來源：朱曉曉心電資訊

北京大學人民醫(yī)院

19世紀后期，尸檢首次發(fā)現(xiàn)冠脈血栓與心肌梗死可能的因果關系，然而由于部分心肌梗死患者尸檢沒有冠脈血栓以及一些其他原因一直到20世紀50年代世界衛(wèi)生組織（WHO）才第一次提出基于心電圖改變的心肌梗死全球定義并做了后續(xù)更新[1]。

后來隨著心肌標志物的發(fā)展，2000年歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合發(fā)布了以生物標志物和臨床證據(jù)為基礎新的心肌梗死定義[2]，之后的2007年第二版定義更新提出了心肌梗死的5個分型[3]，而后隨著心肌標志物的飛速發(fā)展2012年第三版定義被提出[4]。

2018年，由ESC、ACC、美國心臟協(xié)會（AHA）、世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布了第四版心肌梗死全球定義[5]。該版定義在對心肌梗死的定義和分型上基本延續(xù)第三版，最大亮點是強調心肌損傷作為一種單獨的臨床實體，進而與心肌梗死相區(qū)分。

該版強調了心臟和非心臟手術圍術期心肌損傷與心肌梗死的鑒別，引入了心電重塑、磁共振診斷心肌損傷、CT冠脈成像在心肌梗死診斷中應用等概念，并增加了Takotsubo綜合征（TTS）、非冠脈阻塞型心肌梗死（MINOCA）、慢性腎臟病、房顫、無癥狀或者未被識別的心肌梗死、心肌梗死監(jiān)管與管理等章節(jié)。

1.該版定義強調心肌損傷

鑒于非缺血性心肌損傷在心肌炎、腎衰等疾病中也會發(fā)生（表1：心肌損傷的原因），因此對于臨床醫(yī)生而言區(qū)分非缺血性心肌損傷與心肌梗死就顯得尤為重要。第四版定義特意地把心肌損傷作為一個與心肌梗死相區(qū)分的實體加以定義。

根據(jù)第四版定義，當心肌鈣蛋白的值升高且出現(xiàn)至少一個值超過參考值上限99百分位就認為心肌損傷發(fā)生，如果連續(xù)監(jiān)測出現(xiàn)心肌鈣蛋白值上升或者下降，心肌損傷被認為是急性的。第四版定義認為，診斷心肌梗死需要在生化指標確定急性心肌損傷的基礎上發(fā)現(xiàn)臨床急性心肌缺血的證據(jù)。

表1.心肌損傷的原因

2.心肌梗死分型

臨床應用中為了能快速地進行治療，常常會根據(jù)臨床癥狀和心電圖改變將急性冠脈綜合征分為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。第四版定義則從病理學、臨床和預后差異角度對其分類（見表2）上，以采取不同的治療策略，其基本延續(xù)了第三版定義的分型，主要判斷標準依舊是在心肌鈣蛋白升高的基礎上結合臨床癥狀或者心電圖、影像、病理等證據(jù)，只是第四版把單純心肌鈣蛋白升高定義為心肌損傷，在心肌鈣蛋白升高的基礎上如果同時有波動，那么就認為心肌損傷是急性的，而1、2型心肌梗死的診斷則強調了以急性心肌損傷為前提的標準，進而達到對心肌損傷與心肌梗死的區(qū)分。

表2.心肌梗死的分型標準

第四版定義強調了1型心肌梗死發(fā)生時斑塊破裂和動脈粥樣硬化血栓形成的因果關系，對于1型心肌梗死根據(jù)心電圖ST段是否抬高進行分類以指導治療是重要的。相比1型心肌梗死，2型心肌梗死定義為與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關的氧供需失衡，而對于已證實或者推測可能有穩(wěn)定型冠脈疾病的患者，如果因為急性應激如胃腸道急性失血導致的血紅蛋白下降或者持續(xù)心動過速導致的心肌缺血所引起的梗死也屬于2型。

在發(fā)生2型心肌梗死并做過冠脈造影的患者中，冠狀動脈粥狀硬化很常見，但是相對于1型而言其與心肌梗死不具有直接因果關系因此歸為2類，這類患者相對于沒有基礎冠脈疾病的患者而言預后較差，一般而言女性發(fā)生2型心肌梗死的概率高于男性。

第四版定義強調了2型心肌梗死與心肌損傷的區(qū)分，急性心肌損傷如果不是由急性心肌缺血引起的而是由結構性心臟病引起的，其心肌鈣蛋白即使升高也多是穩(wěn)定的，另外應該注意心肌損傷與心肌梗死的共存現(xiàn)象。

