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研究進展 | 程忻教授 :腦微出血研究進展

 范爹 2019-09-10
概述

腦微出血(CMBs)通常由磁共振 T2 加權(quán)梯度回波序列(Gradient-echo T2-weighted MRI)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列檢出,表現(xiàn)為直徑 2~5 mm(有時可達 10 mm)的圓形或卵圓形低/無信號區(qū)域,伴有暈染效應(yīng)。通常 CT、T1WI、FLAIR 無表現(xiàn),病灶至少有一半被腦實質(zhì)包圍。

鑒別

1. 海綿狀血管瘤(CMs)

CMs 是一種血管造影無法發(fā)現(xiàn)的隱匿型血管畸形,可出現(xiàn)在大腦、腦干、脊髓,硬膜外。多散發(fā),少數(shù)有遺傳性。主要從臨床表現(xiàn)、家族史、病灶多發(fā)鑒別。

T2 加權(quán) MRI 顯示中心為網(wǎng)狀、混合信號強度(血栓、鈣化和腔竇中的血流),周圍環(huán)以低信號帶(含鐵血黃素),分為 4 種類型:

2. 煙霧病

15%~44% 的煙霧病患者合并無癥狀性 CMBs,多見于腦室旁白質(zhì)、顳葉皮層、基底節(jié)區(qū)。提示側(cè)支血管的脆弱、擴張,可能是未來出血的標志。

3. CADASIL

約 31%~73% 的患者合并 CMBs,有研究提示 40 歲以上 CADASIL 患者丘腦多見 CMBs。CMBs 是 CADASIL 患者癥狀性卒中的標志,且與腔隙灶、白質(zhì)病變相關(guān)。

4. 可逆性后部腦病綜合征(PRES)

64.5% 的 PRES 患者可在 SWI 上發(fā)現(xiàn) CMBs,17.1% 的患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)出血;主要發(fā)生在頂枕交界區(qū)。

5. 危重癥相關(guān)微出血

以胼胝體及近皮質(zhì)區(qū)受累為主,深部白質(zhì)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及灰質(zhì)較少累及。

6. 轉(zhuǎn)移性黑色素瘤

磁敏感序列上表現(xiàn)為低信號,較其他序列更清楚顯示病灶。鑒別要點:伴 T1 高信號,病灶周圍水腫(僅1/4)。

7. 外傷性彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷相關(guān)腦部病灶主要是出血性,磁敏感序列是有效地評估損傷嚴重程度的工具。可根據(jù)病史進行鑒別診斷。

8. 心臟疾病

心臟手術(shù)術(shù)后,約 76% 的患者會出現(xiàn)新發(fā) CMBs 。主要出現(xiàn)在額葉、頂葉、小腦、枕葉、顳葉,與既往存在 CMBs 、體外循環(huán)時間、低紅細胞壓積相關(guān)。

房顫/風(fēng)濕性心臟病相關(guān)卒中患者 56% 合并 CMBs 。

超過半數(shù)的感染性心內(nèi)膜炎患者合并 CMBs,可出現(xiàn)在任何部位,皮層多見。

病理、發(fā)病機制

CMBs 的病理存在異質(zhì)性,大多數(shù)學(xué)者認為 CMBs 為含鐵血黃素巨噬細胞。但有一些研究認為是假性動脈瘤、含紅細胞的血腫等。

CAA 患者 CMBs 的發(fā)病機制

筆者團隊早期的一項研究顯示,CAA 患者血管壁上 BACE1 表達明顯增加,伴有內(nèi)皮細胞緊密連接的表達下降,進一步研究提示 BACE1 可能通過酶切 Occludin 直接引起 BBB 破壞。

2019年6月,Susanne J. van Veluw 博士團隊發(fā)表了 Different microvascular alterations underlie microbleeds and microinfarcts 研究成果,探討了 CAA 嚴重程度與微出血和微小梗塞之間的關(guān)系。該研究用磁共振成像(MRI)掃描 12 個 CAA 病例的完整福爾馬林固定半球,然后在預(yù)定區(qū)域進行組織病理學(xué)檢查,并在具有多個病變的靶區(qū)域進行連續(xù)切片。結(jié)果發(fā)現(xiàn),全腦或區(qū)域水平 CAA 嚴重程度與 CMBs 或微小梗塞的數(shù)量無關(guān),CMBs 周圍血管壁上 Aβ 表達明顯減少,但其上下游血管壁上有 Aβ 沉積。與之相反,微小梗死灶周圍及其上下游血管壁上均有明顯 Aβ 沉積,提示 CAA 的出血表現(xiàn)(CMBs)和缺血表現(xiàn)(微小梗死)可能通過不同的機制介導(dǎo)。

