2019年8月31日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2019年年會(huì)上發(fā)布《2019 ESC 慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》，這個(gè)指南所取得的是該學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病治療指南》。

名字很重要，這次改動(dòng)標(biāo)志著冠狀動(dòng)脈疾病正式成為慢性病家族的一員。

慢性病時(shí)代

在健康領(lǐng)域，我們已經(jīng)進(jìn)入了慢性病時(shí)代，無(wú)論是一度被視為瘟疫的HIV/AIDS，還是被看做是絕癥的癌癥，都被定義為慢性病。

一方面這是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，特別是在臨床治療和管理上，使得很多疾病得到不同程度的控制，不再被視為絕癥。另一方面這是因?yàn)閷?duì)于疾病對(duì)健康的影響有了更進(jìn)一步的理解，尤其在疾病的長(zhǎng)期管理及其對(duì)壽命與生活質(zhì)量的影響上有了更成熟的方案。

根據(jù)最新的一項(xiàng)研究，全球范圍內(nèi)35-70歲年齡組的第一殺手是心臟病，第二是癌癥，殺死26%。但是在富裕國(guó)家，癌癥已經(jīng)壓倒心臟病，成為頭號(hào)殺手。這并不是因?yàn)榘┌Y的發(fā)病率或死亡率在這些國(guó)家有所上升，而是因?yàn)橥ㄟ^(guò)服用降壓藥和降膽固醇藥等措施，對(duì)心血管疾病進(jìn)行了有效的慢性病管理，降低了心血管疾病的死亡率。

冠狀動(dòng)脈疾病是一種病理過(guò)程，其特征在于心外膜動(dòng)脈里面動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，當(dāng)斑塊破裂或侵蝕引起急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成心肌缺血，引發(fā)急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，被稱(chēng)為急性冠脈綜合征。

在沒(méi)有上述情況發(fā)生時(shí)，冠狀動(dòng)脈疾病可處以長(zhǎng)期穩(wěn)定狀況，這就是之前稱(chēng)之為的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病。然而，這種穩(wěn)定狀況并不是不進(jìn)展，冠狀動(dòng)脈疾病通常是進(jìn)展性的，即使處于沒(méi)有明顯臨床癥狀的穩(wěn)定狀態(tài)，病變依然可能很?chē)?yán)重，冠狀動(dòng)脈疾病的病程是動(dòng)態(tài)的，穩(wěn)定只是針對(duì)是否出現(xiàn)癥狀而言，過(guò)度強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定會(huì)引起患者的誤解，不利于冠狀動(dòng)脈疾病的控制。

出于更好地管理的目的，將冠狀動(dòng)脈疾病分為急性冠狀動(dòng)脈疾病和慢性冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)于處于長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行綜合管理，通過(guò)生活習(xí)慣的改變、適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防治療和血管再建來(lái)降低心臟病風(fēng)險(xiǎn)。

冠脈綜合征、冠心病、心絞痛、心梗，怎么區(qū)分？

對(duì)于普通民眾來(lái)說(shuō)，心血管疾病的概念聽(tīng)得讓人頭大，冠心病、心絞痛、心梗等等，現(xiàn)在又多了一個(gè)冠脈綜合征，它們有什么區(qū)別？

冠心病是心臟病的一種，全稱(chēng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所致，是冠心病的重要癥狀。

心絞痛反復(fù)發(fā)作，一般最終會(huì)發(fā)展成為心肌梗死即心梗，心梗是冠心病最嚴(yán)重的后果。

這三者的關(guān)系是：冠心病是心肌缺血的總稱(chēng)，心絞痛是冠心病的重要癥狀，心梗是冠心病的最嚴(yán)重后果。

現(xiàn)在又多了個(gè)冠脈綜合征，怎么分？

冠心病和冠脈綜合征常常被混用，很多醫(yī)生也不加區(qū)分，這并不算錯(cuò)。

不過(guò)細(xì)究起來(lái)，冠心病和冠脈綜合征還是有區(qū)別的，并不是大名與別名的區(qū)別。

冠心病實(shí)際上冠脈綜合征的后果，因此冠脈綜合征才是最應(yīng)該預(yù)防與控制的心臟病。

冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素包括高低密度膽固醇、低高密度膽固醇、高血壓、家族史、糖尿病、吸煙、更年期后婦女和45歲以上男性，肥胖是可能的危險(xiǎn)因素。冠脈綜合征可能從兒童期就開(kāi)始了，多數(shù)人一生中都會(huì)有動(dòng)脈硬化形成，盡早采取預(yù)防措施包括健康的生活習(xí)慣可以減緩冠心病的到來(lái)，甚至在冠心病到來(lái)之前剎車(chē)并倒退。

這些健康的生活習(xí)慣包括良好的營(yíng)養(yǎng)、控制體重和鍛煉，這些是冠脈綜合征的一級(jí)預(yù)防，對(duì)于那些已經(jīng)是慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，就要開(kāi)展二級(jí)預(yù)防，改善癥狀和防止病情進(jìn)展，預(yù)防冠心病的發(fā)生。

《2019 ESC 慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》，在慢性冠脈綜合征的二級(jí)預(yù)防上有了一個(gè)顯著的更新。

利伐沙班登上舞臺(tái)

慢性冠脈綜合征患者的二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵部分是抗栓治療，對(duì)于既往有心梗史、缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高、致命性出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，新指南建議長(zhǎng)期聯(lián)合使用阿司匹林和極低劑量利伐沙班。

利伐沙班第一次被納入慢性冠狀綜合征管理指南。

利伐沙班是新型口服抗凝藥，已廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療，以及非瓣膜性房顫的卒中預(yù)防。利伐沙班主要通過(guò)抑制凝血因子X(jué)a的活性，進(jìn)而減少凝血酶（凝血因子Ⅱa）生成而發(fā)揮抗凝作用，并不影響已生成的凝血酶活性，因此對(duì)生理性止血功能影響小。

利伐沙班在療效不劣于常用口服抗凝藥華法林，顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。

利伐沙班的抗凝作用能夠被更好地預(yù)測(cè)，治療窗寬，多次給藥后體內(nèi)無(wú)蓄積，與其他藥物和食物相互作用少，因此無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)。

這些特性使得利伐沙班在慢性冠狀綜合征的二級(jí)預(yù)防上有明顯的優(yōu)勢(shì)，

研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林聯(lián)合使用能夠?qū)⒐跔罹C合征患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)24%。其中降低卒中風(fēng)險(xiǎn)42%，降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)22%。

在這個(gè)領(lǐng)域中，還有幾個(gè)新型口服抗凝藥也做了臨床試驗(yàn)，但都沒(méi)有取得預(yù)期的療效和安全性，迄今為止只有利伐沙班取得了預(yù)期的療效，能夠減少心血管事件，盡管出血有所增加，但這鞋出血并非致命性出血和重要器官出血，因此從凈獲益來(lái)講，利伐沙班抗栓治療能夠有更大獲益。

隨著新指南的問(wèn)世，利伐沙班將成為慢性冠狀綜合征的管理上的一顆新星。