心肌標志物的檢測是建立心肌梗死診斷的基礎，然而對于一些高度懷疑心肌缺血或者心肌梗死的患者，但在死亡之前無心肌鈣蛋白證據(jù)的被定義為3型心肌梗死，其診斷對區(qū)分心源性死亡有重要意義，并且如果尸檢證實了心肌梗死粥狀斑塊破裂與動脈血栓形成存在并與死亡有因果關系，那么重歸為1類心肌梗死，一項研究表明3型心肌梗死約占總心肌梗死比例的3－4％[6]。與第三版定義相比，4、5型的心肌梗死則是側重強調了其與心肌損傷的區(qū)別，晚期釓增強心臟磁共振可用來評估心肌損傷，有研究表明MRI評價損傷結果與術后心肌鈣蛋白升高程度直接相關[7]。

3.心肌損傷和心肌梗死的標志物的檢測

自2000年第一版心肌梗死定義開始，心肌標志物就已成為臨床診斷心肌梗死的重要基礎，第四版定義延續(xù)第三版，依舊把心肌鈣蛋白I和T作為心肌損傷以及心肌梗死診斷納入/排除標準的首選標志物，心肌鈣蛋白的上升或下降是心肌梗死的至關重要的指標。

特異性方面心肌鈣蛋白I高于心肌鈣蛋白T，近期的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)高靈敏心肌鈣蛋白T在超過三分之一的非急性冠脈綜合征患者中出現(xiàn)超過參考值上限99百分位數(shù)的上升，而心肌鈣蛋白I則只有約十分之一[8]。

由于心肌鈣蛋白的釋放依賴于血流并且呈時間相關性，第四版定義提出了一些臨床應用該指標的可能出現(xiàn)的問題比如在判斷心肌鈣蛋白是否波動時要考慮到心肌鈣蛋白釋放入血時其上升速度快于下降速度，尤其應注意峰值附近的心肌鈣蛋白短期內可能難以檢測其波動。

第四版定義建議對于心肌鈣蛋白初始值低于參考值上限99百分數(shù)值的患者使用百分位數(shù)表示心肌鈣蛋白的改變，而對于初始值大于參考值上限99百分位數(shù)值的患者建議使用絕對值而不是百分位數(shù)來反映心肌鈣蛋白的連續(xù)變化以提高其靈敏度。

第四版定義提醒臨床醫(yī)生注意由于不同心肌鈣蛋白檢測試劑、不同機器等原因帶來的靈敏度的差異，尤其是高靈敏度心肌鈣蛋白檢測與傳統(tǒng)檢測方法的區(qū)別，高靈敏度心肌鈣蛋白檢測其檢測變異系數(shù)低于10％，可提高其鑒別微小變化的能力，但是同時也會提高假陽性，目前認為變異系數(shù)低于20％的檢測方法都是可以接受的，而高靈敏檢測如果使用得當?shù)脑捠歉鼉?yōu)的選擇，而使用高靈敏的檢測方法時其他比如CK－MB等生物標志物就可以不再實施[9]。CK－MB無論靈敏性和特異性都低于心肌鈣蛋白，但當心肌鈣蛋白值無法獲取時，其可做最佳的替代指標。

4. 心電圖的應用

心電圖作為診斷心肌梗死必不可少的一項檢查，它的迅速實施是極其重要的，第四版定義對懷疑心肌梗死的患者就醫(yī)實施心電圖的目標時間是十分鐘以內，對于持續(xù)或者反復出現(xiàn)癥狀以及無診斷性心電圖的患者多次測量或者持續(xù)監(jiān)測是被推薦的。第四版定義對ST段抬高、ST壓低和T波改變的標準和第三版一致：新發(fā)除V2和V3導聯(lián)外兩個相鄰導聯(lián)J點ST段抬高≥1mm；V2/V3導聯(lián)40歲以上男性抬高≥2mm，40歲以下男性抬高≥2.5mm，或者女性抬高≥1.5 mm；新發(fā)兩相鄰導聯(lián)水平或者下斜型ST段壓低≥0.5mm和/或兩相鄰R波為主（或R/S>1）的導聯(lián)T波倒置>1mm。

在不耽誤治療時間的基礎上，通過與之前心電圖進行對比，可以判斷傳導異?；蛘逽T改變是否為新發(fā)的。缺血癥狀伴隨新發(fā)非心率相關性的左束支傳導阻滯或者右束支傳導阻滯的患者往往有不良的預后。朱

單獨心電圖在診斷心肌缺血或者梗死上則略顯不足，因為ST段的改變在急性心肌炎、左心室肥大、左束支傳導阻滯、brugada綜合征、TTS和早復極等情況下也會出現(xiàn)，應予以注意。而在診斷病理性Q波時，應注意預激綜合征、心肌病、TTS、左束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、左心室肥厚、右心室肥厚、心肌炎、急性肺心病、高鉀血癥等也會出現(xiàn)Q波或者QS復合波。