對治療決策的影響

1. 抗栓治療

2019年7月,David J Werring教授團隊在 Lancet Neurology 發(fā)表了一項個體資料的薈萃研究[Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a pooled analysis of individual patient data from cohort studies],該研究薈萃分析了 38 個隊列,20 322 例患者,中位隨訪 1.34  年,對患者數(shù)據(jù)的大規(guī)模匯總分析證實,在近期發(fā)生的缺血性卒中或 TIA 患者中,CMBs 與癥狀性顱內(nèi)出血、缺血性卒中的后續(xù)發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。隨著 CMBs 數(shù)量的增加,癥狀性顱內(nèi)出血的相對風(fēng)險(adjusted Hazard Ratio, aHR)比缺血性卒中的相對風(fēng)險上升得更快。但是,更重要的新發(fā)現(xiàn)是,無論 CMBs 數(shù)量和分布(即混合、深部或皮層下),或接受的抗血栓治療類型(口服抗凝劑或抗血小板治療),缺血性卒中的絕對風(fēng)險始終高于癥狀性顱內(nèi)出血(10 個以上微出血灶,每 1000 人年,發(fā)生 64 例缺血性卒中,27 例癥狀性顱內(nèi)出血)。提示,抗栓治療對于缺血性卒中/TIA 合并 CMBs 的患者,可能還是利大于弊。

2. 抗血小板治療

2019年7月,英國 Rustam Al-Shahi Salman 教授團隊在 Lancet Neurology 上公布了 RESTART 試驗亞組分析的研究結(jié)果,探討影像學(xué)特征是否能夠改變抗血小板治療的療效。試驗納入 537 例患者,其中 525 例為腦出血,254 例患者進行了腦 MRI 檢查(其中 122 例分配到重新啟動抗血小板治療組,132 例分配到避免抗血小板治療組)。

研究顯示,存在腦微出血(≥ 2 個)vs 不存在腦微出血(0 或 1 個)(adjusted HR 0.30 [95% CI 0.08~1.13] vs 0.77 [0.13~4.61];交互作用 = 0.41)、腦微出血數(shù)量 0~1個 vs 2~4 個 vs ≥ 5 個(HR 0.77 [0.13~4.62] vs 0.32 [0.03~3.66] vs 0.33 [0.07~1.60];交互作用 = 0.75)、腦微出血局限在腦葉 vs 其他部位(HR 0.52 [0.004~6.79] vs 0.37 [0.09~1.28];P 交互作用 = 0.85)的主要亞組分析中,抗血小板治療對復(fù)發(fā)性腦出血的風(fēng)險未見到臨床或統(tǒng)計學(xué)意義。在所有探索性亞組分析中,抗血小板治療的作用無異質(zhì)性(所有交互作用 > 0.05)。

3. 抗凝治

Rustam Al-Shahi Salman 教授正在進行 SoSTART 研究,該研究將腦出血合并房顫,且 CHA2DS2 · VASc 評分 ≥ 2 分的患者分為兩組,一組進行抗凝治療,另一組不進行抗凝治療。目前,該試驗正在進行中,期待研究成果的發(fā)布。

專 家 簡 介

程忻,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,美國麻省總醫(yī)院訪問學(xué)者?,F(xiàn)任中國卒中學(xué)會腦小血管病分會副主委、腦血流與代謝分會常委,國家衛(wèi)計委腦防委腦小血管病委員會常委、青年委員會常委,中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會青年委員會副主委,上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科??品謺嗄晡瘑T、腦血管病學(xué)組委員,上海市醫(yī)學(xué)會科普??品謺嗄晡瘑T會副主委。
程忻

文章已經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程忻教授修改、審核。

組稿、排版 | 丁慧鑫

審校 | 董曉慧

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