中，占11.7%；腫塊內(nèi)部回聲均勻者中，占2.8%。這些乳腺癌在超聲影像圖上表現(xiàn)為良性征象的乳腺結(jié)節(jié)，可能將其分為3級或4A級，而一些良性乳腺結(jié)節(jié)在超聲影像圖上表現(xiàn)為少數(shù)惡性征象，可能將其分為4～5級別進行活組織檢查，可能造成過度診斷。細(xì)小鈣化征象有助于診斷乳腺癌，美國的一項16439例門診患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，47%不可觸及乳腺癌通過單純MG發(fā)現(xiàn)鈣化確診【7】。然而，一些不可捫及的乳腺癌并未伴有鈣化。張安秦等【8】對254例臨床不可捫及的病灶在超聲引導(dǎo)下行VAB，發(fā)現(xiàn)有3例乳腺癌，這3例乳腺癌最大腫塊僅為0.8cm，而MG未有陽性發(fā)現(xiàn)。對于未伴有鈣化的這部分乳腺癌患者，可能需要補充MRI檢查，MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最敏感的工具，敏感性可達90%～99%。有研究顯示，約10%～20%已確診的乳腺惡性疾病患者，存在有MG及超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性病變，推薦行MRI檢查以評估是否存在多中心癌灶及對側(cè)乳腺癌【9】。 可見對乳腺結(jié)節(jié)的BI-RADS分級評估，除乳腺超聲外，必要時應(yīng)補充MG或乳腺MRI有助于減少乳腺癌的遺漏。 2、年齡因素與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 來自上海和北京的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌的兩個發(fā)病高峰，第一個出現(xiàn)在45～55歲，另一個出現(xiàn)在70～74歲，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢【10】，結(jié)合乳腺癌發(fā)病趨勢，＞40歲患者的乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)予警惕。王立平等【11】對792例乳腺腫塊患者進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥40歲是超聲BI-RADS分級的影響因素。筆者等【12】對831例超聲檢查良性實性腫塊進行CNB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BI-RADS3級的乳腺結(jié)節(jié)患者中，年齡＜40歲患者的乳腺癌比例為0.18%（1/560），年齡≥40歲患者的乳腺癌比例為2.95%（8/271），而40歲以上的乳腺腫塊的乳腺癌比例為7.3%（5/69）；超聲檢查BI-RADS4級的乳腺腫塊患者中，年齡≥40歲的乳腺癌比例達11.63%，＜40歲乳腺癌的概率僅為3.03%：可見無論是乳腺腫塊還是乳腺結(jié)節(jié)，年齡＞40歲的婦女均有較高的乳腺癌風(fēng)險。陳燕等【13】對手術(shù)活組織檢查及病理證實的514例女性患者乳腺腫塊進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜40歲者惡性腫瘤百分率為39.5%，年齡≥40歲者惡性腫瘤百分率為60.5%。吳玲等【14】研究了542例BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)50～59歲年齡組惡性率為9.68%，明顯高于其他年齡組，建議積極活組織檢查。由此可見乳腺結(jié)節(jié)進行影像學(xué)BI-RADS分級評估時，年齡也應(yīng)是乳腺癌風(fēng)險考慮因素之一。 3、乳腺結(jié)節(jié)大小與乳腺癌風(fēng)險評估 Liberman等【15】回顧了666例臨床觸診陰性的乳腺病灶（乳腺結(jié)節(jié)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨病灶增大，惡性病灶檢出率增加。Berg等【16】研究發(fā)現(xiàn)，＞1.1cm病灶容易被超聲發(fā)現(xiàn)，＜0.5cm病灶僅有50%被檢出。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)從2～5mm起，每增加1mm，被檢出的概率為原來的1.46倍【17】。本院正在進行的臨床多中心研究對VAB的2468例女性患者乳腺病灶進行分析，其中乳腺結(jié)節(jié)892例，研究發(fā)現(xiàn)，直徑≥1.5cm的病灶組中乳腺癌檢出率比直徑＜1.5cm組高（1.4%比6.0%，P=0.012）；亞組分析發(fā)現(xiàn)，直徑＜1.5cm且年齡≥40歲的患者乳腺癌檢出率比直徑＜1.5cm且＜40歲的檢出率高（2.4%比0.5%，P=0.028）。