5. 影像學工具的使用

局部的心肌低灌注和缺血導致的心肌細胞功能異常、死亡、纖維性修復等所引起心肌灌注、活性、心室壁厚度及運動形式等的差異使得非侵入性成像在心肌梗死中發(fā)揮重要作用。常用的成像技術包括超聲心動圖、采用SPECT或PET技術的心肌灌注成像、心臟磁共振、CT等。

由于磁共振在識別以及判斷水腫和炎癥程度的能力，第四版定義提出了使用心臟磁共振來區(qū)別急性和慢性的心肌損傷。順磁性對比劑的應用如晚期釓增強（LGE）則可評估心肌灌注以及細胞外間隙以判斷舊灶的纖維化。梗死的心肌在CT上最初表現(xiàn)為左心室心肌的點灶增強減弱，后續(xù)則表現(xiàn)為高增強，因此增強CT可用于臨床上肺栓塞、動脈夾層與心肌梗死的鑒別診斷。

影像學工具在診斷心肌梗死的時候可以使用，但是正確實施的生物標志物檢測如果發(fā)現(xiàn)指標是正常的，其效力是高于影像學的。對發(fā)生急性冠脈綜合征或者胸痛尤其是低危到中危伴隨正常心肌鈣蛋白值的病人，CT冠狀動脈造影可以用來診斷冠狀動脈疾病。

6. 新增加內容

第四版定義增加了TTS、MINOCA、慢性腎臟疾病、房顫、心肌梗死監(jiān)管角度、無癥狀或者未識別心肌梗死的部分。

TTS可產(chǎn)生類心肌梗死的癥狀，常由情緒或者軀體應激引起，其住院患者的死亡率和STEMI相近（4－5％）。TTS也能發(fā)生ST段抬高，不過其抬高一般廣泛發(fā)生于多個導聯(lián)，在<10％的患者會出現(xiàn)ST段壓低，典型患者會在12－24小時后出現(xiàn)深的、對稱的T波倒置和QTc延長。TTS也會出現(xiàn)心肌鈣蛋白升高但其升高程度弱于心肌梗死，當出現(xiàn)臨床表現(xiàn)和心電圖異常與心肌鈣蛋白升高程度不成比例、心室壁異常運動不符于冠脈分布時應考慮可能有TTS發(fā)生。急性期QTc延長大于500ms和左心室功能在2－4周內恢復這兩個特征有助于TTS和心肌梗死的區(qū)分，但臨床上也應該注意TTS和心肌梗死共同存在的情況。

第四版定義把血管造影未發(fā)現(xiàn)阻塞（主要血管狹窄大于50％）的心肌梗死患者單獨定義為MINOCA，其發(fā)生率占心肌梗死患者的6－8％，多發(fā)于女性及非ST段抬高的心肌梗死患者。

第四版定義提出對于有心室率過快或者陣發(fā)性室上速的室顫患者，ST段的壓低或者T波的倒置可能發(fā)生在沒有冠狀動脈疾病的人群，并認為心臟記憶也許可以解釋這種現(xiàn)象。心臟記憶是一種電重構現(xiàn)象，可能由瞬時速率相關的傳導紊亂或起搏引起，在異常心室激動期后出現(xiàn)明顯的彌漫性T波倒置。而對于心動過速的房顫患者，冠脈血流無法適應上升的氧需求也可能導致細胞缺氧以及異常復極異常。

很多慢性腎病的患者伴隨心肌鈣蛋白增高，增加了相應患者診斷心肌梗死的難度。一般慢性腎病的患者心肌鈣蛋白T的增高較I的增高多見，而尸檢研究表明心肌鈣蛋白增高的患者往往伴隨心肌損傷，其機制包括心室壓力增高、小冠脈血管阻塞、貧血、低血壓和可能的直接毒性物質損傷。然而，第四版定義并沒有建議對于慢性腎病患者使用特殊的心肌鈣蛋白標準。

在在流行病研究和臨床試驗心電圖監(jiān)測時，每年都經(jīng)常發(fā)現(xiàn)無癥狀或者未被識別的異常Q波心肌梗死，并且他們與不良預后相關，第四版定義增加了無癥狀或者未被識別心肌梗死部分，然而在使用心電圖監(jiān)測無癥狀Q波心肌梗死的頻率上，暫無明確共識。

從對臨床研究中心肌梗死監(jiān)管的角度看，由于心肌梗死常常作為藥物或者設備臨床試驗的入組標準或者終點事件，第四版定義指出一個通用的心肌梗死定義在meta分析、跨研究或者跨樣本比較時能帶來巨大的好處。

在診斷心肌梗死時，不同廠商試劑、不同實驗室操作的心肌鈣蛋白的測定差異應該考慮，尤其是高敏感心肌鈣蛋白測定與傳統(tǒng)心肌鈣蛋白測定方法的區(qū)分，如果可以的話應該加以標注，因為它們可能會有明顯的差異。