1、影像學(xué)BI-RADS分級評估系統(tǒng) 目前最常用的評估乳腺病灶良惡性程度與風(fēng)險的主要方法是BI-RADS分級評估系統(tǒng)。BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于乳腺的各種影像學(xué)檢查,如乳腺X線檢查(MG)、超聲檢查和MRI等,用來評價乳腺病變良惡性程度與風(fēng)險的一種評估分類法。BI-RADS分級法將乳腺病變分為0~6級,一般而言,級別越高,惡性的可能性越大。2013年第5版各個級別的具體含義分述如下【5】。 BI-RADS0級:是指評估不完全,需要補(bǔ)充其他相關(guān)影像檢查,或需要結(jié)合以前的檢查結(jié)果進(jìn)行對比來進(jìn)一步評估。以下為評估完全的最后分級。 BI-RADS1級:陰性結(jié)果,未發(fā)現(xiàn)異常病變。 BI-RADS2級:良性病變,可基本排除惡性,如單側(cè)囊腫、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、乳腺植入物、穩(wěn)定的外科手術(shù)后改變和連續(xù)超聲檢查無變化的纖維腺瘤等,定期復(fù)查即可。 BI-RADS3級:可能是良性病變,惡性率一般<2%,建議短期(一般建議3~6個月)隨訪,如邊緣界限清楚、橢圓形且呈水平方位生長的實質(zhì)性腫塊,最有可能的是纖維腺瘤、不能捫及的復(fù)雜囊腫和簇狀小囊腫等歸于此類,建議密切隨訪,有臨床需要時可活組織檢查。 BI-RADS4級:可疑惡性病變,惡性可能性3%~94%,建議活組織檢查,如空芯針穿刺活組織檢查(CNB)、真空輔助微創(chuàng)活組織檢查(VAB)或手術(shù)活組織檢查。此級可進(jìn)一步分為4A、4B及4C3類。 4A:需要活組織檢查,但惡性可能性較低(<10%)。如活組織檢查良性結(jié)果可以信賴,可以轉(zhuǎn)為半年隨訪。 4B:傾向于惡性。惡性可能性為10%~50%。 4C:進(jìn)一步疑為惡性,可能性50%~94%。 BI-RADS5級:高度可能惡性,幾乎可以肯定,惡性可能性≥95%,應(yīng)采取積極的診斷及處理。 BI-RADS6級:已經(jīng)過活組織檢查證實為惡性,但還未進(jìn)行治療的病變,應(yīng)采取積極的治療措施。 在BI-RADS分級評估乳腺病灶中,乳腺結(jié)節(jié)的評估有一些難點。萬艦等【6】研究發(fā)現(xiàn),少部分乳腺良性腫瘤可表現(xiàn)為惡性腫瘤的超聲聲像,而部分乳腺癌也可表現(xiàn)為良性腫瘤的超聲征象:其中腫塊形態(tài)規(guī)則者中,占4.0%;腫塊走向與皮膚平行者中,占10.5%;腫塊邊界清者中,占1.5%;腫塊后方回聲無衰減者中,占9.1%;腫塊無細(xì)小鈣化者中,占11.7%;腫塊內(nèi)部回聲均勻者中,占2.8%。這些乳腺癌在超聲影像圖上表現(xiàn)為良性征象的乳腺結(jié)節(jié),可能將其分為3級或4A級,而一些良性乳腺結(jié)節(jié)在超聲影像圖上表現(xiàn)為少數(shù)惡性征象,可能將其分為4~5級別進(jìn)行活組織檢查,可能造成過度診斷。細(xì)小鈣化征象有助于診斷乳腺癌,美國的一項16439例門診患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),47%不可觸及乳腺癌通過單純MG發(fā)現(xiàn)鈣化確診【7】。然而,一些不可捫及的乳腺癌并未伴有鈣化。張安秦等【8】對254例臨床不可捫及的病灶在超聲引導(dǎo)下行VAB,發(fā)現(xiàn)有3例乳腺癌,這3例乳腺癌最大腫塊僅為0.8cm,而MG未有陽性發(fā)現(xiàn)。對于未伴有鈣化的這部分乳腺癌患者,可能需要補(bǔ)充MRI檢查,MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最敏感的工具,敏感性可達(dá)90%~99%。有研究顯示,約10%~20%已確診的乳腺惡性疾病患者,存在有MG及超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性病變,推薦行MRI檢查以評估是否存在多中心癌灶及對側(cè)乳腺癌【9】??梢妼θ橄俳Y(jié)節(jié)的BI-RADS分級評估,除乳腺超聲外,必要時應(yīng)補(bǔ)充MG或乳腺M(fèi)RI有助于減少乳腺癌的遺漏。 