傷寒論里的認(rèn)識(shí)寒熱往來(lái)并不是單單的半表半里。

提起寒熱往來(lái)，很多人只會(huì)想起小柴胡湯。

其實(shí)傷寒論里對(duì)寒熱往來(lái)認(rèn)識(shí)更精細(xì)，對(duì)寒與熱的多少，寒熱往來(lái)的原因，歸類(lèi)出幾種不同的寒熱往來(lái)，其所用的經(jīng)方各有不同。 

本文根據(jù)《丹溪手鏡》 中寒熱往來(lái)篇進(jìn)行解讀。半表半里也，寒熱宜小柴胡，有里證宜大柴胡 。邪氣在表里之間，出不來(lái)，進(jìn)不去，如果用十分來(lái)表示寒熱的多少，就是有五分畏熱就有五分畏寒，這時(shí)候是小柴胡湯。

小柴胡湯的病癥是少陽(yáng)病，少陽(yáng)證，由于太陽(yáng)是惡寒，陽(yáng)明是惡熱。少陽(yáng)是介于二者之間，一會(huì)兒惡寒（正勝則有太陽(yáng)之惡寒，從太陽(yáng)出表），一會(huì)兒惡熱（邪勝則有陽(yáng)明之惡熱，從陽(yáng)明入里）。

病在筋膜之間，整個(gè)人的精神狀態(tài)是偏不亢奮，但又沒(méi)有病邪入里時(shí)的低落。若少陽(yáng)病未解，漸入陽(yáng)明，則變成了大柴胡湯證。但這里的寒熱往來(lái)，從寒熱多少來(lái)分，可能熱偏稍多些，因?yàn)橛行叭肓岁?yáng)明，陽(yáng)明是惡熱的，所以用了大柴胡湯，大柴胡湯便是小柴胡的基礎(chǔ)上加了小承氣湯。

表也，寒熱，熱多寒少，無(wú)里證，宜桂枝麻黃各半湯 。這里的寒熱，發(fā)于表，由于太陽(yáng)病日久不解，病久正氣不足，邪氣微弱，邪正相爭(zhēng)于表，雖說(shuō)寒熱發(fā)作如“瘧狀”但并不是入了少陽(yáng)的寒熱往來(lái)，而是發(fā)熱惡寒同時(shí)發(fā)作，而且陣陣發(fā)作如瘧，這里寒熱，熱偏明顯，但仍有幾分惡寒，這是有太陽(yáng)病日久清邪不徹，邪氣閉郁于表導(dǎo)致。桂枝麻黃各半湯是麻黃湯和桂枝湯兩方合用，但減少了藥量，辛溫發(fā)汗，發(fā)汗輕劑。常把外感后期身體皮膚癢當(dāng)做辨證要點(diǎn)。

亡陽(yáng)也，脈微弱，熱多寒少，不可汗，宜桂枝二越婢一湯 。該條文中的“亡陽(yáng)”，后代醫(yī)家多有爭(zhēng)議，有認(rèn)為是誤筆，歷代不少注解傷寒論的醫(yī)家認(rèn)為“此無(wú)陽(yáng)也是指亡陽(yáng)而言?！闭J(rèn)為無(wú)陽(yáng)便是陽(yáng)亡，陽(yáng)氣衰竭。

但筆者更認(rèn)可柯韻伯謂“此條必有錯(cuò)簡(jiǎn)。愚按無(wú)陽(yáng)二字，乃謂無(wú)陽(yáng)邪也”的說(shuō)法。成無(wú)己也曾說(shuō)：“表證罷為無(wú)陽(yáng)。本條文中的亡陽(yáng)是相對(duì)于表邪在表的多少而言，現(xiàn)表邪在表慢慢衰弱，內(nèi)陷于里。“脈微弱”是相對(duì)于外感風(fēng)寒實(shí)證而言，外感實(shí)證脈浮緊有力，現(xiàn)表邪罷入里，故脈微弱，只是浮脈力弱。而此處的惡寒發(fā)熱是輕表邪和里邪郁熱導(dǎo)致的，故熱多寒少，既要解表又要清里，布陣像是大青龍湯，但桂枝二越婢一湯力量較弱些，既能散表寒，復(fù)可清內(nèi)熱。

對(duì)于這句話(huà)，《傷寒百證歌·傷寒歌》一篇中的解釋是：尺脈遲者，血少也，宜建中湯，仲景建中證云，傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，與建中湯，遲弦雖不同，皆少血之脈也，這里所說(shuō)的熱多寒少是氣血虧虛導(dǎo)致的，文中的熱考慮是一種虛熱，是患體本身的一種個(gè)人感覺(jué)，更傾向是心煩燥熱為主，考慮是氣血虧虛，心神失養(yǎng)導(dǎo)致的一種心神不安，故用建中湯，此處的建中湯，有小建中湯，大建中湯，黃芪建中湯等，皆是溫中補(bǔ)虛，有甘溫除熱除煩之意。

已汗已下，寒熱往來(lái)者，桂枝干姜湯 。此處的桂枝干姜湯，當(dāng)是傷寒中的柴胡桂枝干姜湯。此處的寒熱往來(lái)與以上不同，此處的病因是過(guò)汗后，過(guò)下后，導(dǎo)致的邪未清，邪入少陽(yáng)與陷里，此處的寒熱往來(lái)，與大柴胡的寒熱往來(lái)不同，此處由于邪陷入太陰，故認(rèn)為寒多些。故柴胡桂枝干姜湯除了解少陽(yáng)，還當(dāng)溫中健脾生津。