張瓊等【18】也對超聲發(fā)現(xiàn)的816個病灶進行分析，將病灶按直徑大小分為≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和＞2.0cm5個組，惡性病灶共100個（12.3%）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不考慮BIRADS分級的情況下，＞2.0cm組的惡性檢出率明顯高于其他各組（P＜0.05），對于BI-RADS4或5級病灶，＞2.0cm與≤0.5cm組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。作者認(rèn)為乳腺病灶大小可以作為BI-RADS2或3級乳腺結(jié)節(jié)的活組織檢查指征，以結(jié)節(jié)1.25cm為活組織檢查閾值，能夠獲得較滿意的敏感性（83.3%）和特異性（56.9%）?？梢娙橄俳Y(jié)節(jié)大小也是影像學(xué)BI-RADS分級評估時要考慮的因素。 4、超聲彈性成像與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 病灶硬度是判斷乳腺腫塊良惡性的參考指標(biāo)之一，乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍。1991年，0phir等【19】根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)，在外力或交變振動后其應(yīng)變率不同的原理提出了超聲彈性成像的概念，并迅速廣泛地應(yīng)用于臨床評估病灶的硬度。常用超聲彈性成像（UE）改良5分法進行彈性評分。1分，病灶整體或大部分顯示為綠色；2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。李巖玲等【20】對247例乳腺腫塊患者分別進行BI-RADS評級及UE檢查評分并經(jīng)手術(shù)組織病理證實，分析BI-RADS評級標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合UE評分對乳腺腫塊良惡性鑒別診斷價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BI-RADS評級法標(biāo)準(zhǔn)受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.739，UE改良5分法AUC為0.847，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），2種方法結(jié)合后AUC為0.938，與2種診斷方法分別構(gòu)建的ROC進行比較，之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?？梢姂?yīng)用BI-RADS分級聯(lián)合UE改良5分法有利于評估乳腺腫塊的良惡性，但乳腺結(jié)節(jié)硬度對于乳腺結(jié)節(jié)評估的意義尚不清楚。 5、乳腺超聲造影與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 腫瘤血管生成是腫瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移的前提條件，其形態(tài)、走行及分布也是腫瘤對比增強超聲（CEUS）/超聲造影的病理解剖基礎(chǔ)。Liu等【21】用腫瘤CEUS對46例直徑＜1.0cm乳腺腫塊或結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤血流供應(yīng)情況腫瘤CEUS敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為54.5%、97.1%和87.0%。不過目前尚無專門針對乳腺結(jié)節(jié)造影與乳腺癌風(fēng)險的深入研究。 6、自動乳腺全容積成像與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 乳腺結(jié)節(jié)因臨床觸診陰性，影像診斷中病灶容易被遺漏或誤診，自動乳腺全容積成像（ABVS）正好克服了這些缺陷，其規(guī)范的掃查過程，保留乳腺全容積信息，可以進行任意平面的圖像重建，方便進行回顧性分析，同時又保留了常規(guī)超聲實時動態(tài)的特點。張麗丹等【22】對185例乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者共521個結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲和ABVS檢查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)基于常規(guī)超聲的BI-RADS4B級以上，檢出乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)中癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72.73%、98.77%、97.12%、80.00%和98.17%；基于ABVS的BI-RADS4B級以上，檢出乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)中癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.91%、98.98%、98.46%、85.71%和99.38%，較常規(guī)超聲檢查效果顯著提高。