2、年齡因素與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 來自上海和北京的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌的兩個發(fā)病高峰,第一個出現(xiàn)在45~55歲,另一個出現(xiàn)在70~74歲,并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢【10】,結(jié)合乳腺癌發(fā)病趨勢,>40歲患者的乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)予警惕。 王立平等【11】對792例乳腺腫塊患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),年齡≥40歲是超聲BI-RADS分級的影響因素。 筆者等【12】對831例超聲檢查良性實性腫塊進(jìn)行CNB,結(jié)果發(fā)現(xiàn)BI-RADS3級的乳腺結(jié)節(jié)患者中,年齡<40歲患者的乳腺癌比例為0.18%(1/560),年齡≥40歲患者的乳腺癌比例為2.95%(8/271),而40歲以上的乳腺腫塊的乳腺癌比例為7.3%(5/69);超聲檢查BI-RADS4級的乳腺腫塊患者中,年齡≥40歲的乳腺癌比例達(dá)11.63%,<40歲乳腺癌的概率僅為3.03%:可見無論是乳腺腫塊還是乳腺結(jié)節(jié),年齡>40歲的婦女均有較高的乳腺癌風(fēng)險。 陳燕等【13】對手術(shù)活組織檢查及病理證實的514例女性患者乳腺腫塊進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),年齡<40歲者惡性腫瘤百分率為39.5%,年齡≥40歲者惡性腫瘤百分率為60.5%。 吳玲等【14】研究了542例BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié),發(fā)現(xiàn)50~59歲年齡組惡性率為9.68%,明顯高于其他年齡組,建議積極活組織檢查。由此可見乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)BI-RADS分級評估時,年齡也應(yīng)是乳腺癌風(fēng)險考慮因素之一。 3、乳腺結(jié)節(jié)大小與乳腺癌風(fēng)險評估 Liberman等【15】回顧了666例臨床觸診陰性的乳腺病灶(乳腺結(jié)節(jié)),結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨病灶增大,惡性病灶檢出率增加。 Berg等【16】研究發(fā)現(xiàn),>1.1cm病灶容易被超聲發(fā)現(xiàn),<0.5cm病灶僅有50%被檢出。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)從2~5mm起,每增加1mm,被檢出的概率為原來的1.46倍【17】。本院正在進(jìn)行的臨床多中心研究對VAB的2468例女性患者乳腺病灶進(jìn)行分析,其中乳腺結(jié)節(jié)892例,研究發(fā)現(xiàn),直徑≥1.5cm的病灶組中乳腺癌檢出率比直徑<1.5cm組高(1.4%比6.0%,P=0.012);亞組分析發(fā)現(xiàn),直徑<1.5cm且年齡≥40歲的患者乳腺癌檢出率比直徑<1.5cm且<40歲的檢出率高(2.4%比0.5%,P=0.028)。 張瓊等【18】也對超聲發(fā)現(xiàn)的816個病灶進(jìn)行分析,將病灶按直徑大小分為≤0.5、0.6~1.0、1.1~1.5、1.6~2.0和>2.0cm5個組,惡性病灶共100個(12.3%)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在不考慮BIRADS分級的情況下,>2.0cm組的惡性檢出率明顯高于其他各組(P<0.05),對于BI-RADS4或5級病灶,>2.0cm與≤0.5cm組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。作者認(rèn)為乳腺病灶大小可以作為BI-RADS2或3級乳腺結(jié)節(jié)的活組織檢查指征,以結(jié)節(jié)1.25cm為活組織檢查閾值,能夠獲得較滿意的敏感性(83.3%)和特異性(56.9%)。可見乳腺結(jié)節(jié)大小也是影像學(xué)BI-RADS分級評估時要考慮的因素。 參考文獻(xiàn) 1 Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, et al. 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