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我國 18 歲及以上居民高血壓患病率高達(dá) 27.9 %。既往有高血壓病史，特別是舒張壓（DBP）超過 110 mmHg 的患者更易出現(xiàn)圍手術(shù)期血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，存在較高的心血管風(fēng)險，可能引起腦血管破裂和急性左心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。 即使血壓正常的患者，圍手術(shù)期血壓也可因應(yīng)激增加和麻醉藥等作用而發(fā)生波動，氣管插管、導(dǎo)尿管、麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不完全等均可誘發(fā)圍手術(shù)期高血壓；手術(shù)操作涉及心臟及大血管或因紗墊填塞、拉鉤等壓迫心臟和大血管，牽拉內(nèi)臟、腹膜和手術(shù)直接刺激迷走神經(jīng)，術(shù)中失血過多以及輸血反應(yīng)等?？芍卵獕杭眲∠陆怠？梢妵中g(shù)期血壓管理已經(jīng)成為臨床普遍存在的問題。 廣東省藥學(xué)會 2019 年 4 月 2 日發(fā)布的圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識較完整地闡述了這個問題，下面就其要點(diǎn)做一總結(jié)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。 圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥共管模式 圍手術(shù)期血壓管理是指在外科手術(shù)患者住院期間（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，一般 3 ~ 4 天）進(jìn)行的血壓管理。外科及麻醉科醫(yī)師往往容易忽略自身專業(yè)以外的問題，如圍手術(shù)期高血壓，大多外科住院醫(yī)師對降壓藥物的使用經(jīng)驗(yàn)不足，當(dāng)前院內(nèi)患者血壓異常的診治主要由心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)。 但由于醫(yī)療資源的限制，心血管內(nèi)科醫(yī)師不可能全程參與每個圍手術(shù)期患者血壓異常的管理。國內(nèi)外均有研究表明，醫(yī)師和藥合作是一種較好的血壓管理模式。目前國外的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)已將藥師納入高血壓綜合治團(tuán)隊(duì)。 患者術(shù)前血壓評估要點(diǎn) 1. 是否有高血壓病 需要鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的，按照高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)測量血壓。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。長期高血壓的患者常伴有壓力感受器敏感性降低，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 2. 高血壓的程度 判斷是否需要進(jìn)一步控制血壓：1、2 級高血壓（BP＜180/110mmHg），手術(shù)險性與一般病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。而 3 級高血壓（BP≥180/110mmHg）未控制時，圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加，需選擇合適的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平。 3. 靶器官受累情況 高血壓伴重要臟器功能損害者，麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。術(shù)前評估應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病以及肝腎功能、脂類代謝紊亂等合并癥。如存在上述靶器官受累或生理紊亂的情況，術(shù)前控制血壓水平的同時應(yīng)對并存疾病進(jìn)行治療。 4. 了解患者術(shù)前用藥情況 了解患者術(shù)前用藥情況：中樞降壓藥物、β 受體阻滯劑等不宜驟然停藥。 5. 手術(shù)部位和種類及評估時間
6. 其他 除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。 高血壓患者術(shù)前降壓藥物的應(yīng)用建議 歐美及我國高血壓管理指南均推薦：在接受大手術(shù)的患者中，長期使用 β 受體阻滯劑的高血壓患者在圍手術(shù)期間應(yīng)繼續(xù)使用； 長期使用鈣離子通道阻滯劑的高血壓患者在圍手術(shù)期間應(yīng)繼續(xù)使用；鈣離子通道阻滯劑治療劑量對血流動力學(xué)無明顯影響，且能增加靜脈麻醉藥、吸入肌松和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停對于能耐受鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停對于能耐受鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，對于不能耐受 β 受體阻滯劑的患者可考慮啟動該類藥物治療； 而 RASS 抑制劑 （ACEI 和 ARB ）會增加圍術(shù)期低血壓和血管性休克的風(fēng)險， ACEI 術(shù)前停用或減量，ARB 則建議手術(shù)當(dāng)天停用或建議術(shù)前停用 ，待體液容量恢復(fù)后再服用； 利尿劑則由于其降低血管平滑肌對縮血物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿劑可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，因此主張術(shù)前停藥，但具體的停藥時間應(yīng)根據(jù)患者個人疾病情況來確定。 圍手術(shù)期高血壓有別于臨床高血壓病，在降藥物的選擇上也所不同。臨床高血壓病以控制血壓平穩(wěn)為目的，主張選用中、長效降藥；而圍手術(shù)期高以則以短時間內(nèi)調(diào)整好血壓為宗旨，主要選用起效迅速、作時間短的藥物。 腎上腺素 α1 受體阻滯劑(烏拉地爾 )和 β 受體阻滯劑(艾司洛爾 )和二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑 (尼卡地平)等是圍手術(shù)期常用的降壓藥物。另外，許多吸入性麻醉和部分靜脈用的麻醉藥也有降壓作用。 圍手術(shù)期低血壓的管理 小結(jié) 圍手術(shù)期患者血壓的管理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、疾病程度、手術(shù)類型及手術(shù)時間等制定個體化的血壓控制目標(biāo)及治療方案。對于無高血壓病史的患者，圍手術(shù)期出現(xiàn)的輕、中度血壓升高，可嚴(yán)密觀察，不急于處理，穩(wěn)定病人情緒消除緊張狀態(tài)后血壓可恢復(fù)正常。 對仍高或有高血壓病史的患者要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)治療措施，使血壓基本恢復(fù)到正常范圍。尤其對于高血壓病 3 級（ SBP>180 mmHg，DBP 110mmHg）的患者，臨床藥師的加入，可以很好地協(xié)助醫(yī)師對患者血壓進(jìn)行調(diào)整，通過術(shù)前評估和藥物重整，與外科醫(yī)師一同制定血壓控方案， 維持術(shù)前患者血壓平穩(wěn)，保證手術(shù)的安全及良好的預(yù)后。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)，盡量避免血壓大幅波動和低血壓的發(fā)生 。如若術(shù)后患者血壓控制不佳， 臨床藥師可進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 協(xié)助醫(yī)師及時調(diào)整藥物。 對于沒有合并心功能不全 、急性腎功能不全和腦血管事件的低?；颊?，推薦予以短效 β 受體阻滯劑降低血壓。針對特殊類型圍手術(shù)期高患者也應(yīng)制定相應(yīng)的降壓目標(biāo)和治療方案，如妊娠期高血壓圍手術(shù)期首選口服用藥，妊娠期高血壓常用口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平及甲基多巴等， 禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。 對有高血壓病史的患者而言，圍術(shù)期低血壓的危險性遠(yuǎn)大于高血壓，可利用擬交感神經(jīng)藥如去甲腎上腺素、多巴胺進(jìn)行升壓去甲腎上腺素、多巴胺進(jìn)行升壓。此外還需格關(guān)注圍手術(shù)期麻醉藥和鎮(zhèn)痛對血壓的影響。 |
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