Zheng等【23】研究也發(fā)現(xiàn)ABVS很好的區(qū)別乳腺腫塊良性和惡性。ABVS結(jié)合BI-RADS分級診斷的效能較常規(guī)超聲檢查提高，在臨床多發(fā)結(jié)節(jié)篩查與診斷中有著較大的應(yīng)用價值。 二、乳腺結(jié)節(jié)的評估診斷及處理 根據(jù)相關(guān)診斷指南和原則，對乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS4A級積極活組織檢查；而BI-RADS3級的處理原則一般是短期隨診，3～6個月復(fù)查1次超聲檢查，或補充6個月1次的MG，必要時補充MRI，若BI-RADS分級升級，應(yīng)及時行活組織檢查。但對于部分乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS3級的患者，如患者焦慮、年齡40歲以上應(yīng)考慮經(jīng)皮活組織檢查。乳腺結(jié)節(jié)的經(jīng)皮活組織檢查方法一般選擇VAB和CNB，有條件的患者，可以考慮優(yōu)先選用VAB（圖1）。 注：VAB表示真空輔助微創(chuàng)活組織檢查；CNB表示空芯針穿刺活組織檢查；MG表示乳腺X線檢查 圖1、乳腺結(jié)節(jié)的評估診斷及處理流程圖 目前乳腺結(jié)節(jié)定位活組織檢查主要是在超聲引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下進行，而MRI少用。超聲或乳腺X線定位引導(dǎo)VAB能夠獲得足夠的病理組織，對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更具準(zhǔn)確性和可靠性，在臨床得到廣泛應(yīng)用【24】。CNB和VAB是乳腺結(jié)節(jié)目前的主要經(jīng)皮活組織檢查方法，而乳腺結(jié)節(jié)采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）成功率低，不準(zhǔn)確，已不推薦【25】。CNB對不可捫及乳腺腫塊活組織檢查的成功率為94%，其中對＜1.0cm不可捫及乳腺腫塊活組織檢查的成功率為90%【26-27】。CNB不能預(yù)防開放手術(shù)，即使CNB結(jié)果良性，但仍有12.7%病理和影像檢查不符，并且其中有12%證實是惡性腫瘤。因為腫塊可疑或標(biāo)本不足，或不典型增生，仍有19.6%的患者需要手術(shù)活組織檢查，最終有29.3%為惡性。CNB穿刺后容易導(dǎo)致病灶缺失，學(xué)者建議放置標(biāo)志夾【28】。 Nakano等【29】對比FNA和VAB對不可捫及乳腺病灶的診斷效果，455例（239例不可捫及腫塊，216例無腫塊）患者在超聲引導(dǎo)下VAB，其中248例患者在VAB前行超聲引導(dǎo)的FNA。在FNA患者中，53.6%患者的結(jié)果無定論，VAB結(jié)果顯示，199例惡性，256例良性。FNA假陽性16.7%，假陰性3.4%，而VAB分別是0和1.0%。作者建議對于小腫瘤（乳腺結(jié)節(jié)）的活組織檢查應(yīng)選擇VAB。Lacambra等【30】對比CNB和VAB對乳房腫塊的診斷效果，285例CNB（0.2～9.0cm，平均2.1cm）和179例VAB（0.3～6.5cm，平均1.4cm），CNB平均穿刺4條，VAB平均7條。CNB診斷效果：陽性預(yù)測值99%，陰性預(yù)測值94%，敏感度96%和特異度99%。VAB的診斷效果：陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值100%，敏感度100%和特異度100%。作者認(rèn)為在可捫及腫塊、鈣化灶中，CNB和VAB效果一樣，但在不可捫及的乳腺結(jié)節(jié)中，VAB比CNB效果更優(yōu)。 乳腺結(jié)節(jié)的即時活組織檢查和隨訪活組織檢查是否影響病程問題，吳玲等【14】研究了542例BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)，即時活組織檢查組（435例）發(fā)現(xiàn)惡性病變4例，惡性率為0.91%，隨訪活組織檢查組（6個月，107例）發(fā)現(xiàn)惡性病變1例，惡性率為0.93%（P＞0.05）。即時活組織檢查組和隨訪活組織檢查組中惡性腫瘤病灶的平均大小，腫瘤的TNM分期均相似，可見一般情況下乳腺結(jié)節(jié)短期隨訪（6個月）活組織檢查不影響腫瘤分期。 三、結(jié)語 乳腺結(jié)節(jié)是乳腺疾病診治過程中經(jīng)常遇到的臨床問題，評估、診斷和處理均有爭議，乳腺結(jié)節(jié)采用BI-RADS分級系統(tǒng)評估風(fēng)險，并根據(jù)病情補充MG和MRI減少漏診，還應(yīng)考慮病灶大小、硬度以及患者年齡等細(xì)化分級。根據(jù)相關(guān)指南對患者行CNB和VAB早期診斷，乳腺結(jié)節(jié)評估和診斷臨床數(shù)據(jù)的積累，將推動乳腺結(jié)節(jié)診治的進步。 參考文獻
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